RESUME KASUS APENDISITIS AKUT

A. IDENTITAS

Nama : Ny. M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 Tahun

Alamat : Kp.Buaran Cibentek Rt 020/005 Tegal Kunir Kidul, Mauk

No.Rm :

Tanggal masuk : 19 Desember 2018

Diagnosa : Apendisitis akut

Jenis operasi : Apendiktomy

Sekala nyeri menurut VAS :7

1. Pre Operatif
Pada tanggal 19/11/2018, pukul 09.00 WIB Ny.M masuk dari IGD ke ruang OK Cito
kemudian diantar ke ruangan operasi pada pukul 17.30 WIB diantar POS( pembantu
orang sakit), keluarga dan perawat jaga Igd dengan menggunakan brangkar.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
2) Tanda-tanda Vital:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
- Suhu : 38,1 0C
3) Alasan masuk RS:
Nyeri perut sebelah kanan bawah

4) Riwayat kesehatan saat ini:

Ny.M mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sudah 2 hari SMRS,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri awalnya di ulu hati kemudian keperut
kanan bawah, skala nyeri 7, Nyeri seperti ini dirasakan sudah kedua kalinya,
 jika klien nyeri hanya bisa berdoa sambil istirahat, demam 38,1 0C, disertai
mual dan muntah
5) Pengkajian Terfokus :
a) Pola Makan dan Minum: Ny.M mengatakan sebelum operasi makan
3x/hari, porsi sedikit tapi sering dengan 1/2 porsi, minum 1 gelas
belimbing setiap 4 jam sekali. Ny.M mengatakan puasa saat ingin
dioperasi. Pasien mengatakan mual sudah 2 hari SMRS sehingga nafsu
makan menjadi menurun
b) Pola Eliminasi: Tidak ada masalah pada pola eliminasi, pasien BAB 1 x
per 3 hari konsistensi lunak, BAK tidak ada masalah dengan warna urine
kuning jernih, bau amoniak, tidak ada darah dalam urine, tidak ada nyeri
saat berkemih. Ny.M terpasang kateter urin 200cc.
c) Pola persepsi dan konsep diri : Klien mengatakan cemas karena
ketidaktahuan tentang perawatan setelah operasi usus buntu.
d) Istirahat dan Tidur: Ny.M mengatakan tidurnya tidak nyenyak
dikarenakan nyeri yang dirasakan
e) Pola aktivitas dan latihan: Adanya keterbatasan aktivitas karena
kondisi klien yang lemah tetapi masih bisa miring kanan kiri dan
berpindah tempat sendiri misalkan bergerser brangkar satu dengan yang
lainnya
f) Personal Hygiene: Klien mengatakan ganti pakaian 2x/hari pagi dan sore
hari, klien mengatakan aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga.
g) Dukungan Keluarga: Klien mengatakan keluarga sangat mendukung
klien untuk melakukan operasi, klien mengatakan keluarga sangat
mengharapkan kesembuhan klien
h) Prilaku Spiritual: Klien mengatakan agamanya islam, klien mengatakan
setiap hari saat solat klien berdoa untuk kesembuhannya, klien
mengatakan selama di RS klien solat ditempat tidur.
i) Vaskulerisasi: Tanda-tanda vital Td: 120/80 mmHg, Nadi: 102x/menit,
Rr: 20x/m, Suhu: 36,1 C. Pendarahan yang keluar 400 cc
j) Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium 19-12-2018
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 14,25 3,60-11,00 x10
 Hematokrit 35 35-47 %
Trombosit 298 140-440 x10
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0 2-4 %
Segmen 79 50-70 %
Limfosit 14 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 102 Mg/dl

C. Asuhan Keperawatan

Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Agen cedera biologis Nyeri akut

( mis: infeksi,
- Klien mengatakan mengeluh nyeri iskemia, neoplasma)
sudah 2 hari SMRS nyeri yang
berawal dari ulu hati dan menjalar ke
bagian perut kanan bawah
- Klien mengatakan jika
bergerak/tedapat tekanan nyerinya
semakin bertambah
- Klien mengatakan nyeri seperti
terstusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri menghilang
dengan istirahat sambil berdoa
- Klien mengatakan karena nyeri
Ny.M terdapat perubahan selera
makan
DO:
- Nadi : 102 x/menit
- Skala nyeri 7
- Ny.M tampak meringis kesakitan
 jika perut ditekan dan jika ada
pergerakan tubuh
- Ny.M tampak melindungi area nyeri

