ASUHAN KEPERAWATAN PADA NENEK “P” DENGAN GANGGUAN

FUNGSI DIGESTIVE DI BALAI REHABILITASI LANSIA KABUPATEN

GOWA

FITRA ULFA, S.Kep

18. 04 020

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI
PROFESI NERS TAHUN AJARAN
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NENEK “P” DENGAN GANGGUAN
FUNGSI MUSKULOSKELETAL DI ASRAMA III BALAI REHABILITASI
LANSIA GAU MABAJI KABUPATEN GOWA

Nama Panti : balai rehabilitasi lansia Gau Mabaji Gowa

Alamat Panti : Jl.Poros Malino
Tanggal Masuk :
No register :
A. IDENTITAS
Nama Klien : Nenek ”P”
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL /Umur : 97 tahun
Agama : islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat Rumah : jln petarani makassar, Sulawesi Selatan
Suku : bugis
B. ALASAN MASUK PANTI
Pada saat pengkajian , Nenek p menceritakan bahwa klien masuk panti
karena tidak punya keluarga. Klien mengatakan tidak ada anak-anaknya.
dan diantarkan oleh keponakanya.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah Kesehatan yang Pernah Dialami
Adapun masalah kesehatan yang pernah dialami Nenek P adalah
demam tipoid
 2. Masalah Kesehatan yang Dialami / Dirasakan Saat Ini
Klien mengatakan sering merasa nyeri pada daerah pinggang, ulu hati,
lutut atau daerah sendi, ngilu, dan kram pada saat beraktivitas.
3. Masalah Kesehatan Keluarga
Pada saat klien ditanya terkait masalah kesehatan yang dialami oleh
keluarga klien menjawab tidak mengetahui karena semua keluarganya
sudah meninggal.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – Tanda Vital
a. Keadaan Umum
Keadaam umum klien baik, tampak rapi dan bersih
b. Kesadaran
Kesadaran klien berada pada tingkat Compos mentis.
c. Suhu
Hasil pemeriksaan suhu menunjukkan angka : 36,0 ºC.
d. Nadi
Perhitungan nadi dalam waktu satu menit menunjukkan : 68
x/menit
e. Pernapasan
Perhitungan napas dalam waktu satu menit menunjukkan hasil
26/x/menit.
f. Tekanan Darah
Pengukuran tekanan darah menunjukkan hasil 120/70 mmHg.
g. Tinggi Badan (TB)
Pengukuran tinggi badan : 155 cm
h. Berat Badan (BB)
Berat badan : 70 kg
2. Kebersihan Perorangan (head to toe)
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Nenek p oval dan simetris. Sejumlah 99%
rambut klien sudah memutih atau berubah dengan penyebaran
rambut merata dan kondisi kebersihan kulit kepala ,rambut bersih.
Tekstur rambut klien halus, tidak bercabang, rambut serta tidak
tampak adanya lesi pada kepala.
Palpasi : Pada saat dipalpasi tidak teraba massa dan nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : Pupil mata klien memiliki refleks pada cahaya dan
refleks pupil mata kanan dan kiri isokor.
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Pada saat di inspeksi didapati hasil bahwa hidung klien
bersih, tidak ditemukan kotoran hidung, dan secret serta polip
hidung.
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada
hidung.
d. Mulut
Inspeksi : Pada pemeriksaan mulut diketahui bahwa mukosa mulut
nenek p lembab dan berwarna pink, lidah berwarna merah muda
keputihan, dan tidak ditemukan lesi atau sariawan. Kondisi gigi
nenek sudah ompong sebagian.
e. Telinga
Inspeksi : Pada pemeriksaan telinga klien tidak ditemukan serumen
yang mengeras atau pun yang mengental.
 Palpasi : Pada saat di palpasi pada bagian belakang teling tidak
ditemukan benjolan dan klien tidak merasakan sakit dan tidak
merasakan telinga berdenging.
f. Leher
Inspeksi : Pada saat di inspeksi tidak didapati bentuk abnormal
