ASESMEN KEPERAWATAN UGD

Tanggal berobat Jam

STATUS TRIASE
Kriteria Triase Merah Kuning Hijau Hitam
< 5 menit <= 15 menit <= 60 menit
1. Kesadaran Sadar Kesadaran Menurun Tidak Sadar Gelisah
2. Pernafasan Normal Sesak nafas Sumbatan Tidak bernafas
3. Sirkulasi Nadi Normal Aritmia Henti jantung Perdarahan
Pertolongan Pertama Jam :
Tindakan Resusitasi
1. Airway Hiperekstensi Bersihkan Jalan nafas Intubasi
2. Breathing Mulut ke Mulut Bag and Mask Mask and Tube
3. Circulation Intake Cairan Balut Tekan perdarahan Masase Jantung luar
SUBJEKTIF/ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit:
Riwayat Pengobatan:
Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan....
OBJEKTIF/PEMERIKSAAN FISIS
GCS : E M V Kesadaran : Composmentis Apatis Delirium Somnolen Semi Coma Coma
Tanda Vital : Tensi: mmHg , Nadi: x/mnt, Pernafasan : x/mnt, Suhu: x/mnt , Saturasi O2: %
Kepala : Normal Kelainan, Keterangan : …………………………..
Mata : Normal Ikterik Anemis
Hidung : Normal Tersumbat Sekret Epistaksis
Telinga : Normal Kotor Perdarahan
Gigi dan Mulut : Bibir: Normal Pucat Sianotik,
Gigi berlubang Tidak Ya…………………………….. Lain - lain :.............
Leher: Normal Ada Benjolan Kaku Kuduk
Dada : Normal Bentuk Asimetris
Payudara Normal Ada benjolan,........
Respirasi Pergerakan dada Simetris Tidak simetris, Sesak : Tidak / Ya
Bentuk dada Normal Pigeon Chest Barrel Chest Lain-lain …………
Sirkulasi Normal, Jantung berdebar Akral Dingin Edema
Kulit Suhu kulit Hangat Lembab Dingin
Turgor kulit Baik/ Elastis Tidak elastis
Luka Dekubitus Tidak Ya
Muskuloskeletal Normal Abnormal, Keterangan : …………………………
Persyarafan : Kejang : Tidak / Ya, Parese : Tidak / Ya
Riwayat Psikososial Ekonomi Spiritual
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
Status Psikologis : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Pekerjaan, sebutkan.........................................
Apakah memerlukan pelayanan/bimbingan rohani selama dirawat
Tidak Ya, Islam/Kristen/Protestan/Hindu/Budha *)
Hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan:
...........
Skrining Nutrisi
BB: Kg, TB: cm,
MALNUTRITION SCREENING TOOL (DEWASA)
1. Apakah Ada penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak (0) Tidak Yakin (2) (Tanda: Ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
Ya 1-5kg (1), 6-10 kg (2) , 11-15 kg (3), >= 15 kg (4)
2. Apakah Asupan makanan menurun karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan
Tidak (0) Ya (1)
Total Score : Keterangan : Score 0-1 Tidak beresiko, Score 2-3 Beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Score >=4 Malnutrisi
MODIFICATION STONGKIDS (ANAK)
1. Apakah ada penyakit yang beresiko manlnutrisi, atau apakah ada tindakan pembedahan besar?
Ya (2) Tidak (0)
2. Apakah pasien tampak kurus Ya (1) Tidak (0)
3. Apakah terdapat kondisi berikut (dalam 1 minggu terakhir) : Diare >5x/hari dan atau muntah>3x/hari, asupan
makanan kurang Ya (1) Tidak (0)
4. Apakah terjadi penurunan BB atau tidak adanya peningkatan BB dalam 1 bulan terakhir (berdasarkan penilaian
objektif bila ada atau penilaian subjektif orang tua) Ya (1) Tidak (0)
Total Scor : Keterangan : Score 0 Tidak beresiko, Score 1-3 Beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Score 4-5 Malnutrisi
Score Nyeri

Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut, Skala Nyeri : Lokasi: Durasi:
Frekwensi : ,Nyeri Hilang bila Minum Obat Mendengarkan musik Istirahat berubah posisi
Lain –lain, sebutkan...
Skrining Resiko Jatuh
Skala Resiko Jatuh Morse : Skala resiko jatuh Humpty Dumpty :
Status Fungsional
Score 0 : dibantu total Score 5: dibantu sebagian Score 10 : mandiri
Faktor ketergantungan : Personal Hygiene ( ), Memakai pakaian ( ) , Mandi ( ), BAB ( ), Makan ( ), BAK ( )
Toileting( ). Ambulasi ( ), Menaiki tangga ( ), Transfer Kursi – TT ( )
SCORE :
Keterangan : Dibantu Total (0-24), Dibantu Sebagian (25-75), Mandiri (76-99)
Kebutuhan Edukasi
Fungsi Bicara Normal Kelainan, sebutkan ………………..
Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan ….. Bahasa Asing, sebutkan ...…..
Perlu penterjemah : Tidak / Ya, sebutkan ………………… *)
Bahasa isyarat : Tidak / Ya, sebutkan ………………… *)
Hambatan Belajar : Fisik : Tidak / Ya, sebutkan ………………… *)
Budaya : Tidak / Ya, sebutkan ………………… *)
Bahasa : Tidak / Ya, sebutkan ………………… *)
Kebutuhan edukasi Obat-obatan Nutrisi manajemen nyeri Alat bantu medis Rehabilitasi ………………
Pemberian Obat dan Cairan
Waktu Nama Obat/Cairan Dosis/tetesan Rute Perawat

Tindakan keperawatan
Waktu Nama Tindakan Nama petugas

Alat yang terpasang

Jenis Lokasi keterangan Jenis Ukuran Keterangan
IV LINE Kateter Urine
CVC NGT
ETT
Hasil Akhir
Dipulangkan Meninggal, pukul : WIB Doa, pukul WIB
Dirawat, di ruang :
Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik :
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Discharge Planning
A. Kontrol : Waktu : Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Perawat

( )