DS: Tindakan Ansietas

pembedahan
- Klien mengatakan baru pertama kali ↓
masuk RS dan masuk kamar operasi Kurangnya informasi
↓
- Klien mengatakan bingung, takut
Ansietas
dan tidak tahu bagaimana caranya
merawat luka setelah operasi
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
karena ingin dioperasi
DO:
- Ny.M tampak gelisah

- Kontak mata yang buruk

- Mengekspresikan kekhawatiran
karena perubahan dalam peristiwa
hidup
- Tampak waspada

Diagnosa keperawatan:

1) Nyeri akut

2) Ansietas

Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan (Pain management)

keperawatan selama 1X3 jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil:
Paint level
Paint Control
- Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
 Comfort level
- Mampu mengontrol nyeri
(penyebab, mampu
menggunakan tekhnik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri)
factor presipitasi
- Ukur dan observasi ttv
- Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyaman

- Melaporkan bahwa nyeri - Evaluasi pengalaman

berkurang dengan menggunakan nyeri masa lampau
manajemen nyeri
- Kurangi factor
- Mampu mengenali nyeri (skala, presipitasi nyeri
intensitas, frekuensi, tanda
- Pilih dan lakukan
nyeri)
penanganan
- Menyatakan rasa nyaman nyeri(farmakologi dan
setelah nyeri berkurang non farmakologi)
- Ajarkan teknik non
farmakologi
- Beri analgesic untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

2 Ansietas Setelah dilakuakan tindakan (Penurunan kecemasan)

keperawatan selama 1X30 menit
diharapakan tidak ansietas dengan - Gunakan pendekatan
kriteria hasil: yang menenangkan

Anxiety self-control - Nyatakan dengan jelas

harapan pasien
Anxiety level
- Jelaskan semua
Coping prosedur dan apa yang
dirasakan selama
- Klien mampu mengidentifikasi prosedur
dan mengungkapkan gejala
cemas - Temani pasien untuk
memberikan
- Mengidentifikasi, keamanan untuk
mengungkapkan dan mengurangi takut
menunjukan tekhnik untuk
mengontrol cemas - Lakukan back/neck
rub
- TTV dalam batas normal
- Dengarkan dengan
- Postur tubuh, ekspresi wajah, penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat
 aktivitas menunjukkan - Identifikasi tingkat
berkurangnya kecemasan kecemasan
- - Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
perspesi
- Instruksikan pasien
menggunakan tekhnik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu 1 1. Mengobservasi TTV S:

H/
19-12-2018 - Nadi : 102 x/menit - Klien
2. Meningkatkan mengatakan
kenyamanan untuk nyeri sudah
mengurangi nyeri berkurang
H/ - Klien
Ny.M mengatakan mengatakan
factor memperberat setelah
nyeri karena dilakukan
tekanan/gerakan tekhnik nafas
3. Mengajarkan Teknik dalam
releksasi dan nafas menjadi
dalam sedikit rileks
H/
- Klien
Dapat mengalihkan mengatakan
rasa nyeri ke tempat akan
lain dan klien sedikit menggunaka
lebih rileks n tekhnik
relaksai saat
berlangsungn
ya operasi
 O:
- N: 102
x/mnt
- Tampak
sedikit rileks
- skala nyeri
berkurang
menjadi 4
A: Nyeri akut
pada Ny.M
teratasi
sebagaian
P: Lanjutkan
intervensi
- kolaborasi
dengan
anastesi
dilakukan
bius spinal
sebelum
operasi

2 Rabu 2 - Menidentifikasi tingkat S:

kecemasan
19-12-2018 -Klien
H/ mengatakan
merasa
Klien mengatakan merasa cemas
cemas karena baru karena baru
pertama kali masuk rs pertama kali
dan kamar operasi, takut masuk rs dan
dan bingung bagaimana kamar
perawatan setelah operasi operasi, takut
nanti dan bingung
bagaimana
- Memberikan penkes
perawatan
terkait pola makan setelah
setelah
post op
operasi nanti
H/
Sudah ditatalaksana,
0:
Ny.M akan mengikuti
sesuai anjuran -Raut wajah
rileks
- Mengajarkan tekhnik
relaksasi A: Ansietas
 H/ Sudah tertatalaksana teratasi
P: Hentikan
intervensi

2. Intra operatif
a. Anastesi dimulai : 18.10 WIB

b. Pembedahan dimulai : 18.30 WIB

c. Jenis anastesi :
d. TTV :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Rr : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 0C
e. Pelaksanaan pembedahan
- Dokter :
- Perawat:
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Tindakan pembedahan Resiko infeksi