pada leher dan tulang leher. Distensi vena jugularis juga tidak
ditemukan pada leher klien. Saat pemeriksaan bagian leher juga
tidak ditemukan lesi dan bengkak. Pada saat diperiksa terkait
pergerakan leher diketahui bahwa leher klien dapat bergerak
dengan baik.
Palpasi : Pada saat dipalpasi leher tidak ditemukan benjolan
kelenjar getah bening atau massa pada daerah leher.
g. Dada :
Tampak simetris antara kiri dan kanan
h. Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan bahwa keempat kuadran
abdomen bersih, dan tidak ditemukan adanya asites.
i. Muskuloskeletal
Pada Pemeriksaan musculoskeletal menunjukkan keadaan umum
tungkai atas dan bawah klien bersih. Hasil pemeriksaan kekuatan
otot pada klien menunjukkan bahwa kekuatan otot klien pada
bagian ekstremitas bawah tidak dapat menahan tahanan terlalu
lama. kekuatannya berkurang yaitu kaki kiri , kanan Skor tersebut
menunjukkan bahwa kekuatan otot yang dimiliki klien kurang baik.
j. Kebersihan lingkungan
Kamar Nenek P cukup terang, lantai tidak licin, kamar mandi
sedikit jauh dari kamar tidur. Tidak terdapat karpet anti slip di
ruangan dan tidak ada barang-barang yang berantakan dilantai.
E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH
1. Fungsi Biologis
a. Pola Makan
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diketahui bahwa
Nenek P makan 3 kali sehari dengan makanan yang disediakan
panti dan dimasak sendiri. Makanan yang disediakan oleh pihak
panti berupa sayur, nasi dan lauk pauk yang dibagikan setiap pukul
10.00 Wita untuk makan pagi, pukul 16.00 Wita untuk makan sore.
Dan 19.00 utk makan malam Hasil observasi langsung pada pola
makan klien teratur porsi makan di habiskan.
b. Pola minum
Nenek P mengatakan setiap hari minum air putih kurang lebih
3x/hari.
c. Pola Tidur
Berdasarkan hasil wawancara terkait pola tidur klien mengatakan
tidak memiliki masalah tidur. Klien terbiasa mulai tidur jam 21.00
malam dan terbangun pada jam: 03 : 00 dan kemudian lanjut untuk
sholat subuh Kadang klien terbangun tengah malam untuk BAK
namun mudah tertidur kembali. Klien mengatakan tidur siang jam
14:00 hanya saja jika sudah capek beraktivitas klien hanya
membaringkan tubuhnya sejenak.
d. Pola Eliminasi (BAB/BAK)
Hasil wawancara terkait pola eliminasi diketahui bahwa Nenek P
memiliki pola BAB kadang2 1 kali setiap 1 minggu dengan
konsistensi konsistensi feses yang padat dan lunak, klien juga
mengatakan warna fesesnya biasanya coklat tua atau terkadang
coklat kekuningan. Nenek P juga tidak memiliki masalah pada
pola BAK. Klien biasanya BAK 3 kali dalam sehari. Klien juga
 tidak mengalami inkontinensia karena klien tidak pernah
mengompol dan mampu menahan sampai tiba di kamar mandi.
e. ADL (Activity Daily Living)
Berdasarkan hasil pengkajian pola aktivitas sehari-hari klien tidak
memiliki banyak variasi. Kegiatan yang biasa diikuti Nenek P
adalah senam yang dijadwalkan oleh panti setiap hari jumat dan
membuat keterampilan setiap hari kamis. Selain itu klien juga
mengikuti TAK apabila ada mahasiswa keperawatan yang
menyelenggarakan.
f. Rekreasi
Berdasarkan hasil pengkajian pola rekreasi klien mengatakan
biasanya reakreasi 3 kali dalam setahun ke malino dan
bantimurung yang telah dijadwalkan oleh panti. Klien juga
mengatakan sejak tinggal dipanti klien tidak pernah pulang atau
dijemput untuk pulang ketika lebaran.
g. Tingkat Kemandirian
Klien mengatakan mampu melakukan aktivitasnya tanpa bantuan
orang lain.

