INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Identifikasi Pasien (SKP 1)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Audit pemasangan gelang pasien pada pelayanan rawat
INDIKATOR inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome X Proses
&
outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambar upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dalam prosedur
identifikasi yang seragam, pada pelayanan rawat inap
rumah sakit
Definisi - Identifikasi pasien yang tertulis digelang identitas
Operasional adalah terdiri dari minimal berisi 2 (dua) identitas
yaitu nama dan nomor rekam medis
- Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan
menanyakan 2 identitas yaitu nama dan nomor
rekam medis pasien sebelum tindakan dilakukan
seperti sebelum memberikan obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum pemberian
tranfusi darah atau produk darah, sebelum
mengambil specimen lain, serta sebelum
melakukan prosedur dan asuhan keperawatan,
kemudian mencocokkan dengan gelang pasien.
Alasan / Dalam pelayanan dirumah sakit untuk menjaga
implikasi / keselamatan pasien harus sangat dibutuhkan ketelitian
rasional selama melakukan pelayanan agar tidak terjadi kesalahan
yang dapat berakibat kerugian, kesalahan dan cedera
pada pasien akibat dari tertukarnya tindakan yang akan
dilakukan pada masing-masing pasien
Formula Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan gelang
identitas, minimal berisi 2 identitas yaitu nama dan nomor
rekam medis / jumlah seluruh pasien rawat inap dalam

72
 bulan yan sama
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas,
minimal berisi 2 identitas yaitu nama dan nomor rekam
medis
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Target 100 %

Sampling Seluruh sampel pasien rawat inap memakai gelang

identitas
Kriteria inklusi Total seluruh pasien rawat inap memakai gelang identitas
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Dilaksanakan oleh Unit keselamatan pasien
73
Analisa dan Survei dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit
laporan keselamatan pasien sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
unit keselamatan pasien dan direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite PMKP
Area Seluruh instalasi rawat inap
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tiap 3 bulan
PIC Kepala ruang rawat inap
Format
pencatatan
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab

74
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………….TAHUN……....
RUANG PERAWATAN…………………………
AUDIT PEMASANGAN GELANG PASIEN PADA PELAYANAN RAWAT INAP (SKP 1)
VARIABEL
N Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas, minimal berisi 2 identitas
yaitu nama dan nomor rekam medis
D Jumlah seluruh pasien rawat inap

INFORMASI PADA
WARNA GELANG YANG
TANGGA NAMA GELANG IDENTITAS
NO NO. RM DIPAKAI SESUAI KET
L PASIEN TERDAPAT MINIMAL 2
DENGAN PASIEN
IDENTITAS
YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
VERIFIKASI

KA INSTALASI KA RUANGAN PIC

( ) ( ) ( )

75
2. Komunikasi Efektif (SKP 2)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Persentase pelaksanaan Read back ditandatangani oleh
pemberi instruksi dalam waktu 3x24 jam
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome X Proses
&
outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambar upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan prosedur Read Back dalam
instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh
pemberi instruksi dalam waktu 3x24 jam
Definisi Prosedur Read Back adalah kegiatan untuk memastikan
Operasional setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi. Melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibacakan ulang dan atau dengan
ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like.

Kegiatan dilanjutkan dengan read back pada catatan

instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangani instruksi tersebut paling lambat dalam
3x24 jam

Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan

instruksi melalui telepon
Alasan / implikasi / Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering
rasional dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit. Kegiatan ini
memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang diterima. Sehingga tindakan dapat membahayakan
pasien. Prosedur read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai dengan instruksi.
Formula Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 3x24
jam / jumlah seluruh prosedur read back dalam proses
instruksi verbal yang terdokumentasi X 100%= %
76
Numerator Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 3x24
jam
Denominator Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses
instruksi verbal yang terdokumentasi
Target 100 %

Sampling Total Seluruh prosedur Read back dalam proses instruksi

verbal
Kriteria inklusi Seluruh prosedur Read back dalam proses instruksi
verbal yang terdokumentasi
Kriteria eksklusi -
77
Pencatatan Survei dilaksanakan oleh Unit PMKP
Analisa dan laporan Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan
melaksanakan supervise prosedur read back dalam
proses instruksi verbal oleh kepala unit/ instalasi/
ruangan
Area Seluruh instalasi pelayan pasien
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap 3 bulan
PIC Kepala ruang rawat inap
Format pencatatan
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap

78
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………….TAHUN……....
RUANG PERAWATAN…………………………
PERSENTASE PELAKSANAAN READ BACK DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 3 X 24 JAM (SKP 2)
VARIABEL
N Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam

D Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal

yang terdokumentasi

Read back DPJP KETERANGAN

NAMA NO REKAM
NO TANGGAL ditandatangani
PASIEN MEDIS
YA TIDAK
1.
2.
3.
4.
Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )

79
 3. Keamanan Obat-obat yang Perlu Diwaspadai/ High Alert (SKP 3)

JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses Outcome
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
OPERASIONAL yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high
alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan
serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
event) termasuk obat-obat yang tampak mirip ( nama obat,
rupa dan ucapan mirip/norum, atau Look-Alike Sound-Alike/
LASA), termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.
Label harus diisi dan pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
IMPLIKASI insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar.
RASIONAL Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi
obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
FORMULA
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam satu bulan (pcs)

X 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan
yang sama (pcs)

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar
oleh farmasi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan
yang sama
TARGET 100 %
80
SAMPLING Semua pasien
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang
INKLUSI dilaksanakan
KRITERIA Tidak ada

81
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan
melaksanakan supervise label obat high alert oleh kepala
ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang
disorder
ANALISA Pencatatan dilaksanakan setiap bulan oleh kepala ruangan
&LAPORAN rawat inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala ruangan Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
Penanggungjaw Kepala Instalasi Rawat Inap
ab

82
 SENSUS HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………………….TAHUN…………………
RUANG PERAWATAN ……………………….
KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI (SKP 3)
VARIABEL
N Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu
bulan
D Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

JUMLAH
NAMA OBAT HIGH
JUMLAH OBAT HIGH OBAT HIGH
ALERT YANG
NO TGL RUANGAN ALERT YANG DIBERIKAN ALERT KET
TIDAK DIBERIKAN
LABEL SESUAI STANDAR YANG
LABEL (KNC)
DIPANTAU
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.

VERIFIKASI :

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

83
( ) ( ) ( )

84
 4. Tepat lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi (SKP 4)

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada

pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses X Outcome
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah
terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian
OPERASIONAL tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua
sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur
yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan
sebagai berikut :
ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI 1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah
RASIONAL
yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar
sesuai rencana
FORMULA
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang)

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang akan di lakukan tindakan
operasi dalam bulan yang sama (orang)

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking

dengan tepat dan benar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dalam bulan yang sama

85
TARGET 100 %
SAMPLING Semua pasien yang dilakukan operasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan sisi kanan dan kiri
KRITERIA Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari diruang
rawat inap pasien bedah pada form pencatatan
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan rawat inap
LAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Ruangan Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
PENANGGUNGJA Kepala Instalasi Rawat Inap
WAB

86
 SENSUS HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………………….TAHUN…………………
RUANG PERAWATAN ……………………….
KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI (SKP 3)

VARIABEL
N Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar
NAMA dalam
NO. satu bulan
TINDAKAN SITE SITE DILAKSANAKAN
D Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang
PASIEN RM OPERASI MARKIN MARKING OLEH DOKTER NAMA KETER
sama
G TEPAT DAN OPERATOR DPJP ANGA
N
TGL BENAR DENGAN N
O
WAWANCARA
YA TID YA TID YA TIDAK
AK AK

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )

87
 5. Pengurangan Resiko Infeksi yang Terkait Pelayanan Kesehatan
(SKP 5)
JUDUL INDIKATOR Audit Kepatuhan cuci tangan petugas ruangan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen.
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses Outcome X
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dan petugas.
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
enam langkah dan lima momen, lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling
IMPLIKASI penting dalam mencegah infeksi nasokomial. Tangan
RASIONAL adalah` instrument` yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan.
FORMULA
Jumlah kegiatan petugas yangmelakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan
benar dalam satu periode survey (kali)
X 100%
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam
periode survey yang sama (kali)

NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas ruangan yang melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dengan tepat dan benar dalam suatu periode survei
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen
periode survei yang sama
TARGET 100 %
88
SAMPLING Semua Petugas Ruangan
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI

PENCATATAN Hanya bias survelans (observasi langsung) dengan

purposive sampling ketika ada kegiatan yang
seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen.
ANALISA & Komite PPI RS setiap bulan
LAPORAN
AREA Unit Ruang Rawat Inap Kelas I-II-III
PIC Ketua tim PPI dan Instalasi Ruangan Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN Ceklist dan format observasi kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen sesuai
formatdari komite PPIRS
PENANGGUNG Ketua Komite PPI dan Kepala Ruangan Rawat Inap
JAWAB

6. RISIKO PASIEN JATUH DARI CIDERA KARENA JATUH (SKP 6)

JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap dirumah
sakit
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses X Outcome
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat dirumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan

89
 bahkan mengancam keselamatan banyak pasien
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
OPERASIONAL secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
IMPLIKASI yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
RASIONAL perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko
untuk jatuh dan mengalami cidera. Salah satu upaya untuk
mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawatprofesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
FORMULA
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang)

X 100%
Jumlah pasien yang dirawat menurut bangsal perawatan
dalam bulan yang sama

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Semua pasien di unit Rawat Inap
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim patient safety
yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan di rumah sakit
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala Instalasi Rawat Inap
LAPORAN
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Ruangan Rawat Inap
PENANGGUNGJA Kepala Instalasi Rawat Inap
WAB

90
 SENSUS HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAB KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………………….TAHUN…………………
RUANG PERAWATAN ……………………….
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap dirumah sakit (SKP 3)

JAM TINDAK KETERANG

KLASIFIKASI PERLUKAAN
INSIDEN LANJUT AN
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM Tidak Cedera Cedera
PASIEN
cedera ringan berat
JATUH

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )

91
92