BIODATA PESERTA

PEMUDA PEDULI
Tahun 2019
Kota / Kabupaten
Jenis Kelamin
Nama Lengkap
Tempat Lahir Tgl, Bln, Tahun
Agama
Alamat Rumah
Kode Pos:
Telp. Rumah Handphone:
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kode Pos:
Telp. Rumah: Handphone: -
Tinggi Badan
Berat Badan
Email/ Fb/ Twitter -
Kemampuan/ Hobby

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan

RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya: Tidak: Keterangan:
2. Epillepsi Ya: Tidak: Keterangan:
3. Jantung Ya: Tidak: Keterangan:
4. Paru-paru Ya: Tidak: Keterangan:
5. alergi Ya: Tidak: Keterangan:
6. lain-lain Ya: Tidak: Keterangan:

_______,_____________2019

(…………………………….)