Tarif RSUD Bogor

PERATURAN BUPATI BOGOR
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B DI KABUPATEN BOGOR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BOGOR,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

dan untuk menunjang peningkatan mutu pelayanan bidang
kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B, perlu
menetapkan tarif pelayanan kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Bupati tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas B di Kabupaten Bogor;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 8)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4
Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta
dan Kabupaten Subang dengan Mengubah Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2851);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3821);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
5. Undang-Undang ...
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
-2-
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 5038);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 4844);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02/2006 tentang
Kewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan
Umum;
16. Peraturan ...
16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2008
tentang Pedoman Akutansi dan Pelaporan Keuangan Badan
Layanan Umum;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 8 Tahun 2009
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
-3-
(Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2009 Nomor 8,

Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 37);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 1 Tahun 2016
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit
Umum Daerah di Kabupaten Bogor (Lembaran Daerah
Kabupaten Bogor Tahun 2016 Nomor 1);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE B DI
KABUPATEN BOGOR.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Bogor.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Bogor.
3. Bupati adalah Bupati Bogor.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Tipe B selanjutnya disebut
RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong dan
Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi.
5. Direktur adalah Kepala Rumah Sakit Umum Daerah
Cibinong dan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi.
6. Pengelolaan keuangan BLUD adalah perencanaan dan
penganggaran, dokumen pelaksanaan anggaran,
pendapatan dan belanja, pengelolaan kas, pengelolaan
piutang dan utang, investasi, pengelolaan barang,
akuntasi dan pelaporan serta pertanggung jawaban,
akuntabilitas kinerja, surplus dan defisit pada RSUD.
7. Tarif adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang
diberikan oleh RSUD termasuk imbal hasil yang wajar
dari investasi dana, yang bertujuan untuk menutup
seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
8. Tarif Non Kelas Perawatan adalah seluruh biaya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD yang
besaran tarifnya berlaku untuk semua jenis kelas
perawatan.
9. Tarif ...
9. Tarif Berdasarkan Kelas Perawatan adalah seluruh biaya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada RSUD yang
besaran tarifnya sesuai jenis kelas perawatan.
10. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit
atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan.
11. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada
-4-
pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,

konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan
lainnya.
12. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan
memperoleh pelayanan kesehatan.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi
medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di
Rawat Inap.
14. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan,
rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya
dengan menempati tempat tidur.
16. Pelayanan Ruang Rawat Transit adalah ruang sementara
yang berada di IGD bagi pasien yang menunggu ruangan
rawat inap untuk opname atau rujuk ke Rumah Sakit
lain.
17. Pelayanan Ruang Rawat Inap Perinatal adalah pelayanan
perawatan bayi baru lahir sampai dengan usia 28 (dua
puluh delapan) hari.
18. Pelayanan Intensif adalah pelayanan yang dilakukan oleh
tenaga yang memiliki kompetensi khusus yang ditujukan
untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien
yang menderita penyakit cidera/penyulit-penyulit yang
mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa dengan
prognosis dubia, termasuk jenis Pelayanan Intensif,
seperti pelayanan pada High Care Unit (HCU), Intensif
Care Unit (ICU), Intensif Cardiac Care Unit (ICCU),
Pediatric Intensif Care Unit (PICU) yaitu untuk usia anak,
dan Neonatal Intensif Care Unit (NICU) untuk
perinatal/neonatal.
19. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan
paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan
yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan
mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien
di Rumah Sakit.
20. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan terapi adalah
pelayanan dibidang kedokteran yang menunjang upaya
penegakan diagnosa dan terapi.
21. Pemeriksaan ...
21. Pemeriksaan dengan Kontras adalah tindakan pada
pelayanan penunjang radiologi yang menggunakan
bahan/cairan kontras.
22. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang
diberikan Instalasi Rehabilitasi Medik dalam bentuk
pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
-5-
orthotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa

psikologi dan rehabilitasi lainnya.
23. Operasi kecil adalah tindakan operasi yang dilakukan
dengan menggunakan proses anestesi dan dilakukan di
ruang operasi.
24. Operasi sedang adalah tindakan operasi dengan
menggunakan proses anestesi menurut penggolongan
kasus sedang dan dilakukan di ruang operasi.
25. Operasi besar adalah tindakan operasi dengan narkose
lebih dari dua jam dengan atau tanpa komplikasi dan
dilakukan di ruang operasi.
26. Operasi besar khusus adalah tindakan operasi yang
dilakukan dengan tingkat kesulitan yang tinggi, dan
mengalami komplikasi serta melibatkan lebih dari satu
organ dengan instrumen operasi yang kompleks.
27. Pelayanan Persalinan adalah tindakan kebidanan bagi
wanita yang melahirkan dan perawatan bayi yang baru
lahir.
28. Dokter pendamping adalah dokter spesialis yang
mendampingi dalam melakukan tindakan medik operatif
atau tindakan persalinan sesuai kebutuhan medik.
29. Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah
kepada pasien yang meninggal di Rumah Sakit dan yang
berasal dari luar Rumah Sakit.
30. Pemeriksaan Visum et Repertum adalah pemeriksaan
kepada orang hidup maupun jenazah yang dilakukan
untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan
berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang
berwenang.
31. Tindakan Cito adalah tindakan medik dan terapi yang
harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda untuk
menyelamatkan jiwa pasien (life saving).
32. Konsultasi adalah konsultasi dokter dan tenaga ahli
untuk keperluan terapi.
33. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang
diberikan dalam bentuk konsultasi gizi dan konsultasi
lainnya.
34. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam
rangka penegasan diagnostik, tindakan medik dan terapi
di ruang Rawat Inap.
35. Pemeriksaan ...
35. Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi) adalah suatu
pelayanan spesialistik elektromedik yang berfungsi untuk
pendeteksian dini dan prediksi timbulnya penyakit.
36. Hemodialisa adalah suatu pelayanan spesialistik yang
memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi penyakit
gagal ginjal.
37. Asuhan Keperawatan adalah proses kegiatan
keperawatan yang diberikan kepada pasien pada tatanan
-6-
pelayanan kesehatan dilandasi oleh etika dan etiket

keperawatan.
BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan Tarif,
dikelompokkan sebagai berikut:
a. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan;
b. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat;
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap;
d. Pelayanan Instalasi Intensif;
e. Pelayanan Instalasi Laboratorium;
f. Pelayanan Instalasi Radiologi;
g. Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik;
h. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral;
i. Pelayanan Persalinan;
j. Pelayanan Hemodialisa;
k. Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah;
l. Pelayanan visum et repertum; dan
m. Pelayanan bank darah.
(2) Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf e, huruf f, huruf h dan huruf j, khusus pelayanan
cito dikenakan tambahan biaya jasa pelayanan sebesar
25% (dua puluh lima perseratus).
(3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
yang belum dapat dilaksanakan di RSUD, maka pasien
akan dirujuk ke Fasilitas Kesehatan lainnya dan tarif
pelayanan mengikuti Fasilitas Kesehatan rujukan yang
dituju.
BAB ...
BAB III
KOMPONEN PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
Pasal 3
(1) Komponen Pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a, meliputi:
-7-
a. pendaftaran;
b. pemeriksaan medik/non medik;
c. tindakan medik dan tindakan non operatif; dan
d. pemeriksaan penunjang medik.
(2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c adalah tindakan medik
dan tindakan non operatif pada poliklinik dan poliklinik
eksekutif.
Bagian Kedua
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
Pasal 4
(1) Komponen Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b,
dapat meliputi:
a. pendaftaran;
b. pemeriksaan medik;
c. asuhan keperawatan;
d. tindakan medik dan tindakan non operatif;
e. konsultasi dokter spesialis; dan
f. pemeriksaan penunjang medik.
dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik
dan tindakan non operatif pada pelayanan gawat darurat.
(3) Pemeriksaan penunjang medik sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf f yaitu pelayanan laboratorium,
radiologi dan rehabilitasi medik pada pelayanan gawat
darurat.
Bagian Ketiga
Pelayanan Instalasi Rawat Inap
Pasal 5
(1) Komponen Pelayanan Instalasi Rawat Inap sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf c, dapat meliputi:
a. pelayanan ruang rawat inap;
b. visite ...
b. visite/konsultasi dokter;
d. tindakan medis dan tindakan non operatif;
e. pemeriksaan penunjang medik;
f. rekam medik.
dan tindakan non operatif pada pelayanan rawat inap.
-8-
Bagian Keempat
Pelayanan Instalasi Intensif
Pasal 6
(1) Komponen Pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf d, dapat meliputi:
a. pelayanan rawat inap intensif, yaitu HCU, NICU, PICU
dan ICU;
b. visite/konsultasi dokter;
d. tindakan medik dan tindakan non operatif; dan
e. pemeriksaan penunjang medik.
dan tindakan non operatif pada pelayanan rawat inap
intensif.
(3) Pemeriksaan penunjang medik sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf e yaitu pelayanan laboratorium,
radiologi dan rehabilitasi medik pada pelayanan rawat
inap intensif.
Bagian Kelima
Pelayanan Instalasi Laboratorium
Pasal 7
Komponen Pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf e, meliputi:
a. penunjang diagnostik laboratorium patologi klinik; dan
b. penunjang diagnostik laboratorium patologi anatomi.
Bagian Keenam
Pelayanan Instalasi Radiologi
Pasal 8
Komponen Pelayanan Instalasi Radiologi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf f, meliputi:
a. penunjang ...
a. penunjang diagnostik radiologi; dan
b. penunjang diagnostik peralatan elektromedik.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik
Pasal 9
Komponen Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf g,
meliputi pelayanan penunjang terapi untuk rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap.
-9-
Bagian Kedelapan
Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
Pasal 10
Jenis tindakan medik operasi pada Instalasi Bedah Sentral
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf g, dibagi
atas:
a. operasi kecil;
b. operasi sedang;
c. operasi besar; dan
d. operasi besar khusus.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Persalinan
Pasal 11
Jenis tindakan medik pada pelayanan persalinan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf i, dibagi
atas:
a. persalinan spontan/normal;
b. persalinan dengan tindakan kecil;
c. persalinan dengan tindakan sedang; dan
d. pelayanan dokter pendamping persalinan.
Bagian Kesepuluh
Pelayanan Hemodialisa
Pasal 12
Jenis pelayanan Hemodialisa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (1) huruf j, untuk pelayanan pasien rawat jalan
dan rawat inap, meliputi:
a. HD Standar Laktat;
b. HD Standar Asetat;
c. Ultra Filtrasi; dan
d. HD Re-Used.
Bagian ...
Bagian Kesebelas
Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Pasal 13
Jenispelayanan pada pemulasaraan jenazah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf k, meliputi:
a. penggunaan kamar jenazah; dan
b. pemulasaraan jenazah.
Bagian Kedua Belas

-10-
Pelayanan Visum Et Repertum

Pasal 14
Tarif pelayanan visum et repertum sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat (1) huruf l, meliputi:
a. pemeriksaan luar korban hidup
b. pemeriksaan luar korban meninggal; dan
c. pemeriksaan Kedokteran Forensik.
Bagian Ketiga Belas

Pelayanan Bank Darah
Pasal 15
Tarif pelayanan bank darah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (1) huruf m, meliputi:
a. labu darah;
b. pemeriksaan golongan darah;
c. pemeriksaan rhesus; dan
d. pemeriksaan crossmath.
BAB IV
POLA DAN KOMPONEN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
NON KELAS III
Pasal 16
(1) Pola tarif yang digunakan pada tarif RSUD adalah sebagai
berikut :
a. Tarif Berdasarkan Kelas Perawatan; dan
b. Tarif Non Kelas Perawatan.
Pasal 17
Komponen tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8,
Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, Pasal 14 dan
Pasal 15, terdiri dari:
a. jasa sarana; dan
b. jasa pelayanan.
BAB ...
BAB V
TARIF BERDASARKAN KELAS PERAWATAN
Pasal 18
(1) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Jalan untuk
poliklinik eksekutif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3,
sebagai berikut:
a. tarif pendaftaran:
NO JENIS JASA JASA JUMLAH
PELAYANAN SARANA (Rp) PELAYANAN (Rp)
-11-
(Rp)
1 Pendaftaran Pasien 10,000 5,000 15,000
b. tarif pelayanan pemeriksaan medik dan non medik :

JASA JASA
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 a. Poliklinik Umum 20,000 70,000 90,000
b. Poliklinik Gigi 20,000 70,000 90,000
c. Poliklinik Spesialis 20,000 100,000 120,000
d. Poliklinik
20,000 150,000 170,000
Subspesialis
2 Konsultasi :
a. Spesialis 20,000 100,000 120,000
b. Sub Spesialis 20,000 150,000 170,000
c. Apoteker 20,000 50,000 70,000
d. Penata Gizi 20,000 40,000 60,000
c. pelayanan tindakan medik dan tindakan non operatif,

diatur dengan ketentuan:
tarif pelayanan tindakan medik dan tindakan non
operatif menggunakan tarif tindakan medik dan
tindakan non operatif pada Kelas Utama, VIP dan
VVIP;
d. pelayanan pemeriksaan penunjang medik yaitu
pelayanan laboratorium, radiologi dan rehabilitasi
medik, dengan menggunakan tarif pelayanan
pemeriksaan penunjang medik pada Kelas Utama, VIP
dan VVIP.
(2) Besarnya ...
(2) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Inap sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 5, sebagai berikut:
a. tarif pelayanan ruang rawat inap
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
JASA
JASA SARANA JUMLAH
PELAYANAN
1 RUANG TRANSIT 80,000 20,000 100,000
2 KELAS III 60,000 20,000 80,000

-12-
3 KELAS II 126,000 54,000 180,000
4 KELAS I 182,000 78,000 260,000
5 KELAS UTAMA 315,000 135,000 450,000
6 KELAS VIP 490,000 210,000 700,000
7 KELAS VVIP 630,000 270,000 900,000
b. Ruang Rawat Inap Perinatal

TARIF (Rp)
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA SARANA JUMLAH
PELAYANAN
LEVEL 1 a Setengah tarif ibu
c. tarif pelayanan visite/konsultasi:

Jasa
JENIS Jasa Sarana Jumlah
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
DOKTER SUB SPESIALIS
1. Kelas III 20,000 60,000 80,000
2. Kelas II dan I 20,000 80,000 100,000
Kelas Utama, VIP,

VVIP, ICU, ICCU, 20,000 150,000 170,000
3.
HCU, NICU dan
PICU
DOKTER SPESIALIS
1. Kelas II dan I 20,000 60,000 80,000
2. Kelas ...
-13-
Kelas Utama, VIP,

VVIP, ICU, ICCU, 20,000 110,000 130,000
2.
HCU, NICU dan
PICU
DOKTER UMUM
1. Kelas II dan I 12,000 18,000 30,000
Kelas Utama, VIP,

VVIP, ICU, ICCU, 12,500 47,500 60,000
2.
HCU, NICU dan
PICU
d. tarif asuhan keperawatan/hari/orang:

TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
JASA JASA
JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Kelas III 15,000 15,000
2 Kelas II dan I 20.000 20.000
3 Kelas Utama dan VIP 35.000 35.000
4 Kelas VVIP 50.000 50.000
e. tarif tindakan medik dan tindakan non operatif :

1. tarif tindakan medik dan tindakan non operatif untuk kelas
III, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
Tindakan Medik Umum/Spesialistik

A.
/Subspesialistik
Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 30,000 20,000 50,000

1
5 cm
2 luka dengan jahitan 1 s/d 5 cm 40,000 30,000 70,000

3
10 cm
4 Luka dengan jahitan 6 s/d 10 cm 50,000 50,000 100,000
5. Perawatan ...
-14-
Perawatan luka dengan jahitan > 10 50,000 50,000 100,000

5
cm
6 Luka dengan jahitan > 10 cm 60,000 50,000 110,000
7 Luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm 12,000 8,000 20,000
8 Luka non infeksi sedang 6 s/d 10 cm 18,000 12,000 30,000
9 Luka non infeksi besar > 10 cm 28,000 22,000 50,000
10 Perawatan luka non infeksi 18,000 12,000 30,000
11 Perawatan luka infeksi kecil 30,000 30,000 60,000
12 Perawatan luka infeksi sedang 40,000 40,000 80,000
13 Perawatan luka infeksi besar 50,000 50,000 100,000
14 Angkat jahitan 1 s/d 5 15,000 15,000 30,000
Angkat jahitan > 10 per 1 jahitan 3,000 3,000 6,000

16
berikutnya
17 Cross incise 18,000 12,000 30,000
18 Incisi abcess 50,000 30,000 80,000
19 Tindik 20,000 30,000 50,000
20 Perawatan luka bakar < 5% 25,000 35,000 60,000
Perawatan luka bakar > 10% atau 70,000 80,000 150,000

22
setiap kali kelipatan 10%
23 Ekstraksi corpus alienum 32,000 48,000 80,000
24 Ekstraksi clavus 100,000 100,000 200,000
25 Ekstraksi kuku 100,000 100,000 200,000
26 Ekstirpasi kuku/roserplasty 100,000 150,000 250,000
27 Sirkumsisi 150,000 300,000 450,000
28 Reposisi dislokasi 80,000 140,000 220,000
29 Pasang ransel verband 20,000 30,000 50,000
30 Pasang spalk tangan 25,000 25,000 50,000
31 Pasang spalk kaki 50,000 50,000 100,000
32 Pasang spalk infuse 10,000 8,000 18,000
33. Pasang ...