2. Fungsi Psikososial
a. Skala Depresi (Yesavage)
Pada pemeriksaan status depresi menggunakan format penilaian
GDS (Geriatic Depression Scale) didapati bahwa skor klien adalah
13 yang berarti klien mengalami depresi. Hal tersebut dikarenakan
rentang nilai normal GDS adalah 0-4.
b. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey)
Pada pemeriksaan status intelektual menggunakan format penilaian
IWIM (Isaacs Walkey Impairment Measurment) didapati bahwa
 skor klien adalah 1 yang berarti fungsi intelektual klien utuh. Hal
tersebut dikarenakan rentang nilai intelektual utuh IWIM adalah
0-2 (fungsi intelektual utuh).
3. Fungsi Sosial
a. Dukungan keluarga
Berdasarkan hasil wawancara klien terkait kondisi sosial Nenek P
yaitu keluarga klien sudah meningggal.
b. Hubungan dengan keluarga
Berdasarkan hasil wawancara Nenek P mengatakan keluarganya
sudah meninggal.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan dengan teman-teman sewismanya
baik, begitupula dengan pengelolah wisma. Selama di panti klien
kadang-kadang mengobrol dan jarang bertengkar dengan lansia
lainnya.

4. Fungsi Spiritual/Cultural
a. Pelaksanaan ibadah
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi klien mengatakan
kadang-kadang melaksanakan ibadah
b. Keyakinan tentang kesehatan
Nenek P merasa dirinya sehat saat ini , walaupun ada keluhan
nyeri dan rasa tidak nyaman pada ekstremitasnya. Menurut Nenek
p rematik bukan penyakit tetapi hal biasa pada orang tua seperti
dirinya.
5. Fungsi Fisik
a. Fungsi Pendengaran
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi ditemukan data bahwa
fungsi pendengaran klien baik walaupun tanpa pemeriksaan
webber. Hal ini didukung dengan klien sangat kooperative saat
diberikan pertanyaan dengan mendengar, dan menjawab
pertanyaan yang diberikan.
b. Fungsi penglihatan
Berdasarkan hasil wawancara klien mengatakanfungsi
penglihatannya sudah berkurang dan kadang melihat tidak jelas
dari jarak jauh
c. Fungsi Digestif dan Nutrisi
Berdasarkan hasil wawancara klien mengatakan memiliki masalah
terkait fungsi pencernaan. Klien mengatakan kadang – kadang
mengalami nyeri ulu hati.
d. Fungsi Urinaria
Berdasarkan wawancara saat pengkajian klien mengatakan tidak
memilik masalah dengan fungsi perkemihan. Klien biasanya BAK
3 kali dalam sehari. Klien juga tidak mengalami inkontinensia
karena klien tidak pernah mengompol dan mampu menahan
sampai tiba di kamar mandi.
e. Fungsi Kardiovaskuler
Pada bagian dada tampak simetris kiri dan kanan. Tidak ditemukan
adanya kelainan. Pada saat inspeksi bagian dada klien tampak
bersih. Pada saat auskultasi paru suara paru yang terdengar
vesikuler dan tidak ditemukan suara ronchi dan wheezing.
Hasil pemeriksaan Tekanan Darah 120/70 mmHg
f. Fungsi Respirasi
Pada pengkajian fungsi respirasi klien tidak mengalami masalah
dengan fungsi pernapasan. Klien tidak ada riwayat penyakit seperti
asma dan tuberculosis paru.
Hasil pemeriksaan frekuensi pernafasan : 26 x /menit
g. Fungsi Mobilisasi dan Keamanan
Pada pengkajian mobiliasasi dan keamanan didapatkan data bahwa
tingkat mobilisasi klien minimal sehingga tanpa bantuan perawat
klien mampu beraktivitas sendiri dengan memegang alat-alat
seperti kursi roda atau benda-benda yang ada di dekatnya.
h. Fungsi Integument
Pada pengkajian fungsi integument didapatkan data bahwa fungsi
integument klien sudah mengalami penurunan dimana secara
fisiologis integument klien mengalami pigmentasi/noda diarea
yang terpajan sinar matahari, terlihat pucat walaupun tidak anemia.
i. Istirahat dan Tidur
Pada pengkajian pola istirahat dan tidur Nenek P mengatakan
Klien terbiasa mulai tidur jam 7 malam dan terbangun pada jam 3
subuh. Kadang klien terbangun tengah malam untuk BAK namun
mudah tertidur kembali. Klien mengatakan jarang tidur siang
hanya saja jika sudah capek menonton TV klien hanya
membaringkan tubuhnya sejenak.
j. Termoregulasi
Pada pengkajian termoregulasi klien dapat merasakan sensasi
panas dan dingin.
k. Fungsi Seksual
Saat ini klien sudah mengalami masa menoupause sehingga fungsi
seksual secara fisiologi mengalami penurunan fungsi.
F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnose Medis : Dispepsia
2. Hasil pemeriksaan laboratorium :
3. Terapi medikasi
FORM B

