PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371-23439 )
E-mail: puskesmasutan@gmail.com

SURAT PERNYAATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 185 / 007 / VI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIYADI, SKM
NIP : 19681231 198903 1 029
Pangkat, Golongan / Ruang : Penata Tk III/d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Utan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI WAHYUNINGSIH, A.Md. Keb
NIP : 19890318 201704 2 003
Pangkat, Golongan / Ruang : CPNS/II/c

Yang diangkat berdasarkan keputusan Bupati Sumbawa Nomor 636 Tahun2017 tanggal 12 Mi 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Bidan di UPT Puskesmas Kecamatan Utan/ Desa Labuhan Bajo
sejak tanggal 12 Mei 2017.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumbawa Besar, 22 Juni 2017

Yang membuat pernyataan

SUPRIYADI, SKM
NIP. 19681231 198903 1 029
 Formulir : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sri Wahyuningsih NIP.19890318 201704 2 003
2. Tempat/Tgl. Lahir : Utan, 18 Maret 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat, Golongan : CPNS, IIc
Status Kepegawaian : CPNSD
7. Jabatan Struktural/ :-
Jenis Kepegawaian
8. Badan, Instansi, Dep/Lemb. : Pemerintah Kabupaten Sumbawa
9. Masa kerja Golongan : 8 Tahun 0 Bln
10. Digaji menurut : PP Nomor 30 tahun 2015dengan Gaji Pokok
Rp. 2.332.500 x 80% = Rp. 1.866.000 Mulai 1 Juni 2017
11. Alamat/tempat tinggal : RT 001, RW 001, Dusun Bajo 1, Desa Labuhan Bajo
Kecamatan Utan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Rp. - sebulan
c. Kawin Sah dengan Indra Saputra, S.E.

Nama Isteri/ Suami Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
1 2 3 4 5 6 7
1 Adwan Padra 17-09-1989 01-04-2014 Wiraswasta - -

d. Mempunyai anak seperti daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntutdi muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumbawa Besar, 22 Juni 2017

MENGETAHUI : Yang menerangkan,
Kepala UTP. Puskesmas Kec. Utan

SUPRIYADI, SKM Sri Wahyuningsih, Amd.Keb

NIP.19681231 198903 1 029 NIP.19890318 201704 2 003