-15-
33 Pasang infuse 15,000 15,000 30,000
34 Lepas infuse 5,000 5,000 10,000
35 Arteri line 200,000 300,000 500,000
36 Vena seksi 100,000 200,000 300,000
37 Infus intra oceus 35,000 45,000 80,000
38 Infus trans umbilical 40,000 60,000 100,000
39 Injeksi/hari 3,000 7,000 10,000
40 Injeksi periartikuler 50,000 80,000 130,000
41 Skin test 2,000 3,000 5,000
42 Mantoux test 120,000 30,000 150,000
43 Suntikan keloid 15,000 35,000 50,000
44 Pasang NGT 25,000 25,000 50,000
45 Lepas NGT 20,000 10,000 30,000
46 Pasang kateter 30,000 30,000 60,000
47 Lepas kateter 20,000 10,000 30,000
48 Punksi kandung kemih 50,000 70,000 120,000
49 Punksi ascistes 100,000 200,000 300,000
50 Punksi cavum douglass 50,000 125,000 175,000
51 Punksi lumbal 100,000 200,000 300,000
52 Punksi Pleura Diagnostik 100,000 150,000 250,000
53 Punksi Pleura terapeutik 100,000 200,000 300,000
54 Pasang WSD 100,000 200,000 300,000
55 Inhalasi/nebulizer 30,000 20,000 50,000
56 Intubasi Endo Traceal 60,000 90,000 150,000
57 Pemasangan Needle Cricotyroidotomy 50,000 70,000 120,000
58 Pemasangan Needle Toracosintesis 50,000 100,000 150,000
59 Pemasangan Tracheotomy 60,000 140,000 200,000
60 Tracheal Toilet 15,000 10,000 25,000
61 Resusitasi dengan ETT 30,000 70,000 100,000
62 Resusitasi tanpa ETT 60,000 140,000 200,000
63. Perawatan ...
63 Perawatan ETT 15,000 10,000 25,000
64 Suction 15,000 10,000 25,000
65 Defibrilator / DC shock 40,000 60,000 100,000

-16-
66 Klisma 30,000 20,000 50,000
67 Kumbah/ bilas Lambung 40,000 60,000 100,000
68 Aspirasi KGB 40,000 60,000 100,000
69 Rektosigmoideskopi 50,000 50,000 100,000
70 Perawatan tali pusat 10,000 5,000 15,000
71 Perawatan Kolostomi 15,000 10,000 25,000
72 Balans cairan/hari 5,000 10,000 15,000
73 Pasang OPA 15,000 10,000 25,000
74 Tampon hidung sederhana 30,000 45,000 75,000
75 Lepas drain/tampon 25,000 15,000 40,000
76 Biopsi/eksisi local 100,000 175,000 275,000
77 Ligasi arteri 20,000 30,000 50,000
78 Fototerapi 30,000 20,000 50,000
79 Syringe pump 20,000 10,000 30,000
80 Infusion pump 20,000 10,000 30,000
81 Transport incubator 50,000 30,000 80,000
82 Infant warmer 15,000 10,000 25,000
83 Baby puff 15,000 10,000 25,000
84 CPAP 150,000 100,000 250,000
85 Bed side monitor 60,000 40,000 100,000
86 Ventilator portable 60,000 40,000 100,000
87 Oksigen 1 Jam pertama 16,000 4,000 20,000
88 Oksigen / jam berikutnya 8,000 2,000 10,000
89 Mobilisasi ROM 15,000 20,000 35,000
90 Oral hygiene 10,000 15,000 25,000
91 Pemasangan IUD 40,000 60,000 100,000
92 Pencabutan IUD 40,000 60,000 100,000
93 Pemasangan laminaria 20,000 30,000 50,000
94. Pemasangan ...
94 Pemasangan implant 30,000 45,000 75,000
95 Pencabutan implant 60,000 90,000 150,000
96 Hydrotubasi 100,000 100,000 200,000
97 Pengambilan Spesimen Pap smear 30,000 45,000 75,000
98 Infustrans umbilical 30,000 45,000 75,000
99 Penghangat darah 10,000 10,000 20,000

-17-
100 Pengukur Komposisi Tubuh ≤3 30,000 100,000 130,000
101 Pengukur Komposisi Tubuh >3 30,000 150,000 180,000
Tindakan Medik Spesialistik/

B.
Subspesialistik THT
1 Parasintesis 60,000 65,000 125,000
2 Ekstraksi benda asing :
a) Hidung 40,000 35,000 75,000
b) Telinga 40,000 35,000 75,000
c) Tenggorok 40,000 35,000 75,000
Ekstraksi benda asing dengan

3
penyulit :
a) Hidung 125,000 50,000 175,000
b) Telinga 125,000 50,000 175,000
c) Tenggorok 150,000 50,000 200,000
4 Ekstraksiserumen 40,000 35,000 75,000
5 Incisi abses :
a) Telinga 50,000 50,000 100,000
b) Hidung 50,000 50,000 100,000
c) Peritonsil 50,000 50,000 100,000
6 Incisi mastoid 40,000 60,000 100,000
7 Rhinoscopi posterior 15,000 15,000 30,000
8 Laringoskopi indirek 15,000 15,000 30,000
9 Aspirasi Kista dan Gips Telinga 60,000 65,000 125,000
Operasi kecil jaringan granulasi 60,000 65,000 125,000

10
telinga
11. Operasi ...
Operasi kecil tumor telinga dengan 125,000 125,000 250,000

11
anestesi local
12 Bilas sinus 125,000 125,000 250,000
13 Tampon anterior 60,000 40,000 100,000
14 Tampon posterior 75,000 75,000 150,000
15 Suction hidung 20,000 10,000 30,000
16 Suction telinga 20,000 10,000 30,000
17 Spool/ irigasi telinga 75,000 25,000 100,000
18 Biopsi + anestesi local 150,000 100,000 250,000
19 Nasal toilet 35,000 40,000 75,000

-18-
20 Aural toilet 35,000 40,000 75,000
21 Endoskopi 300,000 200,000 500,000
22 Nasendoscopy 90,000 60,000 150,000
23 Cauter konkha (nitras/alboti) 15,000 10,000 25,000
24 Cauter pharing 15,000 10,000 25,000
25 Keratosi ekstraksi serumen 20,000 20,000 40,000
26 Tympanometri 72,000 168,000 240,000
27 Audiologi Nada Murni 60,000 60,000 120,000
28 Audiologi Tutur 80,000 70,000 150,000
29 Biopsi tumor THT 200,000 100,000 300,000
30 BERA 200,000 300,000 500,000
31 Cuci Kanul 130,000 70,000 200,000
32 Dekanulasi 400,000 100,000 500,000
33 Debridement 110,000 60,000 170,000
34 Ear Toilet 70,000 30,000 100,000
35 OAE 130,000 70,000 200,000
36 Evakuasi Serumen dengan penyulit 125,000 50,000 175,000
37 Evakuasi Kolesteatom Externa 150,000 50,000 200,000
38 Extirpasi Tumor THT 350,000 150,000 500,000
39 Insisi & Drainase Abses Peritonsil 300,000 100,000 400,000
40 Insisi Hematom Septum 300,000 100,000 400,000
41. Kaustik ...
41 Kaustik Hidung / Tenggorok 70,000 30,000 100,000
42 Laring Indirect 100,000 50,000 150,000
43 Nasoendoskopi 150,000 75,000 225,000
44 Nasoendoskopi dengan biopsi 350,000 100,000 450,000
45 Otoskopi 40,000 20,000 60,000
46 Rhinolaringoskopi 200,000 100,000 300,000
47 Pasang NGT 150,000 100,000 250,000
48 Irigasi Hidung 125,000 50,000 175,000
49 Irigasi Sinus 150,000 75,000 225,000
50 Test Keseimbangan 100,000 50,000 150,000
Insisi dan pemasangan gips ot 250,000 100,000 350,000

51
hematom
52 Skin prick test 250,000 350,000 600,000

-19-
53 Tampon Telinga 75,000 25,000 100,000
54 Wound Toilet 100,000 50,000 150,000

C.
Subspesialistik Mata
1 Visus 10,000 15,000 25,000
2 Slit Lamp bio mikroskop 10,000 15,000 25,000
3 Auto Refrakto Meter 10,000 15,000 25,000
4 Keratometry 20,000 20,000 40,000
5 Tonometri 15,000 20,000 35,000
6 BUT test 10,000 15,000 25,000
7 Pemeriksaan buta warna 10,000 25,000 35,000
8 Test Fluorrescein 10,000 20,000 30,000
9 Test Seidel 10,000 15,000 25,000
10 Funduskopi direct 15,000 20,000 35,000
11 Funduskopi indirect 30,000 40,000 70,000
12 Tonometry Non Contact 20,000 30,000 50,000
13 Tonometry Schiotz 15,000 15,000 30,000
14 Retinoskopi 40,000 40,000 80,000
15 Anel (Spoeling Dacryolist) 35,000 40,000 75,000
16. Probing ...
16 Probing ductus nasolacrimalis 35,000 45,000 80,000
17 Suntikan Subkonjungtiva 15,000 30,000 45,000
18 Epilasi 15,000 20,000 35,000
19 Irigasi Bola Mata 20,000 20,000 40,000
20 Corpus alienum conjungtiva 35,000 70,000 105,000
21 Corpus alienum cornea 40,000 80,000 120,000
22 Corpus alienumextraokuler 50,000 50,000 100,000
23 Extirpasi Lithiasis 20,000 40,000 60,000
24 Eksterpasi Simbleparon 80,000 120,000 200,000
25 Eksterpasi pterigium 150,000 250,000 400,000
26 Insisi Hordeolum/Chalazion 150,000 250,000 400,000
27 Debridement kornea 60,000 90,000 150,000
28 Hecting palpebra 150,000 250,000 400,000
29 Skrining ROP 100,000 150,000 250,000
30 Biopsi adneksa 150,000 250,000 400,000

-20-
31 Tumor jinak kelopak / conjungtiva 150,000 250,000 400,000
32 Exterpasi Trifiasis 40,000 60,000 100,000
33 Aff Hechting 75,000 75,000 150,000
D TINDAKAN ELEKTROMEDIS MATA
1 Perimetri 50,000 50,000 100,000
2 Biometri 85,000 65,000 150,000
3 Foto Fundus (FF) 35,000 40,000 75,000
FF+ Fundus Fluorescein Angiography 240,000 360,000 600,000

3
(FFA)
4 Ultrasonography Mata 60,000 90,000 150,000
5 Ocular Computed Tomography (OCT) 180,000 270,000 450,000
E TINDAKAN NON BEDAH
LOKAL ANASTESI
Tindakan canggih
1 Laser Katarak Sekunder / Yag Laser 180,000 270,000 450,000
2 Laser Glaukoma 180,000 270,000 450,000
3. Laser ...
3 Laser Retina Sederhana 240,000 360,000 600,000
4 Laser Panretinal Photocoagulasi 400,000 600,000 1,000,000
Laser Indirect Ophthalmoscopy / Grid 400,000 600,000 1,000,000

5
/ Focal Macula
Narkose UMUM
F Tindakan Non Bedah Sedang
1 Irigasi Bola mata 208,000 312,000 520,000
3 Anel / Sondase 208,000 312,000 520,000
4 Angkat jahitan 208,000 312,000 520,000
5 Pengangkatan benda asing okular 230,000 345,000 575,000
6 Ekstirpasi Lithiasis 208,000 312,000 520,000
7 Epilasi dan Cauterisasi 208,000 312,000 520,000
8 Kerokan dan debridement kornea 234,000 351,000 585,000
G Tindakan Non Bedah Canggih
3 Laser Indirect Ophthalmoscopy 400,000 600,000 1,000,000

-21-
4 Laser Grid/Focal Photocoagulasi 320,000 480,000 800,000
Tindakan Medik Gigi / Spesialistik

H
Gigi
1 Pemeriksaan tanpa tindakan 10,000 10,000 20,000
2 Pemeriksaan dengan tindakan ringan 12,500 12,500 25,000
3 Cabut Gigi :
a) Cabut gigi sulung topical 20,000 20,000 40,000
b) Cabut gigi sulung suntik 25,000 25,000 50,000
c) Cabut gigi tetap 25,000 25,000 50,000
d) Cabut gigi tetap dengan 75,000 75,000 150,000

komplikasi
e) Cabut M3 125,000 125,000 250,000
f) Cabut gigi M3 dengan komplikasi 200,000 200,000 400,000
g) Cabut gigi tetap dengan citoject 40,000 40,000 80,000
h) Cabut ...
h) Cabut gigi tetap komplikasi 50,000 50,000 100,000

dengan citoject
4 Penambalan gigi :
a) Tambalan sementara 20,000 20,000 40,000
b) Tambalan sementara perawatan 20,000 20,000 40,000
c) Pulp caping 25,000 25,000 50,000
d) Pengisian perawatan endo 20,000 20,000 40,000
e) Tambalan amalgam simplek 25,000 25,000 50,000
f) Tambalan amalgam komplek 37,500 37,500 75,000
g) Tambalan silikat 37,500 37,500 75,000
h) Tambalan GIC Kecil 25,000 25,000 50,000
i) Tambalan GIC Besar 37,500 37,500 75,000
j) Tambalan GIC pada Gigi Sulung 20,000 20,000 40,000
k) Tambalan Komposit Kecil 50,000 50,000 100,000
l) Tambalan Komposit Besar 75,000 75,000 150,000
m) Tambalan Sementara Gigi Sulung 10,000 10,000 20,000
5 Opening bur 10,000 10,000 20,000
6 Perawatan saluran akar tunggal 25,000 25,000 50,000
7 Perawatan saluran akar ganda 25,000 25,000 50,000
8 Pengisian saluran akar dengan gutap 25,000 25,000 50,000
9 Pengisian saluran akar ganda 50,000 50,000 100,000

-22-
10 Operculectomy 30,000 20,000 50,000
11 Labial veneering 100,000 100,000 200,000
12 Bongkar tambalan 10,000 10,000 20,000
13 Pit fissure sealant 50,000 50,000 100,000
14 Scalling per rahang sedikit 50,000 50,000 100,000
15 Scalling per rahang banyak 75,000 75,000 150,000
16 Scalling per gigi 5,000 5,000 10,000
17 Splinting per gigi 40,000 40,000 80,000
18 Splinting per rahang 175,000 175,000 350,000
19 Kuret poket per region 75,000 75,000 150,000
20. Kuret ...
20 Kuret poket per gigi 25,000 25,000 50,000
21 Alfeolektomi atas/bawah 125,000 125,000 250,000
22 Apeks reseksi 125,000 125,000 250,000
23 Frenektomi 150,000 150,000 300,000
24 Exterpasi mucocele 150,000 150,000 300,000
25 Gigi tiruan lepas :
a) Gigi Pertama 170,000 180,000 350,000
b) Gigi Berikutnya 65,000 85,000 150,000
Gigi tiruan dengan frame / steel

