1.

Nama Surveyor :
2. Nama Responden : TD : ...
3. Umur : tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
5. Pendidikan : SD □SMP
□SMA □Perguruan
Tinggi
6. Pekerjaan : 󠄆 Peg. Swasta
Wiraswasta
󠄆 Peg. Negeri
󠄆 Pensiunan
󠄆 Dll (…………)

7. Penghasilan / bulan : □ < 1juta

□ > 1 juta

8. Riwayat hipertensi : □ Diri sendiri □ Orangtua

□ Tidak Ada
9. Mendapat informasi tentang hipertensi:
□ Keluarga
□ pelayanan
kesehatan
□ Media
massa/TV Lain-
lain
□Tidak pernah
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (x) pada yang paling sesuai dengan
pilihan anda!
Predisposisi
1. Dibawah ini hasil tekanan darah yang termasuk hipertensi
A. 120/80 mmH
B. 130/90 mmHg
C. 140/90 mmHg
D. 140/80 mmHg

2. Hipertensi dapat menyebabkan stroke.

A. Setuju
B. Tidak Setuju
3. Hipertensi dapat disebabkan karena keturunan.
A. Setuju
B. Tidak Setuju
4. Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan
hipertensi.
A. Setuju
B. Tidak Setuju
5. Berhenti merokok sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi.
A. Setuju
B. Tidak Setuju
6. Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih dapat menyebabkan
hipertensi.
A. Setuju
B. Tidak Setuju
7. Hipertensi hanya terjadi pada lansia.
A. Tidak Setuju
B. Setuju
8. Makanan asin yang berlebih tidak dapat menyebabkan hipertensi.
A. Setuju
B. Tidak Setuju
9. Saya selalu mengontrol tekanan darah secara rutin
a. Melakukan
b. Tidak melakukan
10. Saya selalu minum obat anti hipertensi jika tekanan darah tinggi
a. Melakukan
b. Tidak melakukan
11. Saya meluangkan waktu untuk istirahat walaupun pekerjaan menumpuk
a. Melakukan
b. Tidak melakukan
12. Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan darah
a. Melakukan
b. Tidak melakukan

13. Setiap hari saya merokok? Sebutkan jumlah … batang/hari

a. Melakukan
b. Tidak melakukan
14. Saya memiliki kebiasaan makan makanan yang asin? …. x/minggu
a. Melakukan
b. Tidak melakukan
15. Saya akan mengontrol emosi jika sedang marah atau banyak fikiran
a. Melakukan
 b. Tidak melakukan
16. Saya pasti mengkonsumsi kopi setiap hari? Jika ya, …. Cangkir/hari
a. Melakukan
b. Tidak melakukan
17. Apakah anda sudah membatasi asupan gula, garam, dan lemak?
a. Melakukan
b. Tidak melakukan
18. Saya minum obat antihipertensi secara teratur jika tekanan darah saya
tinggi
a. Melakukan
b. Tidak melakukan

ENABLING
19. Apakah pelayanan kesehatan di tempat anda berobat menyediakan
pelayanan untuk menangani penderita hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah petugas kesehatan ditempat anda berobat pernah memberikan
penyuluhan mengenai hipertensi dan cara mengendalikannya?
a. Ya
b. Tidak

REINFORCING
21. Apakah keluarga anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan tinggi
garam?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah anda sering berinteraksi dengan perokok aktif?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah di lingkungan sekitar anda banyak yang meminum minuman
keras?
a. Ya
b. Tidak