↓
- Terputusnya
kontinuitas jaringan
DO:
↓
- Setelah melihat rekam medis akan Adanya luka insisi
dilakukannya prosedur invasive area perut ↓
kanan bawah Post d’entry kuman

- Terdapat luka insisi di perut bagian kanan

bawah
DS: Trauma Resiko cedera
langsung/tidak
- langsung
↓
DO:
Apendisitis
- Klien masih terpengaruh obat anestesi ↓
setelah operasi Tindakan pembedahan
↓
- Pasien tampak gelisah Intra operasi
↓
- Pasien tampak sulit menggerakan anggota Resiko cedera
tubuhnya

Diagnosa keperawatan:
1) Resiko infeksi
2) Resiko cedera
Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Resiko Setelah dilakukan tindakan (Kontrol infeksi)

infeksi keperawatan selama 2 jam
diharapkan tidak terjadi resiko - Bersihkan lingkungan
infeksi dengan kriteria hasil: setelah dipakai pasien

Immune status - Gunakan sabun antimikroba

Knowledge: infection control
Risk control
- Klien bebas dari tanda gejala
infeksi
- Menunjukan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
normal
untuk cuci tangan
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan baju, sarung
tangan, sebagai alat
pelindung
- Pertahankan lingkungan
aseptic selama proses
pembedahan
- Monitor tanda gejala infeksi
- Dorong istirahat
- Ajarkan cara menghindarai
infeksi beserta gejala infeksi
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
 resep

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan (Manajemen lingkungan)

cedera keperawatan selama 30 menit
diharapkan resiko cedera teratasi
dengan kriteria hasil:
Risk control:
- Klien terbebas dari cedera
- Klien mampu menjelaskan
cara/metode mencegah cedera
- Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
- Gunakan alat steril
- Identifikasi kebutuhan
keamanan sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu
- Pasang restrain TT
- Sediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
- Batasi pengunjung
- Anjurkan keluarga untuk
menemani
- Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal D Implementasi Evaluasi Paraf

x

1 Rabu 1 1. Menerapkan Teknik S:

aseptic pada proses
19-12-2018 pembedahan meliputi : - Klien mengatakan akan
a. Cuci tangan steril dilakukannya pembedahan
sebelum pembedahan
O:
b. Gunakan sarung
tangan steril sebelum -Petugas operasi sudah melakukan
pembedahan cuci tangan sesuai prosedur
c. Gunakan gowen steril
sebelum pembedahan - Terpasang RL
d. Gunakan instrument
steril sebelum - Leukosit 14,25
pembedahan A: Resiko infeksi tidak terjadi
2. Membatasi petugas
dikamar operasi P:
Lanjutkan intervensi
 - Batasi pengunjung
- Penkes tanda gejala infeksi

2 Rabu 2 - Memasang restrain TT S:

19-12-2018 - Sediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
- Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
H/
Sudah ditatalaksana bahwa
anggota tubuh bagian
bawah tidak bisa digerakan
karena masih terpengaruh
obat anestesi/bius, klien
mengerti dan paham
- Klien mengerti dan paham
setelah dilakukan penkes
0:
- Klien tampak memperhatikan
setelah dilakukaknnya penkes
A: Resiko cedera teratsi
P:
Lanjutkan intervensi oleh keluarga
dan perawat ruangan
- Batasi pengunjung
- Anjurkan keluarga untuk
menemani
-

3. Post operasi
a. Pasien pindah ke : Ruang perawatan

b. Keluhan pada saat di Recovery Room:

Ny.M mengatakan setelah di operasi masih sedkit sakit dengan skala

nyeri 3, Ny.M mengatakan takut ketika bergerak, ngilu dan bingung
akan makanan pantangan serta cara merawat luka setelah operasi. Luka
operasi tampak dibalut dengan kassa steril.
Analisa Data

Data Etologi Masalah

DS: Tindakan pembedahan Defisiensi pengetahuan

↓
- Ny.A mengatakan setelah di Apendiktomy
operasi masih sedkit sakit dengan ↓
skala nyeri 3, Ny.M mengatakan Kurangnya informasi
takut ketika bergerak, ngilu dan ↓
bingung akan makanan pantangan Defisiensi
serta cara merawat luka setelah pengetahuan
operasi.
DO:
- Luka operasi tampak dibalut
dengan kassa steril.
- Terpasang Rl
- TD: 120/80 mmhg
- N: 80 x/menit