26
denture
a) Gigi Pertama 460,000 240,000 700,000
b) Gigi Pertama Saddle 500,000 250,000 750,000
c) Gigi Pertama bilateral 700,000 350,000 1,050,000
d) Gigi Berikutnya 110,000 140,000 250,000
27 Jacket crown acrylic 200,000 200,000 400,000
28 Jacket Crown Arcylic dengan Backing 300,000 300,000 600,000
29 Full cast Crown 230,000 120,000 350,000
30 Jacket crown porselin 280,000 220,000 500,000
31 Pin crown 95,000 45,000 140,000
32 Reparasi 100,000 100,000 200,000
33 Rebasing 150,000 100,000 250,000
34 Light Curing 105,000 95,000 200,000
35 Orthodontik :
a) Cetak 50,000 50,000 100,000
b) Plat Removable RA/RB Pasif 250,000 250,000 500,000

-23-
c) Plat Removable RA/RB Aktif 300,000 300,000 600,000
d) Debonding / Polishing 45,000 40,000 85,000
e) Separasi 25,000 25,000 50,000
f) Perawatan platif ringan 300,000 200,000 500,000
36 Odontectomy :
a) Kelas III 500,000 500,000 1,000,000
b) Kelas II ...
b) Kelas II 375,000 375,000 750,000
c) Kelas I 250,000 250,000 500,000
37 Buka jahitan 12,000 8,000 20,000
38 Curratage granuloma 15,000 20,000 35,000
39 Curetase 25,000 30,000 55,000
40 Curetase dengan periodontal pack 50,000 55,000 105,000
41 Epulis 100,000 100,000 200,000
42 Hecting 20,000 20,000 40,000
43 Insisi Abces intra oral 25,000 25,000 50,000
44 Insisi abces ekstraoral 22,500 22,500 45,000
45 Penatalaksanaan abces 100,000 100,000 200,000
46 Bongkar Gigi Tiruan 150,000 150,000 300,000
a) Gigi Tiruan Lengkap 1,500,000 1,500,000 3,000,000
b) Gigi Tiruan Immediate 187,500 187,500 375,000
47 Maryland bridge 170,000 680,000 850,000
Tindakan Medik Spesialistik

I.
Orthodontik
Perawatan orthodontik dengan alat 2,000,000 2,500,000 4,500,000

1
cekat per-rahang
2 Kontrol 65,000 60,000 125,000
3 Pemasangan Band/Bracket Baru 50,000 50,000 100,000
4 Pemasangan Bracket lepas/rebonding 50,000 50,000 100,000
Pemasangan molar band lepas + 75,000 75,000 150,000

5
Scaling
6 Archwire 40,000 35,000 75,000
7 Retainer untuk rahang atas bawah 250,000 250,000 500,000
8 Rapid palatal expander 250,000 250,000 500,000
9 Head Gear 375,000 375,000 750,000

-24-
10 Face mask, Pendulum 375,000 375,000 750,000
11 Trans palatal arch 300,000 300,000 600,000
12 Quad Helix 375,000 375,000 750,000
13 Bite plane, Bite raiser 250,000 250,000 500,000
14. Penambahan ...
14 Penambahan Spring 50,000 50,000 100,000
15 Okulsal Adjusment/Elemen 50,000 50,000 100,000
16 Pemasangan Button Per elemen 62,500 62,500 125,000
17 Head Gear, Face mask 600,000 600,000 1,200,000
18 Ortodonti Alat Fungsional 250,000 250,000 500,000
19 Ortodonti lepasan/Rahang 250,000 250,000 500,000
Ortodonti lepasan Patah/Kawat 70,000 70,000 140,000

20
Rusak
21 Ortodonti Miniscru 350,000 350,000 700,000
22 Plat Retensi per Rahang 175,000 175,000 350,000
23 Space maintenece cekat per rahang 500,000 500,000 1,000,000
24 Space maintenece lepasan per rahang 175,000 175,000 350,000
25 Space Regainer Cekat per Rahang 350,000 350,000 700,000
26 Space Regainer Lepasan per Rahang 200,000 200,000 400,000
27 GTS Acrilic
a) Gigi pertama 175,000 175,000 350,000
b) Gigi berikutnya 75,000 75,000 150,000
28 Full Denture per Rahang 1,060,000 1,590,000 2,650,000
29 Palvas/ Flexible Plata
a)Gigi Pertama 275,000 275,000 550,000
a) Gigi Pertama Saddle 375,000 375,000 750,000
J. Tindakan Spesialis Bedah Mulut
1 Ginggifektomi/Ginggivoplasty/Regio 100,000 150,000 250,000
2 Incici dan Biopsi 40,000 60,000 100,000
3 Incici Extra Oral 60,000 90,000 150,000
4 Excici Kista Granulum 100,000 150,000 250,000
Odontectomy dengan penyulit 300,000 450,000 750,000

5
enukliasi Kista diameter < 3 cm
6 Ekstirpasi Mucocele 112,000 168,000 280,000
7 Marsupialisasi Ranula dengan lokal 120,000 180,000 300,000

-25-
Anestesi
8. Odontektomi ...
8 Odontektomi/windowing/debridement 320,000 480,000 800,000
9 Operculectomi 120,000 180,000 300,000
10 Pemasangan Inflant per elemen 1,800,000 2,700,000 4,500,000
Pencabutan Gigi M3 Atas dengan 320,000 480,000 800,000

11
penyulit
12 Reposisi Mandibula Non Operasi 60,000 90,000 150,000
Reposisi Fiksasi dengan 120,000 180,000 300,000

13
archbar/Rahang
14 Alveolektomi / elemen 122,400 285,600 408,000
15 Alveolektomi / rahang 280,500 654,500 935,000
16 Apeks reseksi / elemen 191,250 446,250 637,500
18 Epulis 124,950 291,550 416,500
19 Frenektomi 142,800 333,200 476,000
20 Gingivektomy / rahang 159,375 371,875 531,250
21 Incisi dan Biopsi 63,750 148,750 212,500
22 Incisi Abses intra oral 48,450 113,050 161,500
23 Incisi Abses ektra oral 81,600 190,400 272,000
24 Enukleasi kista / granuloma 124,950 291,550 416,500
25 Kuretase/ elemen 58,650 136,850 195,500
26 Marsupialisasi (local Anastesi) 158,100 368,900 527,000
27 Operculectomy 95,625 223,125 318,750
28 Pencabutan gigi permanen / elemen 48,450 113,050 161,500
Penabutan gigi permanen dengan 124,950 291,550 416,500

29
komplikasi / elemen
30 Pencabutan gigi 8 atas 95,625 223,125 318,750
31 Odontectomi kls 1 242,250 565,250 807,500
32 Odontectomi kls 2 286,875 669,375 956,250
33 Odontectomi kls 3 382,500 892,500 1,275,000
Reposisi dislokasimandibula tanpa 124,950 291,550 416,500

34
bedah
35 Splinting / elemen 81,600 190,400 272,000
36 Splinting / rahang 175,950 410,550 586,500
37. Pencabutan ...
37 Pencabutan dengan flap 145,350 339,150 484,500

-26-
38 Buka Jahitan 20,400 47,600 68,000
39 Nekrotomy debridement 38,250 89,250 127,500
Fiksasi fraktur mandibula dengan 382,500 892,500 1,275,000

40
close reduction
Tindakan Spesialis Gigi

K.
Prostodonsia
1 Cetak Alginat Per Rahang 40,000 60,000 100,000
Cetak Light body / Exaplex 80,000 120,000 200,000

2
Monophase (GTL) per Rahang
3 Cetak Double Impression per Rahang 120,000 180,000 300,000
4 Gigitan dengan Putty 40,000 60,000 100,000
5 Bongkar GTC / Unit 60,000 140,000 200,000
Bongkar Restorasi GTS cekat bikinan 120,000 280,000 400,000

6
tukang gigi
7 Gigi Tiruan Sebagian (GTS)
a) GTS Resin Akrilik 200,000 300,000 500,000
b) GTS Frame 520,000 780,000 1,300,000
c) GTS Valplas 520,000 780,000 1,300,000
d) GTS Frame kombinasi Valplast 1,000,000 1,500,000 2,500,000
e) GTS Frame kombinasi Akrilik 840,000 1,260,000 2,100,000
f) GTS Free End Akrilik tanpa oklusi 400,000 600,000 1,000,000
g) GTS Immediate 1 gigi resin Akrilik 200,000 300,000 500,000
h) GTS FRS 720,000 1,080,000 1,800,000
i) Tambahan 1 gigi berikutnya dari 120,000 160,000 280,000

GTS
8 Gigi Tiruan Lengkap (GTL)
a) GTL Resin Akrilik ( 2 Rahang) 2,000,000 3,000,000 5,000,000
b) GTL frame (2 Rahang) 2,600,000 3,900,000 6,500,000
b) GTL Valplast (2 Rahang) 2,800,000 4,200,000 7,000,000
9 Gigi Tiruan Cekat (GTC)
a) GTC resin Akrilik per Unit 240,000 560,000 800,000
b) GTC Porcelain Fused to Metal 525,000 1,225,000 1,750,000
c) GTC ...
c) GTC All Porcelain (E-Max/Zirconia) 750,000 1,750,000 2,500,000

per Unit
d) Adhesive bridge 3 Unit (Marryland 570,000 1,330,000 1,900,000

Bridge)
-27-
e) Adhesive bridge dengan Fiber 600,000 1,400,000 2,000,000

Reinforced Composite (FRC)
f) Spring bridge per Unit 525,000 1,225,000 1,750,000
10 Mahkota sementara per Unit 80,000 120,000 200,000
11 Single restoration / crown per unit
a) Resin Akrilik 240,000 560,000 800,000
b) Porcelain Fused to Metal 525,000 1,225,000 1,750,000
c) All porcelain (E-Max/Zirconia) 750,000 1,750,000 2,500,000
12 Single denture (GTL dengan Penyulit)
a) Single Denture Akrilik 900,000 2,100,000 3,000,000
b) Single denture Frame 1,350,000 3,150,000 4,500,000
c) Single denture Valplast 1,500,000 3,500,000 5,000,000
13 Overdenture
a) Base Root komposit per unit 200,000 300,000 500,000
b) Coping logam per Unit 240,000 360,000 600,000
c) Magnet per Unit 1,400,000 2,100,000 3,500,000
14 Implant Gigi per Unit 4,500,000 10,500,000 15,000,000
15 Mini Dental Implat (MDI) per Unit 2,100,000 4,900,000 7,000,000
Oklusal Adjusment (termasuk pada 80,000 120,000 200,000

16
kasus TMD)
Reparasi plat GTS/GTL resin Akrilik 160,000 240,000 400,000

17
per Rahang Direct
18 Reparasi 1 gigi resin Akrilik 140,000 210,000 350,000
19 Reparasi Klamer per Unit 60,000 90,000 150,000
Relining Direct per Rahang dengan 200,000 300,000 500,000

20
SoftLiner
21 Rebasing Gigi tiruan per Rahang 1,000,000 1,500,000 2,500,000
A. Maksilofacial Prosthesis (Orburator

22
Intraoral)
a) Pasca Bedah 320,000 480,000 800,000
b) Interim ...
b) Interim 600,000 900,000 1,500,000
c) Definitif 600,000 1,400,000 2,000,000
d) Per gigi berikutnya 120,000 180,000 300,000
B. Maksilofacial Prosthesis (Orburator

23
Ektraoral)
a) Protesa mata per Unit 1,400,000 2,100,000 3,500,000
b) Protesa telinga 1,600,000 2,400,000 4,000,000

-28-
c) Protesa hidung 1,600,000 2,400,000 4,000,000
24 Baby Bottle Feeding 150,000 350,000 500,000
Sementasi Mahkota Gigi Tiruan 50,000 75,000 125,000

25
dengan GIC (Luting Cement)
Sementasi Mahlota gigi dengan semen 60,000 90,000 150,000

26
resin
Veneer Direct dengan komposit per 320,000 480,000 800,000

27
Unit
Veneer Indirect dengan Porcelain per 1,000,000 1,500,000 2,500,000

28
Unit
29 Kaitan presisis per Unit 2,000,000 300,000 2,300,000
30 Kontrol 28,000 42,000 70,000
31 Perawatan TMJ Dengan Splint Akrilik 400,000 600,000 1,000,000
32 Preparasi Full Crown 60.000 140.000 200.000
Tindakan Medik Spesialis gigi

L.
Konservasi Endodontik
1 Perawatan
a) Direct/Indirect pulp capping 32,000 48,000 80,000
b) Rotation of Medication 40,000 60,000 100,000
c) Devitalisasi 32,000 48,000 80,000
d) Trepanasi 32,000 48,000 80,000
e) Reaming/Filling 32,000 48,000 80,000
f) Obturasi Cold Gutaperca 32,000 48,000 80,000
g) Obturasi warm Gutaperca 80,000 120,000 200,000
h) One Visit Endodontik Akar 264,000 396,000 660,000

Tunggal
i) One ...
i) One Visit Endodontik Akar 360,000 540,000 900,000

Ganda
j) Ekstirpasi Vital 8,000 12,000 20,000
k) Apeksifikasi/apeksogenesis 480,000 720,000 1,200,000

dengan MTA
l) Retreatment endodontic 80,000 120,000 200,000
m) Removal broken file 360,000 540,000 900,000
2 Bedah endodontic
a) Kuretase Apikal 370,000 555,000 925,000

-29-
b) Apicoectomy + Retrograd Flling 600,000 900,000 1,500,000
c) Hemiseksi/Bicuspidisasi 120,000 180,000 300,000
d) Intentional Replantasi 600,000 900,000 1,500,000
e) Kontrol Bedah Endodontik 20,000 30,000 50,000
3 Restorasi Post endodontic 40,000 60,000 100,000
4 Tumpatan Amalgam post endo 40,000 60,000 100,000
5 Tumpatan Glass ionomer post endo 70,000 105,000 175,000
6 Tumpatan Composite post endo 158,000 237,000 395,000
7 Inlay/onlay/uplay Composite 300,000 700,000 1,000,000
8 Inlay/onlay/uplay Logam 340,000 460,000 800,000
9 Pasak Logam Cor 40,000 60,000 100,000
10 Pasak Logam Siap Pakai 80,000 120,000 200,000
11 Pasak Serat 90,000 110,000 200,000
12 Core Built Up 60,000 90,000 150,000
13 Sementasi Semen Resin 60,000 90,000 150,000
14 Provisoris 106,000 159,000 265,000
15 Crown Acrylic 252,000 378,000 630,000
16 Crown Metal Porcelen 360,000 540,000 900,000
17 Crown All Porcelen Inceram Alumina 600,000 900,000 1,500,000
18 Crown All Porcelen Emax 800,000 1,200,000 2,000,000
19 Crown All Porcelen Zirconia 1,000,000 2,000,000 3,000,000
20 Recementing Crown 40,000 60,000 100,000
21. Estetik ...
21 Estetik
a) Bleaching Intrakoronal 110,000 140,000 250,000
b) Bleaching Ekstakoronal 600,000 400,000 1,000,000
c) Bleaching Home Use 600,000 400,000 1,000,000
d) Tray Bleaching 300,000 200,000 500,000
e) Direct Composite Veneering 150,000 480,000 630,000
f) Porcelen Veneering 920,000 1,080,000 2,000,000
g) Pemasangan Swarowski gigi 200,000 300,000 500,000
h) Preparasi dan cetak alginat 60,000 90,000 150,000
i) Preparasi dan cetak alastometer 80,000 120,000 200,000
M. Tindakan Medik Spesialistik/

-30-
Subspesialistik Kulit dan Kelamin
1 Facial 120,000 80,000 200,000
2 Peeling
a) Glic Acid 20% 120,000 80,000 200,000
b) Glic Acid 35% 120,000 80,000 200,000
c) Glic Acid 50% 150,000 100,000 250,000
d) TCA 15% 120,000 80,000 200,000
Electrocauter (Elektrokogulasi di
3
bagian wajah)
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 150,000 200,000 350,000
c) Multiple 250,000 250,000 500,000
Electrocauter (Elektrokoagulasi di
4
bagian wajah dan leher)
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 150,000 200,000 350,000
c) Berat 250,000 250,000 500,000
5
bagian badan)
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 125,000 175,000 300,000
c) Berat 175,000 175,000 350,000
6. Electrocauter
6
bagian Tangan dan kaki)
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 125,000 175,000 300,000
c) Berat 175,000 175,000 350,000
7 Ekstirpasi Tumor
a) Sedikit 175,000 175,000 350,000
b) Sedang 300,000 300,000 600,000
8 Eksisi Parsial Keloid
a) Sedikit 175,000 175,000 350,000
b) Sedang 225,000 225,000 450,000
9 Injeksi Triamsinolon Asetonid
a) Sedikit 55,000 45,000 100,000
b) Sedang 110,000 90,000 200,000

-31-
c) Berat 100,000 150,000 250,000
10 Ekskohleasi Moluska
a) Ringan 75,000 75,000 150,000
b) Sedang 100,000 150,000 250,000
c) Berat 175,000 175,000 350,000
11 Aplikasi Podofilin
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 200,000 200,000 400,000
12 Biopsi 250,000 250,000 500,000
13 Eksisi Nevus Wajah 300,000 300,000 600,000
14 Eksisi Nevus Badan 225,000 225,000 450,000
15 Ekstirpasi Kista Wajah
a. Ringan : 200,000 250,000 450,000
b. Sedang 200,000 300,000 500,000
c.Berat 250,000 350,000 600,000
16 Ekstirpasi kista Badan
a. Ringan : 200,000 250,000 450,000
b. Sedang ...
-32-
b. Sedang 200,000 300,000 500,000
c.Berat 250,000 350,000 600,000
17 a. Biopsi Punch 250,000 250,000 500,000
b. Biopsi eksisi dengan jahitan 300,000 250,000 550,000
18 Laser CO2 540,000 810,000 1,350,000
19 Laser ND yag :
a. ND yag 585 – 600 340,000 510,000 850,000
b. ND yag 532 – 1064 500,000 750,000 1,250,000
20 TATO (per ukuran KTP) 280,000 420,000 700,000
21 Fototerapi 100,000 150,000 250,000
22 Tutul TCA 80% / Aplikasi TCA 80%
a. Ringan : 100,000 150,000 250,000
b. Sedang 100,000 200,000 300,000
c.Berat 125,000 275,000 400,000
23 Elektrocauter pada kelamin
a. Ringan : 100,000 150,000 250,000
b. Sedang 100,000 250,000 350,000
c.Berat 200,000 300,000 500,000
24 Aprirasi
a. Ringan : 75,000 75,000 150,000
b. Sedang 75,000 125,000 200,000
25 Insisi
a. Ringan : 100,000 100,000 200,000
b. Sedang 100,000 150,000 250,000
26 Bedah Kuku
a. Ringan : 150,000 250,000 400,000
b. Sedang 200,000 300,000 500,000
27 Angkat Jahitan 30,000 30,000 60,000
28 Ganti balutan 30,000 30,000 60,000
29. Ekstraksi ...

