DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371-23439 )
E-mail: puskesmasutan@gmail.com
Yang diangkat berdasarkan keputusan Bupati Sumbawa Nomor 636 Tahun2017 tanggal 12 Mi 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Bidan di UPT Puskesmas Kecamatan Utan/ Desa Orong Bawa
sejak tanggal 12 Mei 2017.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
SUPRIYADI, SKM
NIP. 19681231 198903 1 029
Formulir : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntutdi muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.