BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas
karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien
tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh
dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau
konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan
dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat
jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu
sebelum pasien dialakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih
penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis
setelah itu rekam medis akan mengikuti.

1
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan
pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamese,
penentuan fisik laboratorium , diagnose segala pelayanan, dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu factor yang
menentukn didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum

2
 atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan
bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena
isinya menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd
pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan
penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas
pelayanan

3
 e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga
ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medik

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator D III Rekam Medis Tanpa sertifikat
rekammedis /setingkat ketrampilan khusus

2 Administrator Minimal SLTA/  Masa kerja minimal 2 th

rekam medis setingkat mengelola rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasionalkan
komputer

B. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket
harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu
dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam medis,
dan 2-3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut
minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau
jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status
rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam medis ke unit
layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel
maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan
koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada ruangan
sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak
bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan rekam
medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya ruangan
Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan
pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan
yang luas dan representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan agar
tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam
medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R : resik,
rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :

1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)

6
 7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
2. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
3. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat
pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat.
Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala
keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan
nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
4. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap
pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien
berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan
memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis
ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed
diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai
ejaan baru baru yang disempurnakan.

8
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
Nama
1. Nama Orang Indonesia
Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks
menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti
tanda koma,baru kemudian namanya sendiri
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusumo,Suwito
a. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
b. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks
menurut nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
c. Nama-nama wanita
Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami

9
 yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara
wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah
bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
d. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti
(Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama
islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya beragama
kristen
e. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan
antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga
dipakai.petunjukan silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan
tidak langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita
bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang
seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang
mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan kata”lihat”atau tanda”X”
alias samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der

10
 Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali

Diindeks menjadi : Albar, Akhmad

Gozalli, Muhammad bin
a. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

b. Nama cina, korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan
nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph

11
 FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
c. Gelar – gelar
1. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo
Rusli datuk tumenggung
2. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian
dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di
belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc
Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH
Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)
3. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin

12
 Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap
kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya.

1. CARA PENYIMPANAN
Menggunakan BukuKartu indeks Rekam Medis
Indeks penderita adalah sebuah Katalog yang berisi nama semua
penderita yang pernah berobat ke Puskesmas. Informasi yang ada
dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : namaKepala Keluarga
Dan Nomor Rekam Medik
Tahun kunjungan

Halaman belakang :hanya Nomor rekmed saja

1. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita
yang berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya
dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat
menggunkankomputer
2. - Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam
kamus

13
 b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa
dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan
petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks
jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus
diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya
diletakan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic
untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunkan computer
rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan
kartu Alat penyimpanan
Menggunakan Bok File disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga
keamanan dan kerahasiaanya.

14
2. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik
(pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat
darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di
Puskesmas untuk keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk
keperluan berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga
atau rujukan lain dari Puskesmas

3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9:
“Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah
sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi,
untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah
dimikrofilmdengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan

15
 d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas
dalam menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri
unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala
Puskesmas denagn beranggotakan sekurang kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
f. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
g. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah
dinilai
h. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

16
 no No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan
jangka penyimpanan
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No. : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan :menunjukkan waktu yang ditentukan
penyimpanan oleh komite rekam medis untuk
menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai
guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

17
4. ALUR REKAM MEDIS

Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien
mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai

18
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam

rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan
data yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang
bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen
dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang
dan yang akan dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum
.bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter
itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi
personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka
kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan
isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang
pada pedoman :

19
 - Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua
diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan
singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter
lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun
yang negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan
pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani
oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis
yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang
bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan coordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini

20
akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien
dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

21
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

2. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu
dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih
yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas
maupun di luar Puskesmas

3. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa
melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih
menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.

22
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas ditetapkan sebagai

acuan pelaksanaan Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Untuk keberhasilan
pelaksanaan standar Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas ini diperlukan
komitmen dan kerja sama semua pihak yang terkait, sehingga hal tersebut akan
menjadikan pengelolaan rekam medis di Puskesmas dapat optimal dan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien atau masyarakat.

23