-33-
29 Ekstraksi Komedo
a. Ringan 20,000 30,000 50,000
b. Sedang 50,000 50,000 100,000
c. Berat 75,000 75,000 150,000
30 Peeling Jeesner 100,000 200,000 300,000
31 Pemeriksaan Asetowhite 21,600 32,400 54,000
32 Mikrodermabrasi 162,000 243,000 405,000
33 Terapi LED 108,000 162,000 270,000
34 Terapi Oksigen 108,000 162,000 270,000
Paket lengkap Mikrodermabrasi + 180,000 270,000 450,000

35
LED + Oksigen
36 Laser Melasma 945,000 405,000 1,350,000
37 Laser Hair Removal
a) Kumis 315,000 135,000 450,000
b) Ketiak 630,000 270,000 900,000
c) Lengan 945,000 405,000 1,350,000
d) Kaki 945,000 405,000 1,350,000
e) Dada 945,000 405,000 1,350,000
f) Pubis 630,000 270,000 900,000
38 Laser Rejuv (skin tightening) 1,260,000 540,000 1,800,000
Tatto Removal / Nevus
a. Ringan 630,000 270,000 900,000
b. Sedang 945,000 405,000 1,350,000
c. Berat 1,260,000 540,000 1,800,000
39 Laser Vaskular
a. Ringan 472,500 202,500 675,000
b. Sedang 630,000 270,000 900,000
c. Berat 945,000 405,000 1,350,000
40 Sebum Reduction
a. Wajah 630,000 270,000 900,000
b. Punggung ...
-34-
b. Punggung 1,260,000 540,000 1,800,000
Tindakan Medik Spesialistik /

N.
Subspesialistik Akupuntur
1 Tindakan Manual Akupuntur 70,000 80,000 150,000
2 Tindakan Elektro Akupuntur 90,000 110,000 200,000
3 Tindakan Akupuntur Estetika 90,000 110,000 200,000
4 Akupunktur Kecantikan
a) Akupunktur Wajah 40,500 94,500 135,000
b) Akupunktur Pelangsingan 45,000 105,000 150,000
c) Akupunktur Jerawat 45,000 105,000 150,000
d) Akupunktur Keriput / Kantung 40,500 94,500 135,000

Mata
e) Mengencangkan Payudara 45,000 105,000 150,000
5 Akupunktur Kesehatan
a) Migran 45,000 105,000 150,000
b) Vertiga 45,000 105,000 150,000
c) Insomnia 40,500 94,500 135,000
d) Nyeri Sendi 45,000 105,000 150,000
e) Nyeri Pinggang 45,000 105,000 150,000
f) Bells Palsy 45,000 105,000 150,000
g) Frozen Shoulder 45,000 105,000 150,000
h) Gastritis 45,000 105,000 150,000
6 Akupunktur Anak 22,500 52,500 75,000

O.
Subspesialistik Anestesi
1 Pemasangan CVC 200,000 550,000 750,000
2 Lepas CVC 200,000 200,000 400,000
3 Pasang Double Lumen HD 400,000 600,000 1,000,000
4 Lepas Double Lumen HD 300,000 200,000 500,000
5 Pasang LMA 50,000 100,000 150,000
6 Lepas LMA 40,000 35,000 75,000
7. Pasang ...
-35-
7 Pasang Analgetik Epidural 80,000 70,000 150,000
8 Lepas Analgetik Epidural 40,000 35,000 75,000
9 Pasang Perifer CVC 160,000 240,000 400,000
10 Lepas Perifer CVC 80,000 70,000 150,000
11 Pasang Infus Jugular 80,000 70,000 150,000
12 Lepas Infus Jugular 40,000 35,000 75,000
13 Pemasangan ventilator Resp. 150,000 150,000 300,000
14 Intubasi 50,000 100,000 150,000
15 Resusitasi Jantung Paru 100,000 100,000 200,000
16 Blanket Warm 30,000 20,000 50,000
17 Matras Dicubitus 30,000 20,000 50,000
18 Perawatan Trakeostomi 7,500 7,500 15,000

P.
Subspesialistik Orthopedi
1 Pemasangan Gips Besar
- Body spica. Hip spica, Long leg cast 330,000 270,000 600,000
2 Pemasangan Gips Sedang
- Short leg cast, Long arm cast, Short 250,000 200,000 450,000
arm cast
3 Pemasangan Gips Kecil
- Back slab, Hand 140,000 110,000 250,000
4 Remove wire 70,000 90,000 160,000
5 Buka wire (dgn anestesi) 80,000 120,000 200,000
6 Buka wire (tanpa anestesi) 50,000 75,000 125,000
7 Remove Gips Besar dan Sedang 84,000 126,000 210,000
8 Remove Gips Kecil 52,000 78,000 130,000
9 Insisi abses pada ekstremitas 42,000 63,000 105,000
10 Evakuasi hematom subungual 30,000 45,000 75,000
11 Ekstirpasi kuku / roserplasty 108,000 162,000 270,000
12 Reposisi fraktur tertutup 40,000 60,000 100,000
13. Pemasangan ...

-36-
Pemasangan gips khusus (body 260,000 390,000 650,000

13
jacket,hip spica)
14 Pemasangan gips splint (slab) 132,000 198,000 330,000
15 Pasang skin traksi 120,000 180,000 300,000
16 Buka skeletal traksi 60,000 90,000 150,000
17 Injeksi hyaluronat 320,000 480,000 800,000
18 Aspirasi Hematom 72,000 108,000 180,000
19 Rawat luka infeksi kecil 31,200 46,800 78,000
20 Rawat luka infeksi sedang 36,000 54,000 90,000
21 Rawat luka infeksi besar 56,000 64,000 120,000

Q.
Subspesialistik Paru
Biopsi Asp Jarum hp (dengan 140,000 310,000 450,000

1
tindakan)
2 Biopsi Asp Jarum hp (tanpa tindakan) 120,000 230,000 350,000
3 Mini WSD 300,000 200,000 500,000
4 Bronchoskopi 500,000 700,000 1,200,000
5 Bronchoskopi + Biopsi 600,000 800,000 1,400,000
6 Bronchoskopi + Brushing 600,000 800,000 1,400,000
7 Bronchoskopi + Brushing + Foto 700,000 800,000 1,500,000
8 Test Bronchodilator 80,000 220,000 300,000
9 Pleuroscopy 300,000 500,000 800,000
10 Pleurodesis 250,000 500,000 750,000
11 TTNA 500,000 500,000 1,000,000
12 Spirometri 60,000 240,000 300,000
13 Biopsi Pleura 350,000 450,000 800,000
14 WSD Efusi Pleura 770,000 630,000 1,400,000
15 Aff WSD 100,000 200,000 300,000
16 Mantoux Test 120,000 30,000 150,000
18 Punksi Pleura Terapeutik 100,000 400,000 500,000
19. Aspirasi ...

-37-
19 Aspirasi Pneumotoraks 240,000 360,000 600,000
20 Inhalasi 20,000 52,000 72,000
21 APE ( Arus Puncak Ekspirasi) 13,000 30,000 43,000
22 Biopsi Jarum Halus (BJH) 125,000 325,000 450,000
23 TTB 250,000 250,000 500,000
24 TTB Guided USG 300,000 400,000 700,000
25 EBUS 1,000,000 1,000,000 2,000,000
26 Intubasi dengan Flexibel Bronkoscopy 750,000 750,000 1,500,000
27 TTNA Guided CT 1,250,000 1,250,000 2,500,000

R
Subspesialistik Syaraf
1 Punksi Lumbal 100,000 200,000 300,000
Suntikan intra/ekstra 220,000 280,000 500,000

2
artikulasis/titik

S
Subspesialistik Bedah Syaraf
Perawatan luka non infeksi kecil 1 200,000 300,000 500,000

1
s/d 5 cm
Perawatan luka non infeksisedang > 5 320,000 480,000 800,000

2
cm
3 Buka jahitan sederhana <10cm 280,000 420,000 700,000
4 Buka jahitan kompleks >10 cm 480,000 720,000 1,200,000
5 Punksi ventrikel 200,000 300,000 500,000
6 Aspirasi Subgaleal hematom 60,000 90,000 150,000

T
Subspesialistik Bedah Onkologi

1
s/d 5 cm
Perawatan luka non infeksisedang 6 28,000 42,000 70,000

2
s/d 10 cm
Perawatan luka non infeksi besar > 10 36,000 54,000 90,000

3
cm
4 Perawatan luka infeksi 31,200 46,800 78,000
5 Aspirasi seroma < 100 cc 64,000 96,000 160,000
6. Aspirasi ...
-38-
6 Aspirasi seroma 100 – 200 cc 74,000 111,000 185,000
7 Aspirasi seroma > 200 cc 84,000 126,000 210,000
8 Ganti verban 24,000 36,000 60,000
9 Angkat jahitan sederhana 1 s/d 10 28,000 42,000 70,000
10 Angkat jahitan kompleks > 10 48,000 72,000 120,000
11 Aspirasi hematoma 32,000 48,000 80,000
12 Tindakan Kemoterapi 1,100,000 1,650,000 2,750,000
Tindakan Spesialis / Subspesialistik

U
Kebidanan
1 Episiotomi 140,000 210,000 350,000
2 Hecting Perineum Grade 1-2 200,000 300,000 500,000
3 Hecting Perineum Grade 3-4 400,000 600,000 1,000,000
Hecting Portio / Ruptur Portio 600,000 900,000 1,500,000

4
/dinding vagina
Kompresi Bimanual Eksternal / 200,000 300,000 500,000

5
Internal
6 Kuret Digital 220,000 330,000 550,000
7 Perawatan Metode Kangguru 80,000 120,000 200,000
8 Pemasangan IUD 40,000 60,000 100,000
9 Pencabutan IUD 40,000 60,000 100,000
10 Pemasangan Implant 30,000 45,000 75,000
11 Pencabutan Implant 60,000 90,000 150,000
12 Hydrotubasi 80,000 120,000 200,000
13 Vulva Hygiene 20,000 30,000 50,000
14 Pasang Balon Kateter 20,000 30,000 50,000
15 Kolposkopi 120,000 180,000 300,000
LEEP (Loop Electrosurgical Exicition 280,000 420,000 700,000

16
Prosedure)

V
Subspesialistik Anak /NICU
1 Resusitasi Neonatus 130,000 195,000 325,000
2 Neopuff 80,000 120,000 200,000
3. Intubasi ...
-39-
3 Intubasi Neonatus 160,000 240,000 400,000
4 Pemberian Surfaktan 260,000 390,000 650,000
5 Pemasangan jalur IV Vena Cava 160,000 240,000 400,000
6 Pemasangan cateter Umbilikal 160,000 240,000 400,000
7 Pemberian vaksin 14,000 21,000 35,000
Pemasangan Perkutan Inserted 640,000 960,000 1,600,000

8
Central kateter
9 Blass Punktie / Suprapubik punktie 100,000 200,000 300,000

W
/Subspesialistik Jantung
1 Dopler Carotis 160,000 240,000 400,000
2 Dopler Ektremitas Atas 200,000 300,000 500,000
3 Dopler Tungkai Bawah 200,000 300,000 500,000
4 Echo Bayi 200,000 300,000 500,000
5 Angkle Branhial Indeks ( ABI) 384,000 576,000 960,000
Trans Thoracal Echocardiografi (TTE) 216,000 324,000 540,000

6
Dewasa

7
pediatric / bayi
Trans Esophageal Echocardiografi 528,000 792,000 1,320,000

8
(TEE)
9 Critical Echocardiography 216,000 324,000 540,000
10 Holter ECG 140,000 210,000 350,000
11 Pasang Vena Dalam 520,000 780,000 1,300,000
12 Cabut Vena Dalam 280,000 420,000 700,000
13 Jugularis 520,000 780,000 1,300,000
14 Streptokonase 500,000 750,000 1.250,000
15 CPR 180,000 270,000 450,000
16 External pacemaker 140,000 210,000 350,000
17 Pericardiosintesis 800,000 1,200,000 2,000,000
18 Angiografi arteri / coroangiografi 3,600,000 5,400,000 9,000,000
19. Pemasangan ...

