PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI HEMOGLOBIN

Bulan : 01 Maret 2017

Tidak
NO. Uraian Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah sebelum bekerja petugas bersihkan
√
meja kerja dengan larutan klorin?
2. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai
√
APD lengkap?
3. Apakah petugas menanyakan identitas pasien
dan menjelaskan prosedur tindakan yang akan √
dilakukan kepada pasien?
4. Apakah petugas mengatur posisi pasien
√
senyaman mungkin?
5. Apakah petugas mekatkan alat di samping
√
pasien?
6. Apakah petugas mengisi tabung haemometer
√
dg lar. HCl 0,1 N sampai tanda 2?
7. Apakah petugas mesterilisasi jari pasien
√
dengan kapas alkohol?
8. Apakah petugas menusukkan lanset pada jari
√
tengah/ jari manis pasien?
9. Apakah petugas menghapus dengan tissue
√
kering pada tetesan darah pertama?
10. Apakah petugas menghisap darah pada
tetesan berikutnya pada jari pasien dengan
pipet Sahli sampai tepat pada tanda 20 µl, √
menutup bekas tusukan lanset dengan kapas
kering?
11. Apakah petugas menghapus kelebihan darah
yang melekat pada ujung luar pipet dengan
√
tissue secara hati-hati jangan sampai darah
dari dalam pipet berkurang?
12. Apakah petugas memasukkan darah √
 sebananyak 20 µl ini ke dalam tabung yang
berisi larutan HCl tadi tanpa menimbulkan
gelembung udara?
13. Petugas mengangkat pipet sedikit lalu isap
asam HCl yang jernih ke dalam pipet 2 atau 3
√
kali untuk membersihkan darah yang tinggal
di dalam pipet?
14. Petugas mencampur isi tabung dengan tangkai
pengaduk, warna campuran akan menjadi √
coklat tua?
15. Apakah petugas menambahkan aquadest
setetes demi setetes sambil diaduk dengan
batang pengaduk dari gelas sampai didapat
warna yang sama dengan warna standar. √
Membaca hasil miniskus dari larutan
kaca(Miniskus dalam hal ini adalah
permukaan terendah dari larutan?
16. Apakah petugas mencatat hasil. Pelaporan
√
dinyatakan dalam gr/dl?
17. Apakah petugas membereskan dan mencuci
√
alat?
18. Apakah petugas membersihkan kembali meja
√
kerja dengan lar. klorin. Mencuci tangan?
19. Apakah pemeriksaan Hemoglibin ≤ 10 menit √

19
Compliance Rate =19 × 100 = 100%
 DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI HEMOGLOBIN

A. Hasil Evaluasi:
200%
Total rata –rata Compliance rate = = 100 %
2

Dari hasil rata-rata compliance rate menunjukan kepatuhan petugas terhadap SOP
Pemeriksan Hemoglobin mencapai target 100%
Dari hasil tersebut pemeriksaan hemoglobin tepat waktu.

B. Tindak lanjut
Di sarankan kepada petugas untuk tetap mempertahankan kepatuhan petugas terhadap
SOP

MENGETAHUI
Tunas Harapan, Maret 2017
Tim Mutu KepalaPuskesmas Tunas Harapan

Dr. Fitriyani OKTOFI, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESEMAS TUNAS HARAPAN
Jln.DR.AK.Gani Kelurahan Tunas Harapan Kec.Curup Utara Kab Rejang Lebong
Telp (0732)22746 Email: Pusksmas.tunasharapan@yahoo.com Kode Pos:39125

DAFTAR TILIK HASIL EVALUASI HEMOGLOBIN

Bulan : 08 Maret 2017

Tidak
NO. Uraian Dilakukan Ket
Dilakukan
1. Apakah sebelum bekerja petugas bersihkan
√
meja kerja dengan larutan klorin?
2. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai
√
APD lengkap?
3. Apakah petugas menanyakan identitas pasien
dan menjelaskan prosedur tindakan yang akan √
dilakukan kepada pasien?
4. Apakah petugas mengatur posisi pasien
√
senyaman mungkin?
5. Apakah petugas mekatkan alat di samping
√
pasien?
6. Apakah petugas mengisi tabung haemometer
√
dg lar. HCl 0,1 N sampai tanda 2?
7. Apakah petugas mesterilisasi jari pasien
√
dengan kapas alkohol?
8. Apakah petugas menusukkan lanset pada jari
√
tengah/ jari manis pasien?
9. Apakah petugas menghapus dengan tissue
√
kering pada tetesan darah pertama?
10. Apakah petugas menghisap darah pada
tetesan berikutnya pada jari pasien dengan
pipet Sahli sampai tepat pada tanda 20 µl, √
menutup bekas tusukan lanset dengan kapas
kering?
11. Apakah petugas menghapus kelebihan darah
yang melekat pada ujung luar pipet dengan
√
tissue secara hati-hati jangan sampai darah
dari dalam pipet berkurang?
12. Apakah petugas memasukkan darah √
 sebananyak 20 µl ini ke dalam tabung yang
berisi larutan HCl tadi tanpa menimbulkan
gelembung udara?
13. Petugas mengangkat pipet sedikit lalu isap
asam HCl yang jernih ke dalam pipet 2 atau 3
√
kali untuk membersihkan darah yang tinggal
di dalam pipet?
14. Petugas mencampur isi tabung dengan tangkai
pengaduk, warna campuran akan menjadi √
coklat tua?
15. Apakah petugas menambahkan aquadest
setetes demi setetes sambil diaduk dengan
batang pengaduk dari gelas sampai didapat
warna yang sama dengan warna standar. √
Membaca hasil miniskus dari larutan
kaca(Miniskus dalam hal ini adalah
permukaan terendah dari larutan?
16. Apakah petugas mencatat hasil. Pelaporan
√
dinyatakan dalam gr/dl?
17. Apakah petugas membereskan dan mencuci
√
alat?
18. Apakah petugas membersihkan kembali meja
√
kerja dengan lar. klorin. Mencuci tangan?
19. Apakah pemeriksaan Hemoglibin ≤ 10 menit √

19
Compliance Rate =19 × 100 = 100 %