RUJUKAN

No. Dokumen : 440/SOP. /

Pkm.Pjl /II /
2019
SOP No. Revisi : 0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS H. Usep Koswara, S.Kep, Ners

PANJALU NIP. 19720715 199203 1 007

1. Pengertian Rujukan adalah Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu/lebih kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari
unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara
horizontal antar unit-unit yang setingkat kemampuannya (Sistem
Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009).
2. Tujuan Sebagai Acuan untuk menerapkan langkah – langkah untuk
melaksanakan upaya rujukan dalam mendapatkan pelayanan lebih baik
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Panjalu No. /Kpts/
440/PkmPjl/ /2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Panjalu.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
5. Prosedur a. Alat dan Bahan
1) From Rujukan
2) Alat Tulis
3) Sarana Telekomunikasi
4) Ambulance
b. Petugas yang melaksanakan
1) Dokter
2) Perawat
3) Bidan
c. Langkah - langkah
1) Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi (SOP)
2) Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
3) Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan
4) Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5) Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien
 6) Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder.
7) Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko
alternatif pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil
pasien
8) Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis
secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
a) Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
b) Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan
c) Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan
yang telah diberikan
d) Paraf petugas
9) Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
6. Diagram Alir

Melakukan
kajian

Petugas memberikan Petugas memberikan

informasi kepada pasien informasi tentang kondisi
tentang faskes sekunder pasien, risiko penyakit, risiko
yang mampu menangani pengobatan dan evaluasi
kondisi pasien lanjut

Petugas mencatat
Petugas meminta
rujukan dalam
persetujuan pasien tentang
buku register
tujuan faskes sekunder
rujukan

7. Unit Terkait a. Ruang Tindakan Gawat Darurat

b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Kesehetan Gigi dan Mulut
d. Ruang KIA/KB/MTBS

2/2
 RUJUKAN

440/SOP. /
No. Dokumen : Pkm.Pjl /II /
2019
DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan melakukan kajian terhadap
pasien sesuai standar profesi (SOP)?
2 Apakah petugas menegakkan diagnosis utama dan
diagnosis banding?
3 Apakah petugas memberikan informasi tentang risiko
penyakit, risiko pengobatan?
4 Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
bahwa kondisi pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut
di faskes sekunder?
5 Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien
tentang faskes sekunder yang mampu menangani
kondisi pasien?
6 Apakah petugas meminta persetujuan pasien tentang
tujuan faskes sekunder?
7 Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan,
apakah petugas memberikan informasi tentang alternatif
pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko
tentang keputusan yang diambil pasien?
8 Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, apakah
petugas menulis secara lengkap data di dalam surat
rujukan yang meliputi :
9 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut?
10 Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta
nomor kartu jaminan?
11 Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan diagnosis
banding, pengobatan yang telah diberikan?
12 Paraf petugas?
13 Apakah petugas mencatat rujukan dalam buku register
rujukan?
 Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate = x 100% = %
Jumlah Jawaban Ya+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................

2/2