-40-
Pemasangan Temporary Pace Maker 2,400,000 3,600,000 6,000,000

19
(TPM)
20 Defibrilasi 720,000 1,080,000 1,800,000
21 Kardioversi 720,000 1,080,000 1,800,000
22 Treadmill test 216,000 324,000 540,000
23 Elektrokardiografi 43,200 64,800 108,000
Ambulatory Blood Preesure 216,000 324,000 540,000

24
Monitoring (ABPM)
25 Unit Cathlab :
a) PTCA 1 Stent 28,896,000 12,384,000 41,280,000
b) PTCA 2 Stent 60,480,000 25,920,000 86,400,000
c) PTCA 3 Stent 74,340,000 31,860,000 106,200,000
d) Primary PTCA dengan POBA 32,760,000 14,040,000 46,800,000
e) Primary PTCA dengan 1 Stent 40,320,000 17,280,000 57,600,000
f) Primary PTCA dengan 2 Stent 64,680,000 27,720,000 92,400,000
g) PTMC / BMV 23,100,000 9,900,000 33,000,000
h) Pacu Jantung Permanen / PPM 1 29,400,000 12,600,000 42,000,000

Chamber
i) Pacu Jantung Permanen / PPM 2 52,920,000 22,680,000 75,600,000

Chamber
j) Electrophysiology study 21,000,000 9,000,000 30,000,000
k) Ablasi Aritmia 37,800,000 16,200,000 54,000,000
l) Kateterisasi Anak / Penyadapan 6,300,000 2,700,000 9,000,000
m) Penutupan PDA tanpa pembahan 38,640,000 16,560,000 55,200,000

dengan device ADO
n) Baloon Atrial Septotomi (BAS) 15,120,000 6,480,000 21,600,000

X
/Subspesialistik Urologi
1 Inversi kateter uretra simple 66,000 99,000 165,000
2 inversi kateter uretra kompleks 96,000 144,000 240,000
3 Toilet luka / GV 40,000 60,000 100,000
4. Debriment ...
-41-
4 Debridement Minor 76,000 114,000 190,000
5 Aff Heacting 50,000 75,000 125,000
6 Heacting minor 76,000 114,000 190,000
7 Aff Drain / kateter uretra 30,000 45,000 75,000
8 Bouginasi 120,000 180,000 300,000
9 Sistostomi Perkutan 512,000 768,000 1,280,000
10 USG Urologi (Tractus Urinarius ) 100,000 150,000 250,000
11 ESWL:
a) Ringan 6,800,000 1,200,000 8,000,000
b) Sedang 7,000,000 2,000,000 9,000,000
c) Berat 8,000,000 3,000,000 11,000,000

Y /Subspesialistik Kesehatan Kerja
(Okupasi)
Konsultasi awal penanganan kasus 45,000 150,000 195,000

1
per kasus
Diagnosis Okupasi dan terapi 60,000 200,000 260,000

2
penanganan kasus per kasus
Fit for work penanganan kasus per 60,000 200,000 260,000

3
kasus
Return to work penanganan kasus 60,000 200,000 260,000

4
per kasus
Kompensasi kerja/kecacatan kerja 75,000 250,000 325,000

5

6
rujukan kedokteran kerja (per kasus)
Diagnosis okupasi dan terapi 60,000 200,000 260,000

7 penanganan kasus rujukan
kedokteran kerja(per kasus)
Fit for work penanganan kasus 60,000 200,000 260,000

8
rujukan kedokteran kerja(per kasus)

9
rujukan kedokteran kerja(per kasus)

11. Perencanaan ...

-42-
Perencanaan kegiatan sesuai risiko 250,000 840,000 1,090,000

11 pekerjaan dalam medical check up
pekerja (per kegiatan)
Pemeriksaan fisik dalam medical 20,000 70,000 90,000

12
check up pekerja (per orang)
Reviewer dalam medical check up 20,000 70,000 90,000

13
pekerja (per orang)
Spirometri kedokteran okupasi dalam 20,000 70,000 90,000

14
medical check up pekerja (per orang)
Audiometri kedokteran okupasi dalam 20,000 70,000 90,000

15
ILO Radiografi dalam medical check 20,000 70,000 90,000

16
up pekerja (per orang)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam 10,000 35,000 45,000

17 medical check up pekerja logam (per
orang)

18 medical check up pekerja pelarut
organik (per orang)

19 medical check up pekerja fiber (per
orang)

20 medical check up pekerja debu (per
orang)
Pemeriksaan Biomonitoring lain yang 10,000 35,000 45,000

21 sesuai dalam Medical Check Up
pekerja
Pemeriksaan Stress Kerja yang sesuai 10,000 35,000 45,000

22
dalam Medical Check Up
Pemeriksaan Skrining Gangguan Jiwa 10,000 35,000 45,000

23
(The Mini ICD 10)
Pemeriksaan Kelelahan Kerja yang 10,000 35,000 45,000

24
sesuai dalam Medical Check Up
Penilaian Status Kesehatan Kerja 20,000 70,000 90,000

25 dalam medical check up pekerja
(per orang)
Penerbitan Sertifikat Laik Kerja dalam 20,000 70,000 90,000

26
27. Pembuatan ...

-43-
Pembuatan Analisis dan Laporan 210,000 700,000 910,000

27 sebagai Konsultan Kedokteran Kerja
dalam Program K3 (per kegiatan)
Presentasi hasil sebagai Konsultan 210,000 700,000 910,000

28 Kedokteran Kerja dalam Program K3
(per kegiatan)
Perencanaan (termasuk pembuatan 210,000 700,000 910,000

proposal) sebagai Konsultan
29
Kedokteran Kerja dalam Program K3
(per kegiatan)
Pelaksanaan (Walkthrough Survey, 245,000 825,000 1,070,000

Health Risk Assesment) tidak
termasuk pemeriksaan lingkungan
30
kerja sebagai Konsultan Kedokteran
Kerja dalam Program K3 (per
kegiatan)
Evaluasi sebagai Konsultan 300,000 1,000,000 1,300,000

(per kegiatan)
Tatalaksana evakuasi medik dalam 300,000 1,000,000 1,300,000

32 menangani kasus intervensi dan high
risk
Tatalaksana Industrial Disaster dalam 300,000 1,000,000 1,300,000

risk
Tatalaksana kegiatan lainnya yang 240,000 800,000 1,040,000

34
termasuk high risk
Interprestasi pemeriksaan penunjang 20,000 70,000 90,000

35
(per kasus)

36 interpretasi pemeriksaan penunjang
(per kasus)
Audiometri kedokteran okupasidalam 20,000 70,000 90,000

(per kasus)
ILO Radiografidalam interpretasi 20,000 70,000 90,000

38
pemeriksaan penunjang (per kasus)

(per kasus) logam berat

(per kasus) pelarut organik
41. Pemeriksaan ...

-44-

(per kasus) fiber

(per kasus) debu

(per kasus) biomonitoring lainnya
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam 10,000 3 5,000 45,000

(per kasus) stress kerja

(per kasus) Skrining Gangguan Jiwa

46 interpretasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) logam berat

interpretasi pemeriksaan
47
biomonitoring (per kasus) pelarut
organic

biomonitoring (per kasus) fiber

biomonitoring (per kasus) debu
Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan 360,000 1,200,000 1,560,000

50
target pekerja (per kegiatan)

51
manajemen (per kegiatan)

52
target dokter (per kegiatan)
Analisa Data MCU dan laporan hasil 200,000 350,000 550,000

53
Analisa Data MCU < 250 org

54
Analisa Data MCU 250 - 500 org
Analisa Data MCU dan laporan hasil 300,000 1,000,000 1,300,000

55
Analisa Data MCU > 500 org
56. Pemberian ...

-45-
56 Pemberian injeksi 12,000 30,000 42,000

Z
Kesehatan Jiwa
1 Poli Psikiatri 12,500 37,500 50,000
2 Day Care 12,500 37,500 50,000
3 Poli PKO / IPWL 12,500 37,500 50,000
4 UGD Psikiatri 12,500 37,500 50,000
5 Terapi Keluarga 50,000 50,000 100,000
6 Terapi Kelompok 30,000 30,000 60,000
7 Terapi Individu 12,500 37,500 50,000
8 Konseling Marital 25,000 75,000 100,000
9 Konseling Addiksi 25,000 75,000 100,000
10 Motivational Interview 25,000 75,000 100,000
11 Hipnoterapi 50,000 150,000 200,000
12 Restrain Non-Obat 25,000 75,000 100,000
13 Pemeriksaan Psikologi
a) Tes Kecerdasan 22,500 52,500 75,000
b) Tes Kematangan Anak 22,500 52,500 75,000
c) Tes Konsentrasi 15,000 35,000 50,000
d) Tes Kesiapan masuk TK / SD 30,000 70,000 100,000
e) Evaluasi Kepribadian 37,500 87,500 125,000

bermasalah
f) Tes Minat dan Bakat 37,500 87,500 125,000
g) Penjurusan studi 37,500 87,500 125,000
h) MMPI Anak dan Remaja 60,000 140,000 200,000
14 Psikometri
a ) SCL-90 (Symptom Check List) 7,500 22,500 30,000
b) BPRS (Brief Psychiatric Rating 7,500 22,500 30,000

Scale)
c) PANSS-EC (Positive and Negative 7,500 22,500 30,000

Symptom Scale Excitement
Component)
d) Penilaian ...
-46-
d) Penilaian Resiko Bunuh Diri 7,500 22,500 30,000
e) PANSS Positive and Negative 12,500 37,500 50,000

Symptom Scale)
f) HDRS (Hamilton Depression 12,500 37,500 50,000

Rating Scale)
g) HARS (Hamilton Anxiety Rating 12,500 37,500 50,000

Scale)
h) YMRS(Young Mania Rating Scale) 12,500 37,500 50,000
i) Child Depresion Inventory (CDI) 12,500 37,500 50,000
j) Interpretasi Gambar (Tree-House- 12,500 37,500 50,000

Person)
k) Skala Penilaian perilaku Anak 12,500 37,500 50,000

Hiperaktif Indonesia (SPPAHI)
l) Childhood Autism Rating Scale 12,500 37,500 50,000

(CARS)
m) Skala Gangguan Perilaku Anak 12,500 37,500 50,000

Menentang
n) Skala Tingkah Laku Anak-Remaja 12,500 37,500 50,000
o) Mini Mental State Examination 12,500 37,500 50,000

(MMSE)
p) Geriatric Depresission Scale (GDS) 12,500 37,500 50,000
q) Insomnia Rating Scale (IRS) 12,500 37,500 50,000
r) Neupropsychiatry Inventory (NPI) 12,500 37,500 50,000
s) The Minesota 80,000 120,000 200,000

MultiphasicPersonality Inventory
(MMPI) – 2 (Dewasa)
t) The Minesota Multiphasic 80,000 120,000 200,000

Personality Inventory (MMPI) anak
dan remaja
u) Millon Clinical Multiaxial 80,000 120,000 200,000

Inventory (MCMI) – III
v) MCMI IV (Millon Clinical 80,000 120,000 200,000

Multiaxial Inventory)
x) MACI (Millon Adolescent Clinical 80,000 120,000 200,000

Inventory)
y) PACI (Millon Pre-Adolescent 80,000 120,000 200,000

Clinical Inventory)
z) Rorschach ...
-47-
z) Rorschach 120,000 180,000 300,000
15 Pedagogik
a) Terapi perilaku 12,000 28,000 40,000
b) Remedial Teaching 12,000 28,000 40,000
c) Paket terapi 5 kali / minggu 60,000 140,000 200,000
d) Terapi wicara 23,000 53,000 76,000
e) Quadricep Table 8,000 12,000 20,000
f) Kosultasi Dokter Rehab 12,500 37,500 50,000
g) IR + TENS 28,000 42,000 70,000
h) SWD + Traction 36,000 54,000 90,000
i) IF + Tranction 30,000 45,000 75,000
j) IR + Excercise Therapi 29,000 66,000 95,000
k) SWD + Quadricep Tabel 28,000 42,000 70,000
l) SWD + US 34,000 51,000 85,000
a) Tes Kecerdasan 15,000 35,000 50,000
b) Tes Seleksi Rehab 22,500 52,500 75,000
c) Tes Minat dan bakat 22,500 52,500 75,000
d) Evaluasi Kepribadian 22,500 52,500 75,000
e) Konseling / Terapi Psikolog ( 1 x) 15,000 35,000 50,000
f) Brain mapping 60,000 140,000 200,000
g) MMPI 37,500 87,500 125,000
17 Pelayanan Rehabilitasi
a) ADL 4,050 9,450 13,500
b) Terapi Okupasi 6,000 14,000 20,000
c) Bimbingan Psiko Motorik Kasar 3,000 7,000 10,000
d) Bimbingan Psiko Motorik Halus 6,000 14,000 20,000
e) Bimbingan Rekreasi /Musik 6,000 14,000 20,000
Pelayanan Penunjang Medik,

18
Psikoteat, MMPI
Pelayanan ...
-48-
Pelayanan Sosio Medik
a) Anamnesa 12,000 28,000 40,000
b) Mediasi 30,000 70,000 100,000
c) Bimbingan Sosial Individu 10,500 24,500 35,000
d) Diskusi Kelompok 7,500 17,500 25,000
e) Simulasi 15,000 35,000 50,000
f) Kerohanian 7,500 17,500 25,000
g) Sosiodrama 10,500 24,500 35,000
h) Konsultasi Sosiomedik Khusus 15,000 35,000 50,000
i) Terapi psiko sosial 30,000 70,000 100,000
19 Forensik
a) Surat Keterangan sehat 12,500 37,500 50,000

jiwa/mental
b) Surat Keterangan Bebas NAPZA 20,000 55,000 75,000
c) Penilaian Kelayakan Kesehatan 50,000 150,000 200,000

Jiwa Karyawan/Mahasiswa/
Siswa (Paket)
20 Konsultasi Khusus
a) Konsultasi Dokter Sub Spesialis 17,500 52,500 70,000
b) Konsultasi Spesialis 12,500 37,500 50,000
c) Konsultasi dokter Umum 7,500 22,500 30,000
2. Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif untuk kelas II

dan kelas I, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)

A.
/Subspesialistik

1
5 cm

3
10 cm
4. Luka ...
-49-

5
cm

16
berikutnya
17 Cross incise 19,800 13,200 33,000
18 Incisi abcess 55,000 33,000 88,000
19 Tindik 22,000 33,000 55,000

22
25 Ekstraksi kuku 110,000 110,000 220,000
27 Sirkumsisi 165,000 330,000 495,000
32. Pasang ...

-50-
33 Pasang infuse 16,500 16,500 33,000
34 Lepas infuse 5,500 5,500 11,000
35 Arteri line 220,000 330,000 550,000
36 Vena seksi 110,000 220,000 330,000
39 Injeksi/hari 3,300 7,700 11,000
41 Skin test 2,200 3,300 5,500
42 Mantoux test 132,000 33,000 165,000
43 Suntikan keloid 16,500 38,500 55,000
44 Pasang NGT 27,500 27,500 55,000
45 Lepas NGT 22,000 11,000 33,000
46 Pasang kateter 33,000 33,000 66,000
47 Lepas kateter 22,000 11,000 33,000
49 Punksi ascistes 110,000 220,000 330,000
51 Punksi lumbal 110,000 220,000 330,000
54 Pasang WSD 110,000 220,000 330,000
60 Tracheal Toilet 16,500 11,000 27,500
62. Resusitasi ...

-51-
63 Perawatan ETT 16,500 11,000 27,500
64 Suction 16,500 11,000 27,500
66 Klisma 33,000 22,000 55,000
68 Aspirasi KGB 44,000 66,000 110,000
73 Pasang OPA 16,500 11,000 27,500
77 Ligasi arteri 22,000 33,000 55,000
78 Fototerapi 33,000 22,000 55,000
79 Syringe pump 22,000 11,000 33,000
80 Infusion pump 22,000 11,000 33,000
82 Infant warmer 16,500 11,000 27,500
83 Baby puff 16,500 11,000 27,500
84 CPAP 165,000 110,000 275,000
85 Bed side monitor 66,000 44,000 110,000
89 Mobilisasi ROM 16,500 22,000 38,500
90 Oral hygiene 11,000 16,500 27,500
91 Pemasangan IUD 44,000 66,000 110,000
92. Pencabutan ...

-52-
92 Pencabutan IUD 44,000 66,000 110,000
96 Hydrotubasi 110,000 110,000 220,000
98 Infustrans umbilikal 33,000 49,500 82,500

B.
Subspesialistik THT
1 Parasintesis 66,000 71,500 137,500
a) Hidung 44,000 38,500 82,500
b) Telinga 44,000 38,500 82,500
c) Tenggorok 44,000 38,500 82,500

3
penyulit :
a) Hidung 137,500 55,000 192,500
b) Telinga 137,500 55,000 192,500
c) Tenggorok 165,000 55,000 220,000
5 Incisi abses :
a) Telinga 55,000 55,000 110,000
b) Hidung 55,000 55,000 110,000
c) Peritonsil 55,000 55,000 110,000
6 Incisi mastoid 44,000 66,000 110,000
9. Aspirasi ...
-53-

10
telinga

11
anestesi local
12 Bilas sinus 137,500 137,500 275,000
13 Tampon anterior 66,000 44,000 110,000
15 Suction hidung 22,000 11,000 33,000
16 Suction telinga 22,000 11,000 33,000
18 Biopsi + anestesi lokal 165,000 110,000 275,000
19 Nasal toilet 38,500 44,000 82,500
20 Aural toilet 38,500 44,000 82,500
21 Endoskopi 330,000 220,000 550,000
22 Nasendoscopy 99,000 66,000 165,000
24 Cauter pharing 16,500 11,000 27,500
26 Tympanometri 79,200 184,800 264,000
28 Audiologi Tutur 88,000 77,000 165,000
29 Biopsi tumor THT 220,000 110,000 330,000
30 BERA 220,000 330,000 550,000
31 Cuci Kanul 143,000 77,000 220,000
32 Dekanulasi 440,000 110,000 550,000
33 Debridement 121,000 66,000 187,000
34 Ear Toilet 77,000 33,000 110,000
35 OAE 143,000 77,000 220,000
38. Extirpasi ...