DS: Obat anestesi Hambatan mobilitas fisik

↓
- Klien mengatakan setelah Parese (kelumpuhan
dioperasi anggota tubuh bagian sementara)
bawahnya tidak bisa digerakan ↓
Kesulitan
- Klien mengatakan jika masih
bergerak/membolak-
terpengaruh obat bius dirinya
balikan posisi
tidak bisa melakukan aktivitas
↓
sementara dan kebutuhannya
Hambatan mobilitas
dibantu keluarga
fisik

DO:
- Klien tampak sulit menggerakan
anggota tubuh bagian bawah
dikarenakan masih terpengaruh
obat anestesi
- Keterbatasan rentang gerak
- Kesulitan membolak-balikan
posisi
- Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan motorik
kasar dan motorik halus

Diagnosa keperawatan:
1) Defisiensi pengetahuan
2) Hambatan mobilitas fisik
Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Teasching: disease process

pengetahuan keperawatan selama 1X15 menit
 diharapkan tingkat pengetahuan
Ny.A meningkat dengan kriteria
hasil:
Knowledge: disease process
Knowledge: health behavior
- Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang kondisi,
prognosis, dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan dengan benar
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kese
lainnya
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan (Exercise
mobilitas fisik keperawatan selama 3 jam ambulation)
diharapkan tidak terjadi hambatan
mobilitas fisik dengan kriteria hasil: - Monitor TTV
Joint movement: active
Mobility level
Self care: ADLs
Transfer performance
-Meningkat dalam aktivitas fisik
-Mengerti tujuan dari peningkatan
fisik
- Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
- Gambarkan tanda gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
- Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
- Sediakan informasi pasien
tentang kondisi dengan cara
yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi/proses
pengontrolan infeksi
- Instruksikan pasien
mengenai tanda gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan dengan
cara yang tepat
therapy:
- Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan pasien dan
keluarga/tenaga kesehatan
tentang tekhnik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
- Latih dan damping pasien
dengan pemenuhan ADL
 secara mandiri sesuai
kebutuhan

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu 1 - Memberikan penilaian S:

tentang tingkat pengetahuan
19-12-2018 pasien tentang proses - Ny.M mengatakan
penyakit yang spesifik sudah mengerti
makanan setelah
H/ post op tinggi
protein seperti telur
Sudah ditatalaksana, setelah tahu temped an
dilakukan penkes Ny.M akan mengikuti
mengatakan sudah mengerti sesuai anjuran
makanan setelah post op
tinggi protein seperti telur - Ny.M mengatakan
tahu tempe dan akan sudah paham dan
mengikuti sesuai anjuran mengerti setelah
dilakukan penkes
- Mengnstruksikan pasien oleh perawat
mengenai tanda gejala
untuk melaporkan pada O:
pemberi perawatan
kesehatan dengan cara yang - Ny.M tampak
tepat nantusias dalam
memperhatikan
H/ penkes perawat
dan bekerja sama
- Ny.M mengatakan sudah dengan baik
paham dan mengerti selama
setelah dilakukan penkes dilakukannya
oleh perawat penkes
A:
Defisiensi pengetahuan
Ny.M teratasi
P:
Hentikan intervensi

2 Rabu 2 - Memonitor TTV S:

19-12-2018 H/ - Klien mengatakan
sulit bergerak
 TD: 120/80 mmHg setelah operasi
- Klien mengatakan
  N : 88 x/menit mengerti setelah
dilakuakn penkes
 Rr : 20 x/menit setelah 3 jam
pertama akan
 Suhu : 36,3 0C
melakukan gerakan
- Mengkaji kemampuan sedikit-dikit agar
pasien dalam mobilisasi tidak kaku

H/ O:

- Ny.M masih terpengaruh - Ny.M masih

obat anestesi spinal terpengaruh obat
anestesi spinal
- Mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi - TTV:
dan berikan bantuan jika
 TD: 120/80 mmHg
diperlukan
 N : 88 x/menit
H/
 Rr : 20 x/menit
- Klien mengatakan
mengerti setelah  Suhu : 36,3 0C
dilakuakn penkes dan
setelah 3 jam pertama - Ny.M masih
akan melakukan gerakan terpengaruh obat
sedikit-dikit agar tidak anestesi spinal
kaku
A:
-
Hambatan mobilitas
fisik sebagian teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien dan
keluarga/tenaga
kesehatan tentang
tekhnik ambulasi
- Latih dan damping
pasien dengan
pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai
kebutuhan