Pengkajian Jatuh Model Hendrich II

(The Hendrich II Fall Risk Model )

Instruksi: Pemeriksa melakukan wawancara kepada responden dan peneliti

mengisi form Pengkajian Jatuh Model Hendrich II di bawah ini.

Rentang Skor
Faktor risiko
nilai Pasien
Penggunaan anti epileptic (antikonvulsi) dan
3
benzodiazepine
2 0
Penggunaan obat anti epileptic (antikonvulsi)
1
Penggunaan obat benzodiazepine
Minum Alkohol >1 L perhari 3
Minum alcohol ≤1 L perhari atau Tidak rutin 2 1
Tidak minum alcohol 1
Aktif beraktivitas 1 2
Aktivitas terbatas 2
Tidak mampu beraktivitas 3
TOTAL NILAI 3
Sumber: Hendrich, (2013)

Interpretasi:
Skor 7-9 berisiko tinggi
Skor 4-6 berisiko sedang
Skor 1-3 berisiko rendah
 ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
Data Subjektif:
1) Nenek P mengatakan nyeri pada bagian ulu Nyeri kronik (00133)
hati Domain 12 kenyamanan
2) Nenek P mengatakan nyeri yang dirasakan Kelas 1 kenyamanan fisik
hilang timbul
Data Objektif:
1) Klien tampak sesekali meringis
2) Klien tampak memegang bagian yang
mengalami nyeri ( pada bagian perut )
P : Pada saat terlambat makan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut
S :4
T : Hilang timbul

Faktor resiko : Resiko jatuh (00155)

 Usia 97 tahun Domain 11
 Skor 22 beresiko sedang untuk jatuh keamanan/perlindungan
 Masalah pada bagian ekstremitas Kelas 2 cedera fisik
bawah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Nenek P
Umur : 97 tahun

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) (NIC )

1 Nyeri akut (00133) Setelah dilakukan tindakan keperawatan >1 Jam, Manajemen nyeri 1400
Domain 12 Kenyamanan tingkat nyeri (2102) berkurang yang dibuktikan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Kelas 1 kenyamanan fisik dengan criteria hasil : yang meliputi lokasi karakteristik,
Hal : 471  Nyeri yang di laporkan tidak ada 210201 onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Panjang episode nyeri tidak ada 210204 atau beratnya nyeri dan factor pencetus
 Ekspresi nyeri wajah tidak ada 210206 2. Membina hubungan saling percaya dengan
lansia
3. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
4. Relaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Imajinasi terbimbing 6000
1. Tentukan kemampuan untuk melakukan
 imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat
(misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
2. Kolaborasi pemberian therapy
2. Resiko Jatuh (00155) Setelah dilakukan tindakan keperawatan < 1 jam. Terapi latihan keseimbangan 0222
Domain 11 yang dibuktikan dengan criteria hasil : 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
Keamanan/perlindungan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat 2. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi
Kelas 2 cedera fisik berjalan tidak ada latihan dalam menjaga dan meningkatkan
Hal. 440  Keseimbangan (02012) mempertahankan keseimbangan
keseimbangan dari posisi duduk ke posisi 3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang
berdiri tidak terganggu mungkin menigkatkan potensi jatuh
 Cara berjalan (02206) langkah yang 4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak
simetris tidak terganggu teratur di permukaan lantai
 IMPLEMENTASI HARI 1