-54-
39 Insisi & Drainase Abses Peritonsil 330,000 110,000 440,000
41 Kaustik Hidung / Tenggorok 77,000 33,000 110,000
42 Laring Indirect 110,000 55,000 165,000
43 Nasoendoskopi 165,000 82,500 247,500
45 Otoskopi 44,000 22,000 66,000
47 Pasang NGT 165,000 110,000 275,000
48 Irigasi Hidung 137,500 55,000 192,500
49 Irigasi Sinus 165,000 82,500 247,500
51 Insisi & pemasangan gips ot hematom 275,000 110,000 385,000
52 Skin prick test 275,000 385,000 660,000
53 Tampon Telinga 82,500 27,500 110,000
54 Wound Toilet 110,000 55,000 165,000

C.
1 Visus 11,000 16,500 27,500
4 Keratometry 22,000 22,000 44,000
5 Tonometri 16,500 22,000 38,500
6 BUT test 11,000 16,500 27,500
9 Test Seidel 11,000 16,500 27,500
12. Tonometri ...

-55-
14 Retinoskopi 44,000 44,000 88,000
18 Epilasi 16,500 22,000 38,500
29 Skrining ROP 110,000 165,000 275,000
30 Biopsi adneksa 165,000 275,000 440,000
31 Tumor jinak kelopak / conjungtiva 165,000 275,000 440,000
33 Aff Hechting 82,500 82,500 165,000
1 Perimetri 50,000 75,000 125,000
2 Biometri 75,000 125,000 200,000
3 Foto Fundus (FF) 70,000 80,000 150,000

3
(FFA)
E. TINDAKAN ...
-56-
LOKAL ANASTESI
Tindakan canggih
1 Laser Katarak Sekunder/Yag Laser 268,000 218,000 486,000
2 Laser Glaukoma 268,000 218,000 486,000
Laser Indirect 594,000 486,000 1,080,000

5
Ophthalmoscopy/Grid /Focal Macula
Narkose UMUM
F TINDAKAN NON BEDAH SEDANG
1 Irigasi Bola mata 572,000 468,000 1,040,000
2 Suntikan Subkonjungtiva 605,000 495,000 1,100,000
3 Anel / Sondase 572,000 468,000 1,040,000
4 Angkat jahitan 572,000 468,000 1,040,000
5 Pengangkatan benda asing okular 633,000 517,000 1,150,000
6 Ekstirpasi Lithiasis 572,000 468,000 1,040,000
7 Epilasi dan Cauterisasi 605,000 495,000 1,100,000
8 Kerokan dan debridement kornea 572,000 468,000 1,040,000
G TINDAKAN NON BEDAH CANGGIH -
1 Laser Retina Sedehana 660,000 540,000 1,200,000
2 Laser Panretinal Photocoagulasi 1,100,000 900,000 2,000,000
3 Laser Indirect Ophthalmoscopy 1,100,000 900,000 2,000,000
4 Laser Grid/Focal Photocoagulasi 880,000 720,000 1,600,000
TINDAKAN MEDIK GIGI /

H
SPESIALISTIK GIGI
3 Cabut Gigi :
c) Cabut ...
-57-

komplikasi
e) Cabut M3 137,500 137,500 275,000

dengan citoject
4 Penambalan gigi :
c) Pulp caping 27,500 27,500 55,000
5 Opening bur 11,000 11,000 22,000
10 Operculectomy 33,000 22,000 55,000
14. Scalling ...

-58-
22 Apeks reseksi 137,500 137,500 275,000
23 Frenektomi 165,000 165,000 330,000
a) Gigi Pertama 187,000 198,000 385,000

26
denture
a) Gigi Pertama 506,000 264,000 770,000
29 Full cast Crown 253,000 132,000 385,000
31 Pin crown 104,500 49,500 154,000
32 Reparasi 110,000 110,000 220,000
33 Rebasing 165,000 110,000 275,000
34 Light Curing 115,500 104,500 220,000
35 Orthodontik :
a) Cetak 55,000 55,000 110,000
b) Plat ...
-59-
e) Separasi 27,500 27,500 55,000
36 Odontectomy :
a) Kelas III 550,000 550,000 1,100,000
b) Kelas II 412,500 412,500 825,000
c) Kelas I 275,000 275,000 550,000
37 Buka jahitan 13,200 8,800 22,000
39 Curetase 27,500 33,000 60,500
41 Epulis 110,000 110,000 220,000
42 Hecting 22,000 22,000 44,000
47 Maryland bridge 187,000 748,000 935,000

I.
Orthodontik

1
cekat per-rahang
2 Kontrol 71,500 66,000 137,500

5
Scaling
6. Archwire ...
-60-
6 Archwire 44,000 38,500 82,500
9 Head Gear 412,500 412,500 825,000
12 Quad Helix 412,500 412,500 825,000

20
Rusak
27 GTS Acrilic
a) Gigi pertama 192,500 192,500 385,000
a)Gigi Pertama 302,500 302,500 605,000
J. Tindakan ...
-61-

5
Marsupialisasi Ranula dengan lokal 132,000 198,000 330,000

7
Anestesi
9 Operculectomi 132,000 198,000 330,000

11
penyulit

13
archbar/Rahang
15 Alveolektomi / rahang 330,000 770,000 1,100,000
18 Epulis 147,000 343,000 490,000
19 Frenektomi 168,000 392,000 560,000
25 Kuretase/ elemen 69,000 161,000 230,000
27 Operculectomy 112,500 262,500 375,000
28. Pencabutan ...

-62-

29
komplikasi / elemen
31 Odontectomi kelas 1 285,000 665,000 950,000
32 Odontectomi kelas 2 337,500 787,500 1,125,000
33 Odontectomi kelas 3 450,000 1,050,000 1,500,000

34
bedah
38 Buka Jahitan 24,000 56,000 80,000
Fiksasi fraktur mandibula dengan 450,000 1,050,000 1,500,000

40
close reduction

K.
Prostodonsia

2
5 Bongkar GTC / Unit 66,000 154,000 220,000

6
tukang gigi
b) GTS Frame 572,000 858,000 1,430,000
c) GTS Valplas 572,000 858,000 1,430,000
e) GTS Frame kombinasi Akrilik 924,000 1,386,000 2,310,000
f) GTS ...
-63-
h) GTS FRS 792,000 1,188,000 1,980,000

GTS
b) GTL Valplast (2 Rahang) 3,080,000 4,620,000 7,700,000

per Unit

Bridge)

11 Single restoration / crown per unit
a) Resin Akrilik 264,000 616,000 880,000
a) Single Denture Akrilik 990,000 2,310,000 3,300,000
13 Overdenture
c) Magnet per Unit 1,540,000 2,310,000 3,850,000
14. Implant ...

-64-

16
kasus TMD)

17
per Rahang Direct

20
SoftLiner
A. Maksilofacial Prosthesis (Orburator

22
Intraoral)
a) Pasca Bedah 352,000 528,000 880,000
b) Interim 660,000 990,000 1,650,000
c) Definitif 660,000 1,540,000 2,200,000
B. Maksilofacial Prosthesis (Orburator

23
Ektraoral)
c) Protesa hidung 1,760,000 2,640,000 4,400,000

25

26
resin

27
Unit

28
Unit
30 Kontrol 30,800 46,200 77,000
32. Preparasi ...

-65-

L.
1 Perawatan
c) Devitalisasi 35,200 52,800 88,000
d) Trepanasi 35,200 52,800 88,000

Tunggal
i) One Visit Endodontik Akar 396,000 594,000 990,000

Ganda

dengan MTA
2 Bedah endodontic
a) Kuretase Apikal 407,000 610,500 1,017,500
b) Apicoectomy + Retrograd Flling 660,000 990,000 1,650,000
9. Pasak ...
-66-
9 Pasak Logam Cor 44,000 66,000 110,000
11 Pasak Serat 99,000 121,000 220,000
12 Core Built Up 66,000 99,000 165,000
14 Provisoris 116,600 174,900 291,500
15 Crown Acrylic 277,200 415,800 693,000
17 Crown All Porcelen Inceram Alumina 660,000 990,000 1,650,000
21 Estetik
d) Tray Bleaching 330,000 220,000 550,000
f) Porcelen Veneering 1,012,000 1,188,000 2,200,000

M.
1 Facial 132,000 88,000 220,000
2 Peeling
a) Glic Acid 20% 150,000 100,000 250,000
b) Glic Acid 35% 150,000 100,000 250,000
c) Glic Acid 50% 150,000 150,000 300,000
d) TCA 15% 200,000 150,000 350,000
3. Electrocauter ...
-67-
3
bagian wajah)
a) Sedikit 150,000 150,000 300,000
b) Sedang 187,000 250,000 437,000
c) Multiple 300,000 300,000 600,000
4
a) Sedikit 150,000 150,000 300,000
b) Sedang 187,000 250,000 437,000
c) Berat 300,000 300,000 600,000
5
bagian badan)
a) Sedikit 150,000 150,000 300,000
b) Sedang 210,000 210,000 420,000
c) Berat 225,000 245,000 470,000
6
a) Sedikit 150,000 150,000 300,000
b) Sedang 210,000 210,000 420,000
c) Berat 225,000 245,000 470,000
7 Ekstirpasi Tumor
a) Sedikit 210,000 210,000 420,000
b) Sedang 360,000 360,000 720,000
a) Sedikit 210,000 210,000 420,000
b) Sedang 270,000 270,000 540,000
a) Sedikit 66,000 54,000 120,000
b) Sedang 132,000 108,000 240,000
c) Berat 120,000 225,000 345,000
a) Ringan 150,000 150,000 300,000
b) Sedang ...
-68-
b) Sedang 120,000 225,000 345,000
c) Berat 210,000 210,000 420,000
a) Sedikit 150,000 150,000 300,000
b) Sedang 240,000 240,000 480,000
12 Biopsi 300,000 300,000 600,000
a. Ringan 250,000 312,000 562,000
b. Sedang 250,000 375,000 625,000
c. Berat 312,500 437,500 750,000
a. Ringan 250,000 312,000 562,000
b. Sedang 250,000 375,000 625,000
c. Berat 312,500 437,500 750,000
17 Biopsi Punch 275,000 275,000 550,000
18 Biopsi eksisi dengan jahitan 330,000 275,000 605,000
19 Laser CO2 648,000 972,000 1,620,000
20 Laser ND yag :
a. ND yag 585 - 600 408,000 612,000 1,020,000
b. ND yag 532 - 1064 600,000 900,000 1,500,000
22 Fototerapi 120,000 180,000 300,000
a. Ringan 125,000 187,000 312,000
b. Sedang 125,000 250,000 375,000
c. Berat 156,300 343,800 500,100
a. Ringan 125,000 187,000 312,000
b. Sedang ...
-69-
b. Sedang 125,000 312,000 437,000
c. Berat 250,000 375,000 625,000
25 Aprirasi
a. Ringan 93,000 93,000 186,000
b. Sedang 93,800 15,300 109,100
26 Insisi
a. Ringan 125,000 125,000 250,000
b. Sedang 125,000 187,000 312,000
27 Bedah Kuku
a. Ringan 187,500 312,500 500,000
b. Sedang 250,000 375,000 625,000
28 Angkat Jahitan 40,000 40,000 80,000
29 Ganti balutan 40,000 40,000 80,000
30 Ekstraksi Komedo
a. Ringan 30,000 40,000 70,000
b. Sedang 75,000 75,000 150,000
c. Berat 100,000 100,000 200,000
31 Peeling Jeesner 120,000 325,000 445,000
34 Terapi LED 120,000 180,000 300,000
35 Terapi Oksigen 120,000 180,000 300,000

36
LED + Oksigen
37 Laser Melasma 1,050,000 450,000 1,500,000
a) Kumis 350,000 150,000 500,000
b) Ketiak 700,000 300,000 1,000,000
c) Lengan 1,050,000 450,000 1,500,000
d) Kaki 1,050,000 450,000 1,500,000
e) Dada ...
-70-
e) Dada 1,050,000 450,000 1,500,000
f) Pubis 700,000 300,000 1,000,000
40 Tatto Removal/Nevus
a. Ringan 700,000 300,000 1,000,000
b. Sedang 1,050,000 450,000 1,500,000
c. Berat 1,400,000 600,000 2,000,000
41 Laser Vaskular
a. Ringan 525,000 225,000 750,000
b. Sedang 700,000 300,000 1,000,000
c. Berat 1,050,000 450,000 1,500,000
42 Sebum Reduction
a. Wajah 700,000 300,000 1,000,000
b. Punggung 1,400,000 600,000 2,000,000

N.

Mata
a) Migran 49,500 115,500 165,000
b) Vertiga 49,500 115,500 165,000
c) Insomnia 44,600 104,000 148,600
d) Nyeri Sendi 49,500 115,500 165,000
e) Nyeri ...
-71-
e) Nyeri Pinggang 49,500 115,500 165,000
f) Bells Palsy 49,500 115,500 165,000
h) Gastritis 49,500 115,500 165,000
6 Akupunktur Anak 24,800 57,800 82,600

O.
1 Pemasangan CVC 220,000 605,000 825,000
2 Lepas CVC 220,000 220,000 440,000
5 Pasang LMA 55,000 110,000 165,000
6 Lepas LMA 44,000 38,500 82,500
14 Intubasi 55,000 110,000 165,000
16 Blanket Warm 33,000 22,000 55,000

P.
Short ...
-72-
arm cast
- Back slab, Hand 154,000 121,000 275,000
4 Remove wire 77,000 99,000 176,000
5 Buka wire (dengan anestesi) 88,000 132,000 220,000

13
jacket, hip spica)

Q.

1
tindakan)
3 Mini WSD 330,000 220,000 550,000
4 Bronchoskopi 550,000 770,000 1,320,000
7. Bronchoskopi ...
-73-
9 Pleuroscopy 330,000 550,000 880,000
10 Pleurodesis 275,000 550,000 825,000
11 TTNA 550,000 550,000 1,100,000
12 Spirometri 66,000 264,000 330,000
13 Biopsi Pleura 385,000 495,000 880,000
14 WSD Efusi Pleura 847,000 693,000 1,540,000
15 Aff WSD 110,000 220,000 330,000
16 Mantoux Test 132,000 33,000 165,000
20 Inhalasi 22,000 57,200 79,200
23 TTB 275,000 275,000 550,000
24 TTB Guided USG 330,000 440,000 770,000
25 EBUS 1,100,000 1,100,000 2,200,000
27 TTNA Guided CT 1,375,000 1,375,000 2,750,000

R
1 Punksi Lumbal 110,000 220,000 330,000

2
artikulasis/titik

S

1
s/d 5 cm
Perawatan luka non infeksisedang > 5 352,000 528,000 880,000

2
cm
3. Buka ...
-74-

T

1
s/d 5 cm
Perawatan luka non infeksisedang 6 30,800 46,200 77,000

2
s/d 10 cm

3
cm
8 Ganti verban 26,400 39,600 66,000

U
Kebidanan
1 Episiotomi 154,000 231,000 385,000
Hecting Portio / Ruptur Portio 660,000 990,000 1,650,000

4
/dinding vagina

5
Internal
6 Kuret Digital 242,000 363,000 605,000
8 Pemasangan IUD 44,000 66,000 110,000
9. Pencabutan ...
-75-
9 Pencabutan IUD 44,000 66,000 110,000
12 Hydrotubasi 88,000 132,000 220,000
13 Vulva Hygiene 22,000 33,000 55,000
15 Kolposkopi 132,000 198,000 330,000

16
Prosedure)

V
2 Neopuff 88,000 132,000 220,000
Pemasangan Perkutan Inserted 704,000 1,056,000 1,760,000

8
Central kateter

W
1 Dopler Carotis 176,000 264,000 440,000
4 Echo Bayi 220,000 330,000 550,000
5 Angkle Branhial Indeks ( ABI) 422,400 633,600 1,056,000

6
Dewasa

7
pediatric / bayi
8. Trans ...
-76-

8
(TEE)
10 Holter ECG 154,000 231,000 385,000
12 Cabut Vena Dalam 308,000 462,000 770,000
13 Jugularis 572,000 858,000 1,430,000
14 Streptokonase 550,000 825,000 1,375,000
15 CPR 198,000 297,000 495,000

19
(TPM)
20 Defibrilasi 792,000 1,188,000 1,980,000
21 Kardioversi 792,000 1,188,000 1,980,000
22 Treadmill test 237,600 356,400 594,000

24
Monitoring (ABPM)
25 Unit Cathlab :
a) PTCA 1 Stent 31,785,600 13,622,400 45,408,000
b) PTCA 2 Stent 66,528,000 28,512,000 95,040,000
c) PTCA 3 Stent 81,774,000 35,046,000 116,820,000
g) PTMC / BMV 25,410,000 10,890,000 36,300,000

Chamber

Chamber
j) Electrophysiology ...
-77-
k) Ablasi Aritmia 41,580,000 17,820,000 59,400,000

dengan device ADO

X
3 Toilet luka / GV 44,000 66,000 110,000
5 Aff Heacting 55,000 82,500 137,500
6 Heacting minor 83,600 125,400 209,000
8 Bouginasi 132,000 198,000 330,000
11 ESWL:
a) Ringan 7,480,000 1,320,000 8,800,000
b) Sedang 7,700,000 2,200,000 9,900,000
c) Berat 8,800,000 3,300,000 12,100,000

(Okupasi)

1
per kasus

2

3
kasus
4. Return ...
-78-

4
per kasus

5

6

kedokteran kerja (per kasus)

8

9

Perencanaan kegiatan sesuai risiko 275,000 924,000 1,199,000


12

13
pekerja (per orang)

14

15

16

17 medical check up pekerja logam (per
orang)

18 medical check up pekerja pelarut
organik (per orang)

19 medical check up pekerja fiber (per
orang)
20. Pemeriksaan ...

