Nama :
No.Bpjs : Nama : Nama :
Medrec : No.Bpjs : No.Bpjs :
Diagnosa : Medrec : Medrec :
Dokter : Diagnosa : Diagnosa :
Dokter : Dokter :
Nama :
No.Bpjs : Nama : Nama :
Medrec : No.Bpjs : No.Bpjs :
Diagnosa : Medrec : Medrec :
Dokter : Diagnosa : Diagnosa :
Dokter : Dokter :
TD: mm/Hg Tanggal : TD: mm/Hg Tanggal : TD: mm/Hg Tanggal :
T: C, BB: Kg , RR: T: C, BB: Kg , RR: bpm T: C, BB: Kg , RR: bpm
TB : LP : TB : LP : TB : LP :