Dx. Hari/
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Selasa - Mengkaji nyeri secara keseluruhan meliputi Selasa, 25 juni 2019
25/06/2019 penyebab, kualitas, lokasi, tingkat nyeri, dan 12.00
08.00 frekuensi S : Tahun
Hasil : - Pengkajian nyeri :
P : Pada saat terlambat makan
P : Pada saat terlambat makan Q : Tertusuk-tusuk
Q : Tertusuk-tusuk R : Pada bagian perut
R : Pada bagian perut S :3
S :4 T : Hilang timbul
T : Hilang timbul O :
08.20 - Mengkaji tanda dan gejala nyeri seperti - Klien nampak meringis
kelemahan, penurunan napsu makan, penurunan - Klien nampak menyentuh daerah yang sakit
BB, gangguan pada tidur, dan pembatasan A :
aktivitas Setelah melakukan intervensi manajemen nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyerinya biasa timbul selama lebih dari 1 jam, maka :
 bila terlambat makan aatu memakan makanan
yang keras sehingga klien merasa lemah dan
menggagu pola tidur klien
09.20 - Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas harian
Hasil : Klien tampak melakukan aktivitas
menggunakan kursi roda.
09.25 - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri klien
Hasil :Klien mampu memperagakan teknik
relaksasi napas dalam
09.40 - Mengajarkan klien teknik pereda nyeri
nonfarmakologi (mis. Masase)
Hasil : Klien mengerti dan akan melakukan
massase pada bagian ulu hati
Resiko jatuh Selasa 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk
25/06/2019 latihan
08.00 Hasil : lansia duduk di kursi roda
- 210127 Ketidaknyamanan masih sedang
- 210129 Gangguan pada aktivitas hidup
sehari-hari masih sedang
P : Lanjutkan intervensi :
1. Kaji nyeri secara keseluruhan meliputi
penyebab, kualitas, lokasi, tingkat nyeri,
dan frekuensi
2. Kaji tanda dan gejala nyeri kronis seperti
kelemahan, penurunan nafsu makan,
penurunan BB, gangguan pada tidur, dan
pembatasan aktivitas
3. Evaluasi kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas harian
4. Ajarkan klien teknik pereda nyeri
nonfarmakologi (mis. Masase)
5. Penatalaksanaan obat analgetik
Selasa
25/06/2019
12.00
08.15 2. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya S : Nenek P mengatakan tidak mampu berjalan
terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan O : Nenek P tampak melakukan latihan dengan
keseimbangan menggunakan kursi di tempat yang aman.
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa yang A : Tidak terjadi jatuh
disampaikan P : Lanjutkan intervensi
09.00 3. Menidentifikasi karakteristik dari lingkungan Terapi Latihan Keseimbangan
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka
S
penerangan yang kurang memadai
10.00 4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak
teratur di permukaan lantai
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja
dan lemari
 IMPLEMENTASI 2

