PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir no 157 Bandung Telp. (022) 2004741

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

NOMOR: 004/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2019
TENTANG
REVISI SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
NOMOR: 084/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2016 TENTANG PENGGUNAAN DAN
PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis di UPT Puskesmas Sukarasa

meliputi pemberian terapi
b. Bahwa pemberian obat dan atau cairan intravena
termasuk kedalam salah satu metode terapi
sebagaimana dimaksud dalam butir a
c. Bahwa penggunaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena merupakan tindakan yang berisiko
infeksi sehingga perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran

c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
e. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1419 Tahun 2005 tentang penyelenggaraan
praktik dokter dan dokter gigi
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1239 Tahun 2001 berkaitan dengan praktik
perawat
g. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 938 Tahun
2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

TENTANG PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT
DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA

KESATU : Obat atau cairan intravena yang dapat digunakan di

UPT Puskesmas Sukarasa terlampir dalam
keputusan ini

KEDUA : Petugas medis atau paramedis yang berhak

menggunakan dan memberikan obat dan atau
cairan intravena terlampir dalam keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan

KEEMPAT : Dengan berlakunya keputusan ini, maka surat

keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa nomor:
002/SK/UKP-07/UPTPKMSKRS/2016 tentang
Penggunaan Dan Pemberian Obat Dan Atau Cairan
Intravena dinyatakan sudah tidak berlaku

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 20 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

RR THERESIA WIDURI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
NOMOR : 004/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2019
TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU
CAIRAN INTRAVENA

DAFTAR OBAT DAN ATAU CAIRAN YANG DAPAT DIGUNAKAN DI

PUSKESMAS

No Nama Obat atau Cairan Cara penggunaan

1 Ranitidin inj IM atau IV
2 Ketorolac inj IM atau IV
3 Diphenhydramine inj IM, IV, SC
4 Epinefrine inj IM
5 Dexamethasone inj IM, IV, SC
6 Gentamycin Sulfate inj IM, IV
7 Ceftriaxone vial IM, IV, SC
8 Aquabides inj IM, IV, SC

1 NaCl 0.9% IV
2 Ringer Lactate IV
3 Dextrose 5% IV
4 Dextrose 40% IV
5 MgS04 IV

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

RR THERESIA WIDURI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
NOMOR : 004/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2019
TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU
CAIRAN INTRAVENA

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG BERWENANG MENGGUNAKAN

DAN MEMBERIKAN OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA

No Jabatan Petugas Nama Petugas NIP / NIPK

1 Dokter Umum dr. Hana Hadianty 2018.11.01.043
Najiyah
dr. Sessika Yunisa 2018.11.01.084
dr. Marni
dr. Irma 19879219 291903 2
004
dr. Hj. RR Theresia 19770208 200604 2
Widuri 020
2 Dokter Gigi drg. Rudi Dermawan 19740514 200605 1
001
drg. Famila Kirana 2018.11.02.017
drg. Wafa 2018.02.11.043
3 Perawat Ade Rizky Yulianti 2017.05.04.002
Hadi trija ramdhani 2018.11.03.041
Adytia Nugraha 2017.05.03.003
Agus 2017.05.03.005
Windi Sonia 2017.05.03.190
Adilla Shabarina 2018.11.03.002
Santhy Ayuvita 2018.11.33.002
Sriati 19690922 199603 2
001
Achmad Zainal 2018.11.03.001
Ridwan
 Yaneu Supriatini, 19830720 200504 2
Am.Kep 013
4 Perawat Gigi Aan Kurniawan 19700628 199303 1
003
5 Bidan Mira Puriawati 2017.05.04.105
Yunia Asih 2018.11.04.108
Yuniar Zelvia Sonia 2018.11.04.109
Wulan Nurul Ulfah 2018.11.04.106
Anisa Tia Pratama 2017.05.04.016
Sonya Mariana 2018.11.04.086
Haryono
Tiara Ramadina 2018.11.04.093
Vini Fitriani 2018.11.04.100
Ellsha Octhaviana 2018.11.04.024
Achmad Zainal 2018.11.03.001
Ridwan

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

RR THERESIA WIDURI