-79-

20 medical check up pekerja: debu (per
orang)

pekerja

22

23
(The Mini ICD 10)

24

25 dalam medical check up pekerja(per
orang)

26
Pembuatan Analisis dan Laporan 231,000 770,000 1,001,000

Presentasi hasil sebagai Konsultan 231,000 770,000 1,001,000

(per kegiatan)
Perencanaan (termasuk pembuatan 231,000 770,000 1,001,000

29
(per kegiatan)
Pelaksanaan (Walkthrough Survey, 269,500 907,500 1,177,000

30
kegiatan)

(per kegiatan)
Tata laksana evakuasi medik dalam 330,000 1,100,000 1,430,000

risk
Tata laksana Industrial Disaster 330,000 1,100,000 1,430,000

33 dalam menangani kasus intervensi
dan high risk
34. Tatalaksana ...

-80-

34
termasuk high risk

35
(per kasus)

(per kasus)

(per kasus)

38
pemeriksaan penunjang (per kasus)

(per kasus) logam berat

(per kasus) pelarut organic

(per kasus) fiber

(per kasus):debu

(per kasus) Biomonitoring lainnya
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam 11,000 #VALUE! #VALUE!

(per kasus) Stress kerja

(per kasus) Skrining Gangguan Jiwa

biomonitoring (per kasus) logam berat

47
biomonitoring (per kasus) pelarut
organic
48. Pemeriksaan ...

-81-

biomonitoring (per kasus): fiber

biomonitoring (per kasus): debu

50

51

52

53
Analisa Data MCU dan laporan hasil 231,000 770,000 1,001,000

54

55

Z
Kesehatan Jiwa
1 Poli Psikiatri 13,800 41,300 55,100
2 Day Care 13,800 41,300 55,100
3 Poli PKO / IPWL 13,800 41,300 55,100
4 UGD Psikiatri 13,800 41,300 55,100
5 Terapi Keluarga 55,000 55,000 110,000
6 Terapi Kelompok 33,000 33,000 66,000
7 Terapi Individu 13,800 41,300 55,100
11 Hipnoterapi 55,000 165,000 220,000
a) Tes Kecerdasan 24,800 57,800 82,600
b) Tes ...
-82-

bermasalah
14 Psikometri

Scale)

Component)

Symptom Scale)

Rating Scale)

Scale)

Person)


(CARS)

Menentang

(MMSE)
p) Geriatric ...
-83-
s) The Minesota Multiphasic 88,000 132,000 220,000

Personality Inventory (MMPI) – 2
(Dewasa)

dan remaja



Inventory)

Clinical Inventory)
z) Rorschach 132,000 198,000 330,000
15 Pedagogik
d) Terapi wicara 25,300 58,300 83,600
g) IR + TENS 30,800 46,200 77,000
h) SWD + Traction 39,600 59,400 99,000
i) IF + Tranction 33,000 49,500 82,500
l) SWD + US 37,400 56,100 93,500
a) Tes Kecerdasan 16,500 38,500 55,000
b) Tes ...
-84-
f) Brain mapping 66,000 154,000 220,000
g) MMPI 41,300 96,300 137,600
a) ADL 4,500 10,400 14,900
b) Terapi Okupasi 6,600 15,400 22,000

18
Psikoteat, MMPI
Pelayanan Sosio Medik
a) Anamnesa 13,200 30,800 44,000
b) Mediasi 33,000 77,000 110,000
e) Simulasi 16,500 38,500 55,000
f) Kerohanian 8,300 19,300 27,600
g) Sosiodrama 11,600 27,000 38,600
19 Forensik

jiwa/mental

Jiwa
Karyawan/Mahasiswa/Siswa
(Paket)
20. Konsultasi ...

-85-
3. Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif untuk

Kelas Utama, VIP, dan VVIP sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)

A.
/Subspesialistik

1
5 cm

3
10 cm

5
cm

16
berikutnya
17 Cross incise 21,800 14,600 36,400
18 Incisi abcess 60,500 36,300 96,800
19. Tindik ...

-86-
19 Tindik 24,200 36,300 60,500

22
25 Ekstraksi kuku 121,000 121,000 242,000
27 Sirkumsisi 181,500 363,000 544,500
33 Pasang infuse 18,200 18,200 36,400
34 Lepas infuse 6,100 6,100 12,200
35 Arteri line 242,000 363,000 605,000
36 Vena seksi 121,000 242,000 363,000
39 Injeksi/hari 3,700 8,500 12,200
41 Skin test 2,500 3,700 6,200
42 Mantoux test 145,200 36,300 181,500
43 Suntikan keloid 18,200 42,400 60,600
44 Pasang NGT 30,300 30,300 60,600
45 Lepas NGT 24,200 12,100 36,300
46 Pasang kateter 36,300 36,300 72,600
47 Lepas kateter 24,200 12,100 36,300
48. Punksi ...

-87-
49 Punksi ascistes 121,000 242,000 363,000
51 Punksi lumbal 121,000 242,000 363,000
54 Pasang WSD 121,000 242,000 363,000
60 Tracheal Toilet 18,200 12,100 30,300
63 Perawatan ETT 18,200 12,100 30,300
64 Suction 18,200 12,100 30,300
66 Klisma 36,300 24,200 60,500
68 Aspirasi KGB 48,400 72,600 121,000
73 Pasang OPA 18,200 12,100 30,300
77 Ligasi arteri 24,200 36,300 60,500
78. Fototerapi ...

-88-
78 Fototerapi 36,300 24,200 60,500
79 Syringe pump 24,200 12,100 36,300
80 Infusion pump 24,200 12,100 36,300
82 Infant warmer 18,200 12,100 30,300
83 Baby puff 18,200 12,100 30,300
84 CPAP 181,500 121,000 302,500
85 Bed side monitor 72,600 48,400 121,000
89 Mobilisasi ROM 18,200 24,200 42,400
90 Oral hygiene 12,100 18,200 30,300
91 Pemasangan IUD 48,400 72,600 121,000
92 Pencabutan IUD 48,400 72,600 121,000
96 Hydrotubasi 121,000 121,000 242,000

B.
Subspesialistik THT
1 Parasintesis 72,600 78,700 151,300
a) Hidung 48,400 42,400 90,800
b) Telinga ...
-89-
b) Telinga 48,400 42,400 90,800
c) Tenggorok 48,400 42,400 90,800

3
penyulit :
a) Hidung 151,300 60,500 211,800
b) Telinga 151,300 60,500 211,800
c) Tenggorok 181,500 60,500 242,000
5 Incisi abses :
a) Telinga 60,500 60,500 121,000
b) Hidung 60,500 60,500 121,000
c) Peritonsil 60,500 60,500 121,000
6 Incisi mastoid 48,400 72,600 121,000

10
telinga

11
anestesi local
12 Bilas sinus 151,300 151,300 302,600
13 Tampon anterior 72,600 48,400 121,000
15 Suction hidung 24,200 12,100 36,300
16 Suction telinga 24,200 12,100 36,300
19 Nasal toilet 42,400 48,400 90,800
20 Aural toilet 42,400 48,400 90,800
21 Endoskopi 363,000 242,000 605,000
22 Nasendoscopy 108,900 72,600 181,500
23. Cauter ...

-90-
24 Cauter pharing 18,200 12,100 30,300
26 Tympanometri 87,200 203,300 290,500
28 Audiologi Tutur 96,800 84,700 181,500
29 Biopsi tumor THT 242,000 121,000 363,000
30 BERA 242,000 363,000 605,000
31 Cuci Kanul 157,300 84,700 242,000
32 Dekanulasi 484,000 121,000 605,000
33 Debridement 133,100 72,600 205,700
34 Ear Toilet 84,700 36,300 121,000
35 OAE 157,300 84,700 242,000
39 Insisi dan Drainase Abses Peritonsil 363,000 121,000 484,000
41 Kaustik Hidung/Tenggorokan 84,700 36,300 121,000
42 Laring Indirect 121,000 60,500 181,500
43 Nasoendoskopi 181,500 90,800 272,300
45 Otoskopi 48,400 24,200 72,600
47 Pasang NGT 181,500 121,000 302,500
48 Irigasi Hidung 151,300 60,500 211,800
49 Irigasi Sinus 181,500 90,800 272,300
Insisi dan pemasangan gips ot 302,500 121,000 423,500

51
hematom
52 Skin prick test 302,500 423,500 726,000
53. Tampon ...

-91-
53 Tampon Telinga 90,800 30,300 121,100
54 Wound Toilet 121,000 60,500 181,500

C.
1 Visus 12,100 18,200 30,300
4 Keratometry 24,200 24,200 48,400
5 Tonometri 18,200 24,200 42,400
6 BUT test 12,100 18,200 30,300
9 Test Seidel 12,100 18,200 30,300
14 Retinoskopi 48,400 48,400 96,800
18 Epilasi 18,200 24,200 42,400
27. Debridement ...

-92-
29 Skrining ROP 121,000 181,500 302,500
30 Biopsi adneksa 181,500 302,500 484,000
31 Tumor jinak kelopak/conjungtiva 181,500 302,500 484,000
33 Aff Hechting 90,800 90,800 181,600
1 Perimetri 55,000 82,500 137,500
2 Biometri 82,500 137,500 220,000
3 Foto Fundus (FF) 77,000 88,000 165,000

4
(FFA)
LOKAL ANASTESI
Tindakan canggih
1 Laser Katarak Sekunder/Yag Laser 294,800 239,800 534,600
2 Laser Glaukoma 294,800 239,800 534,600
Laser Indirect 653,400 534,600 1,188,000

5
Ophthalmoscopy/Grid/Focal Macula
Narkose UMUM
F TINDAKAN NON BEDAH SEDANG
1 Irigasi Bola mata 629,200 514,800 1,144,000
2 Suntikan Subkonjungtiva 665,500 544,500 1,210,000
3 Anel/Sondase 629,200 514,800 1,144,000
4 Angkat jahitan 629,200 514,800 1,144,000
5 Pengangkatan benda asing okular 696,300 568,700 1,265,000
6. Ekstirpasi ...
-93-
6 Ekstirpasi Lithiasis 629,200 514,800 1,144,000
7 Epilasi dan Cauterisasi 665,500 544,500 1,210,000
8 Kerokan dan debridement kornea 629,200 514,800 1,144,000
1 Laser Retina Sedehana 726,000 594,000 1,320,000
2 Laser Panretinal Photocoagulasi 1,210,000 990,000 2,200,000
3 Laser Indirect Ophthalmoscopy 1,210,000 990,000 2,200,000
4 Laser Grid/Focal Photocoagulasi 968,000 792,000 1,760,000
Tindakan Medik Gigi / Spesialistik

H
Gigi
3 Cabut Gigi :

komplikasi
e) Cabut M3 151,300 151,300 302,600

dengan citoject
4 Penambalan gigi :
c) Pulp caping 30,300 30,300 60,600
h) Tambalan ...
-94-
5 Opening bur 12,100 12,100 24,200
10 Operculectomy 36,300 24,200 60,500
22 Apeks reseksi 151,300 151,300 302,600
23 Frenektomi 181,500 181,500 363,000
a) Gigi Pertama 205,700 217,800 423,500
26. Gigi ...

-95-

26
denture
a) Gigi Pertama 556,600 290,400 847,000
29 Full cast Crown 278,300 145,200 423,500
31 Pin crown 115,000 54,500 169,500
32 Reparasi 121,000 121,000 242,000
33 Rebasing 181,500 121,000 302,500
34 Light Curing 127,100 115,000 242,100
35 Orthodontik :
a) Cetak 60,500 60,500 121,000
e) Separasi 30,300 30,300 60,600
36 Odontectomy :
a) Kelas III 605,000 605,000 1,210,000
b) Kelas II 453,800 453,800 907,600
c) Kelas I 302,500 302,500 605,000
37 Buka jahitan 14,600 9,700 24,300
39 Curetase 30,300 36,300 66,600
41 Epulis 121,000 121,000 242,000
42. Hecting ...

-96-
42 Hecting 24,200 24,200 48,400
47 Maryland bridge 205,700 822,800 1,028,500

I.
Orthodontik

1
cekat per-rahang
2 Kontrol 78,700 72,600 151,300

5
Scaling
6 Archwire 48,400 42,400 90,800
9 Head Gear 453,800 453,800 907,600
12 Quad Helix 453,800 453,800 907,600
20. Ortodonti ...

-97-

20
Rusak
27 GTS Acrilic
a) Gigi pertama 211,800 211,800 423,600
a)Gigi Pertama 332,800 332,800 665,600

5
Marsupialisasi Ranula dengan lokal 145,200 217,800 363,000

7
Anestesi
9 Operculectomi 145,200 217,800 363,000

11
penyulit
13. Reposisi ...

-98-

13
archbar/Rahang
15 Alveolektomi / rahang 363,000 847,000 1,210,000
18 Epulis 161,700 377,300 539,000
19 Frenektomi 184,800 431,200 616,000
25 Kuretase/ elemen 75,900 177,100 253,000
27 Operculectomy 123,750 288,750 412,500

29
komplikasi / elemen
31 Odontectomi kls 1 313,500 731,500 1,045,000
32 Odontectomi kls 2 371,250 866,250 1,237,500
33 Odontectomi kls 3 495,000 1,155,000 1,650,000

34
bedah
38 Buka Jahitan 26,400 61,600 88,000
Fiksasi fraktur mandibula dengan 495,000 1,155,000 1,650,000

40
close reduction
K. Tindakan ...
-99-

K.
Prostodonsia

2
5 Bongkar GTC / Unit 72,600 169,400 242,000

6
tukang gigi
b) GTS Frame 629,200 943,800 1,573,000
c) GTS Valplas 629,200 943,800 1,573,000
e) GTS Frame kombinasi Akrilik 1,016,400 1,524,600 2,541,000
h) GTS FRS 871,200 1,306,800 2,178,000

GTS
c) GTL Valplast (2 Rahang) 3,388,000 5,082,000 8,470,000

per Unit

Bridge)
e) Adhesive ...
-100-

11 Single restoration/crown per unit
a) Resin Akrilik 290,400 677,600 968,000
a) Single Denture Akrilik 1,089,000 2,541,000 3,630,000
13 Overdenture
c) Magnet per Unit 1,694,000 2,541,000 4,235,000

16
kasus TMD)

17
per Rahang Direct

20
SoftLiner
Maksilofacial Prosthesis (Orburator

22
Intraoral)
a) Pasca Bedah 387,200 580,800 968,000
b) Interim 726,000 1,089,000 1,815,000
c) Definitif 726,000 1,694,000 2,420,000
d) Per ...
-101-
Maksilofacial Prosthesis (Orburator

23
Ektraoral)
c) Protesa hidung 1,936,000 2,904,000 4,840,000

25

26
resin

27
Unit

28
Unit
30 Kontrol 33,900 50,900 84,800

L.
1 Perawatan
c) Devitalisasi 38,800 58,100 96,900
d) Trepanasi 38,800 58,100 96,900

Tunggal
i) One Visit Endodontik Akar Ganda 435,600 653,400 1,089,000
j) Ekstirpasi ...
-102-

dengan MTA
m) Removal broken file 435,600 653,400 1,089,000
2 Bedah endodontic
a) Kuretase Apikal 447,700 671,600 1,119,300
b) Apicoectomy + Retrograd Flling 726,000 1,089,000 1,815,000
d) Intentional Replantasi 726,000 1,089,000 1,815,000
9 Pasak Logam Cor 48,400 72,600 121,000
11 Pasak Serat 108,900 133,100 242,000
12 Core Built Up 72,600 108,900 181,500
14 Provisoris 128,300 192,400 320,700
15 Crown Acrylic 305,000 457,400 762,400
16 Crown Metal Porcelen 435,600 653,400 1,089,000
17 Crown All Porcelen Inceram Alumina 726,000 1,089,000 1,815,000
21. Estetik ...