Dx. Hari/
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Rabu - Mengkaji nyeri secara keseluruhan meliputi Rabu, 26 juni 2019
26/06/2019 penyebab, kualitas, lokasi, tingkat nyeri, dan 12.00
08.00 frekuensi S : Tahun
Hasil : - Pengkajian nyeri :
P : Pada saat terlambat makan
P : Pada saat terlambat makan Q : Tertusuk-tusuk
Q : Tertusuk-tusuk R : Pada bagian perut
R : Pada bagian perut S :2
S :3 T : Hilang timbul
T : Hilang timbul O :
08.20 - Mengkaji tanda dan gejala nyeri seperti - Klien nampak meringis
kelemahan, penurunan napsu makan, penurunan - Klien nampak menyentuh daerah yang sakit
BB, gangguan pada tidur, dan pembatasan A :
aktivitas Setelah melakukan intervensi manajemen nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyerinya biasa timbul selama lebih dari 1 jam, maka :
 bila terlambat makan aatu memakan makanan
yang keras sehingga klien merasa lemah dan
menggagu pola tidur klien
09.20 - Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas harian
Hasil : Klien tampak melakukan aktivitas
menggunakan kursi roda.
09.25 - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri klien
Hasil :Klien mampu memperagakan teknik
relaksasi napas dalam
09.40 - Mengajarkan klien teknik pereda nyeri
nonfarmakologi (mis. Masase)
Hasil : Klien mengerti dan akan melakukan
massase pada bagian ulu hati
Resiko jatuh Rabu 5. Menyediakan lingkungan yang aman untuk
26/06/2019 latihan
08.00 Hasil : lansia duduk di kursi roda
- 210127 Ketidaknyamanan masih sedang
- 210129 Gangguan pada aktivitas hidup
sehari-hari masih sedang
P : Lanjutkan intervensi :
6. Kaji nyeri secara keseluruhan meliputi
penyebab, kualitas, lokasi, tingkat nyeri,
dan frekuensi
7. Kaji tanda dan gejala nyeri kronis seperti
kelemahan, penurunan nafsu makan,
penurunan BB, gangguan pada tidur, dan
pembatasan aktivitas
8. Evaluasi kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas harian
9. Ajarkan klien teknik pereda nyeri
nonfarmakologi (mis. Masase)
10. Penatalaksanaan obat analgetik
Rabu
26/06/2019
12.00
08.15 6. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya S : Nenek P mengatakan tidak mampu berjalan
terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan O : Nenek P tampak melakukan latihan dengan
keseimbangan menggunakan kursi di tempat yang aman.
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa yang A : Tidak terjadi jatuh
disampaikan P : Lanjutkan intervensi
09.00 7. Menidentifikasi karakteristik dari lingkungan Terapi Latihan Keseimbangan
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka
S
penerangan yang kurang memadai
10.00 8. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak
teratur di permukaan lantai
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja
dan lemari
 IMPLEMENTASI HARI 3
Dx. Hari/
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Kamis - Mengkaji nyeri secara keseluruhan meliputi Rabu, 27 juni 2019
27/06/2019 penyebab, kualitas, lokasi, tingkat nyeri, dan 12.00
08.00 frekuensi S : Tahun
Hasil : - Pengkajian nyeri :
P : Pada saat terlambat makan
P : Pada saat terlambat makan Q : Tertusuk-tusuk
Q : Tertusuk-tusuk R : Pada bagian perut
R : Pada bagian perut S :3
S :4 T : Hilang timbul
T : Hilang timbul O :
08.20 - Mengkaji tanda dan gejala nyeri seperti - Klien nampak meringis
kelemahan, penurunan napsu makan, penurunan - Klien nampak menyentuh daerah yang sakit
BB, gangguan pada tidur, dan pembatasan A :
aktivitas Setelah melakukan intervensi manajemen nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyerinya biasa timbul selama lebih dari 1 jam, maka :
bila terlambat makan aatu memakan makanan - 210127 Ketidaknyamanan masih sedang
 yang keras sehingga klien merasa lemah dan - 210129 Gangguan pada aktivitas hidup
menggagu pola tidur klien sehari-hari masih sedang
09.20 - Mengevaluasi kemampuan pasien dalam P : Lanjutkan intervensi :
melakukan aktivitas harian 11. Kaji nyeri secara keseluruhan meliputi
Hasil : Klien tampak melakukan aktivitas penyebab, kualitas, lokasi, tingkat nyeri,
menggunakan kursi roda. dan frekuensi
09.25 - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk 12. Kaji tanda dan gejala nyeri kronis seperti
mengurangi nyeri klien kelemahan, penurunan nafsu makan,
Hasil :Klien mampu memperagakan teknik penurunan BB, gangguan pada tidur, dan
relaksasi napas dalam pembatasan aktivitas
09.40 - Mengajarkan klien teknik pereda nyeri 13. Evaluasi kemampuan pasien dalam
nonfarmakologi (mis. Masase) melakukan aktivitas harian
Hasil : Klien mengerti dan akan melakukan 14. Ajarkan klien teknik pereda nyeri
massase pada bagian ulu hati nonfarmakologi (mis. Masase)
15. Penatalaksanaan obat analgetik
Resiko jatuh Kamis 9. Menyediakan lingkungan yang aman untuk Kamis
27/06/2019 latihan 27/06/2019
08.00 Hasil : lansia duduk di kursi roda 12.00
08.15 10. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya S : Nenek P mengatakan tidak mampu berjalan
 terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan O : Nenek P tampak melakukan latihan dengan
keseimbangan menggunakan kursi di tempat yang aman.
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa yang A : Masalah belum teratasi
disampaikan P : Lanjutkan intervensi
09.00 11. Menidentifikasi karakteristik dari lingkungan Terapi Latihan Keseimbangan
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka
S
penerangan yang kurang memadai
10.00 12. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak
teratur di permukaan lantai
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja
dan lemari