YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

Nama Pasien : NO. RM :

Tanggal Lahir : Ruang Rawat :
Tanggal MRS : DPJP :

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN

TERINTREGRASI
Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & Sudah Mengerti

gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. .........................................................
Nutrisi Sudah Mengerti

a. Diet dan nutrisi Edukasi Ulang

b. Penyuluhan nutrisi
c. ........................................................
Manajemen Nyeri Sudah Mengerti

a. Farmakologi
b. Non farmakologi Edukasi Ulang
.............................................................

Farmasi

a. Nama obat dan kegunaan Sudah Mengerti

b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat Edukasi Ulang
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
Perawat/ Bidan

a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah Mengerti

- Manajemen Nyeri
- Etika Batuk
- Batuk efektif Edukasi Ulang
b. Penangan& cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. .......................................................

Admisi

a. General Consent
b. Hak dan Kewajiban Pasien Sudah Mengerti
c. Aturan dan tata tertib Rs
Edukasi Ulang

Rehabilitasi Medik Sudah Mengerti

a. FT (Fisioterapi) Edukasi Ulang

........................................................

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O) Praktek Langsung (PL)