-103-
21 Estetik
d) Tray Bleaching 363,000 242,000 605,000
f) Porcelen Veneering 1,113,200 1,306,800 2,420,000

M.
1 Facial 145,200 96,800 242,000
2 Peeling
a) Glic Acid 20% 165,000 110,000 275,000
b) Glic Acid 35% 165,000 110,000 275,000
c) Glic Acid 50% 165,000 165,000 330,000
d) TCA 15% 220,000 165,000 385,000
3
bagian wajah)
a) Sedikit 165,000 165,000 330,000
b) Sedang 205,700 275,000 480,700
c) Multiple 330,000 330,000 660,000
4
a) Sedikit 165,000 165,000 330,000
b) Sedang 205,700 275,000 480,700
c) Berat 330,000 330,000 660,000
5
bagian badan)
a) Sedikit 165,000 165,000 330,000
b) Sedang 231,000 231,000 462,000
c) Berat ...
-104-
c) Berat 247,500 269,500 517,000
6
a) Sedikit 165,000 165,000 330,000
b) Sedang 231,000 231,000 462,000
c) Berat 247,500 269,500 517,000
7 Ekstirpasi Tumor
a) Sedikit 231,000 231,000 462,000
b) Sedang 396,000 396,000 792,000
a) Sedikit 231,000 231,000 462,000
b) Sedang 297,000 297,000 594,000
a) Sedikit 72,600 59,400 132,000
b) Sedang 145,200 118,800 264,000
c) Berat 132,000 247,500 379,500
a) Ringan 165,000 165,000 330,000
b) Sedang 132,000 247,500 379,500
c) Berat 231,000 231,000 462,000
a) Sedikit 165,000 165,000 330,000
b) Sedang 264,000 264,000 528,000
12 Biopsi 330,000 330,000 660,000
a. Ringan 275,000 343,200 618,200
b. Sedang 275,000 412,500 687,500
c. Berat 343,800 481,300 825,100
16. Ekstirpasi ...

-105-
a. Ringan 275,000 343,200 618,200
b. Sedang 275,000 412,500 687,500
c. Berat 343,800 481,300 825,100
17 a. Biopsi Punch 302,500 302,500 605,000
b. Biopsi eksisi dengan jahitan 363,000 302,500 665,500
18 Laser CO2 712,800 1,069,200 1,782,000
19 Laser ND yag
a. ND yag 585 - 600 448,800 673,200 1,122,000
b. ND yag 532 - 1064 660,000 990,000 1,650,000
21 Fototerapi 132,000 198,000 330,000
a. Ringan 137,500 205,700 343,200
b. Sedang 137,500 275,000 412,500
c. Berat 171,900 378,200 550,100
a. Ringan 137,500 205,700 343,200
b. Sedang 137,500 343,200 480,700
c. Berat 275,000 412,500 687,500
22 Aprirasi
a. Ringan 102,300 102,300 204,600
b. Sedang 103,200 171,900 275,100
23 Insisi
a. Ringan : 137,500 137,500 275,000
b. Sedang 137,500 205,700 343,200
24 Bedah Kuku
a. Ringan 206,300 343,800 550,100
b. Sedang 275,000 412,500 687,500
25 Angkat Jahitan 44,000 44,000 88,000
26. Ganti ...

-106-
26 Ganti balutan 44,000 44,000 88,000
27 Ekstraksi Komedo
a. Ringan 33,000 44,000 77,000
b. Sedang 82,500 82,500 165,000
c. Berat 110,000 110,000 220,000
27 Peeling Jeesner 132,000 357,500 489,500
30 Terapi LED 144,000 216,000 360,000
31 Terapi Oksigen 144,000 216,000 360,000

32
LED + Oksigen
33 Laser Melasma 1,260,000 540,000 1,800,000
a) Kumis 420,000 180,000 600,000
b) Ketiak 840,000 360,000 1,200,000
c) Lengan 1,260,000 540,000 1,800,000
d) Kaki 1,260,000 540,000 1,800,000
e) Dada 1,260,000 540,000 1,800,000
f) Pubis 840,000 360,000 1,200,000
36 Tatto Removal/Nevus
a. Ringan 840,000 360,000 1,200,000
b. Sedang 1,260,000 540,000 1,800,000
c. Berat 1,680,000 720,000 2,400,000
37 Laser Vaskular
a. Ringan 630,000 270,000 900,000
b. Sedang 840,000 360,000 1,200,000
c. Berat 1,260,000 540,000 1,800,000
38. Sebum ...

-107-
38 Sebum Reduction
a. Wajah : 840,000 360,000 1,200,000
b. Punggung : 1,680,000 720,000 2,400,000

N.

Mata
a) Migran 54,500 127,100 181,600
b) Vertiga 54,500 127,100 181,600
c) Insomnia 54,500 127,100 181,600
d) Nyeri Sendi 54,500 127,100 181,600
e) Nyeri Pinggang 54,500 127,100 181,600
f) Bells Palsy 54,500 127,100 181,600
h) Gastritis 54,500 127,100 181,600
6 Akupunktur Anak 27,300 63,600 90,900

O.
1 Pemasangan CVC 242,000 665,500 907,500
2 Lepas CVC 242,000 242,000 484,000
5. Pasang ...
-108-
5 Pasang LMA 60,500 121,000 181,500
6 Lepas LMA 48,400 42,400 90,800
14 Intubasi 60,500 121,000 181,500
16 Blanket Warm 36,300 24,200 60,500

P.
arm cast
- Back slab, Hand 169,400 133,100 302,500
4 Remove wire 84,700 108,900 193,600
12. Reposisi ...

-109-

13
jacket,hip spica)

Q.

1
tindakan)
3 Mini WSD 363,000 242,000 605,000
4 Bronchoskopi 605,000 847,000 1,452,000
9 Pleuroscopy 363,000 605,000 968,000
10 Pleurodesis 302,500 605,000 907,500
11 TTNA 605,000 605,000 1,210,000
12 Spirometri 72,600 290,400 363,000
13 Biopsi Pleura 423,500 544,500 968,000
14 WSD Efusi Pleura 931,700 762,300 1,694,000
15 Aff WSD 121,000 242,000 363,000
16 Mantoux Test 145,200 36,300 181,500
18. Punksi ...

-110-
20 Inhalasi 24,200 63,000 87,200
23 TTB 302,500 302,500 605,000
24 TTB Guided USG 363,000 484,000 847,000
25 EBUS 1,210,000 1,210,000 2,420,000
27 TTNA Guided CT 1,512,500 1,512,500 3,025,000

R
1 Punksi Lumbal 121,000 242,000 363,000

2
artikulasis/titik

S

1
s/d 5 cm
Perawatan luka non infeksi sedang > 387,200 580,800 968,000

2
5 cm

T

1
s/d 5 cm
Perawatan luka non infeksi sedang 6 33,900 50,900 84,800

2
s/d 10 cm

3
cm
5. Aspirasi ...
-111-
8 Ganti verban 29,100 43,600 72,700

U
Kebidanan
1 Episiotomi 169,400 254,100 423,500
Hecting Portio / Ruptur Portio 726,000 1,089,000 1,815,000

4
/dinding vagina

5
Internal
6 Kuret Digital 266,200 399,300 665,500
8 Pemasangan IUD 48,400 72,600 121,000
9 Pencabutan IUD 48,400 72,600 121,000
12 Hydrotubasi 96,800 145,200 242,000
13 Vulva Hygiene 24,200 36,300 60,500
15 Kolposkopi 145,200 217,800 363,000

16
Prosedure)

V
2. Neopuff ...
-112-
2 Neopuff 96,800 145,200 242,000
Pemasangan Perkutan Inserted 774,400 1,161,600 1,936,000

8
Central kateter

W
1 Dopler Carotis 193,600 290,400 484,000
4 Echo Bayi 242,000 363,000 605,000
5 Angkle Branhial Indeks ( ABI) 464,640 696,960 1,161,600

6
Dewasa

7
pediatric / bayi

8
(TEE)
10 Holter ECG 169,400 254,100 423,500
12 Cabut Vena Dalam 338,800 508,200 847,000
13 Jugularis 629,200 943,800 1,573,000
14 Streptokonase 605,000 907,500 1,512,500
15 CPR 217,800 326,700 544,500
19. Pemasangan ...

-113-

19
(TPM)
20 Defibrilasi 871,200 1,306,800 2,178,000
21 Kardioversi 871,200 1,306,800 2,178,000
22 Treadmill test 261,360 392,040 653,400

24
Monitoring (ABPM)
25 Unit Cathlab : - - -
a) PTCA 1 Stent 34,964,160 14,984,640 49,948,800
b) PTCA 2 Stent 73,180,800 31,363,200 104,544,000
c) PTCA 3 Stent 89,951,400 38,550,600 128,502,000
g) PTMC / BMV 27,951,000 11,979,000 39,930,000

Chamber

Chamber
k) Ablasi Aritmia 45,738,000 19,602,000 65,340,000

dengan device ADO

X
3 Toilet luka / GV 48,400 72,600 121,000
4. Debridement ...
-114-
5 Aff Heacting 60,500 90,800 151,300
6 Heacting minor 92,000 138,000 230,000
8 Bouginasi 145,200 217,800 363,000
11 ESWL:
a) Ringan 8,228,000 1,452,000 9,680,000
b) Sedang 8,470,000 2,420,000 10,890,000
c) Berat 9,680,000 3,630,000 13,310,000

(Okupasi)

1
per kasus

2

3
kasus

4
per kasus

5

6


8

9

11. Perencanaan ...

-115-
Perencanaan kegiatan sesuai risiko 302,500 1,219,700 1,522,200


12

13
pekerja (per orang)

14

15

16

17 medical check up pekerja: logam (per
orang)

18 medical check up pekerja: pelarut
organik (per orang)

19 medical check up pekerja: fiber (per
orang)

20 medical check up pekerja: debu (per
orang)

pekerja

22

23
(The Mini ICD 10)

24

25 dalam medical check up pekerja(per
orang)

26
27. Pembuatan ...

-116-
Pembuatan Analisis dan Laporan 305,000 847,000 1,152,000

Presentasi hasil sebagai Konsultan 305,000 847,000 1,152,000

(per kegiatan)
Perencanaan (termasuk pembuatan 305,000 847,000 1,152,000

29
(per kegiatan)
Pelaksanaan (Walkthrough Survey, 358,200 1,195,500 1,553,700

30
kegiatan)

(per kegiatan)
Tatalaksana evakuasi medik dalam 363,000 1,210,000 1,573,000

risk
Tatalaksana Industrial Disaster dalam 363,000 1,210,000 1,573,000

risk

34
termasuk high risk

35
(per kasus)

(per kasus)

penunjang(per kasus)

38
pemeriksaan penunjang(per kasus)

(per kasus): logam berat

(per kasus): pelarut organik
41. Pemeriksaan ...

-117-

(per kasus): fiber

(per kasus):debu

(per kasus): Biomonitoring lainnya

(per kasus): Stress kerja

(per kasus):Skrining Gangguan Jiwa

46
biomonitoring (per kasus): logam
berat

47
biomonitoring (per kasus): pelarut
organik

biomonitoring (per kasus): fiber

biomonitoring (per kasus): debu

50

51

52

53
Analisa Data MCU dan laporan hasil 305,000 847,000 1,152,000

54

55
56. Pemberian ...

-118-

Z
Kesehatan Jiwa
1 Poli Psikiatri 15,200 45,400 60,600
2 Day Care 15,200 45,400 60,600
3 Poli PKO / IPWL 15,200 45,400 60,600
4 UGD Psikiatri 15,200 45,400 60,600
5 Terapi Keluarga 60,500 60,500 121,000
6 Terapi Kelompok 36,300 36,300 72,600
7 Terapi Individu 15,200 45,400 60,600
11 Hipnoterapi 60,500 181,500 242,000
a) Tes Kecerdasan 27,300 63,600 90,900

bermasalah
14 Psikometri

Scale)

Component)
d) Penilaian ...
-119-

Symptom Scale)

Rating Scale)

Scale)

Person)


(CARS)

Menentang

(MMSE)
s) The Minesota 96,800 145,200 242,000

MultiphasicPersonality Inventory
(MMPI) – 2 (Dewasa)

dan remaja



Inventory)

Clinical Inventory)
z) Rorschach ...
-120-
z) Rorschach 145,200 217,800 363,000
15 Pedagogik
d) Terapi wicara 27,900 64,200 92,100
g) IR + TENS 33,900 50,900 84,800
h) SWD + Traction 43,600 65,400 109,000
i) IF + Tranction 36,300 54,500 90,800
l) SWD + US 41,200 61,800 103,000
a) Tes Kecerdasan 18,200 42,400 60,600
f) Brain mapping 72,600 169,400 242,000
g) MMPI 45,500 106,000 151,500
a) ADL 5,000 11,500 16,500
b) Terapi Okupasi 7,300 1,700 9,000
18. Pelayanan ...

-121-
18 Pelayanan Sosio Medik
a) Anamnesa 14,600 33,900 48,500
b) Mediasi 36,300 84,700 121,000
e) Simulasi 18,200 42,400 60,600
f) Kerohanian 9,200 21,300 30,500
g) Sosiodrama 12,800 29,700 42,500
19 Forensik

jiwa/mental

Jiwa Karyawan/Mahasiswa/Siswa
(Paket)
f. pelayanan pemeriksaan penunjang medik yaitu pelayanan

laboratorium, radiologi dan rehabilitasi medik yang besaran
tarifnya sesuai dengan kelas pelayanan rawat inap pasien.
g. Tarif rekam medik adalah sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
SIM RS Admission
1 VVIP 50,000 - 50,000
2 VIP/ICU/ICCU/HCU/ 45,000 - 45,000

NICU/PICU
3 Kelas Utama 40,000 - 40,000
4. Kelas I ...
-122-
4 Kelas I 35,000 - 35,000
5 Kelas II 30,000 - 30,000
6 Kelas III 20,000 - 20,000
(3) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6, sebagai berikut :
a. tarif pelayanan tindakan medik dan tindakan non operatif
menggunakan tarif tindakan medik dan tindakan non
operatif pada Kelas Utama, VIP dan VVIP;
b. pelayanan pemeriksaan penunjang medik yaitu pelayanan
laboratorium, radiologi dan rehabilitasi medik, dengan
menggunakan tarif Pelayanan pemeriksaan penunjang medik
pada Kelas Utama, VIP, dan VVIP.
(4) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana
a. tarif pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium patologi klinik:
1. tarif pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium patologi klinik untuk Kelas III, sebagai
berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 5,000 2,000 7,000
2 Leukosit 5,000 2,000 7,000
3 Eosinofil 5,000 2,000 7,000
4 Laju Endapan Darah 9,000 6,000 15,000
5 Hitung Jenis 5,000 2,000 7,000
6 Eritrosit 5,000 2,000 7,000
7 Hematokrit 5,000 2,000 7,000
8 MCV 5,000 2,000 7,000
9 MCH 5,000 2,000 7,000
10 MCHC 5,000 2,000 7,000
11 Trombosit 5,000 3,000 8,000
12 Retikulosit 15,000 10,000 25,000
13. Sel LE ...

-123-
13 Sel LE 30,000 20,000 50,000
14 Masa Pembekuan 9,000 6,000 15,000
15 Masa Pendarahan 9,000 6,000 15,000
16 Golongan Darah 18,000 12,000 30,000
17 Golongan Darah 18,000 12,000 30,000

(+Rhesus)
18 RH Faktor 3,000 2,000 5,000
19 Morfologi Darah Tepi 36,000 24,000 60,000
20 TIBC 81,000 54,000 135,000
21 Ferritin 150,000 100,000 250,000
22 Hematologi Automatic 18,000 12,000 30,000
23 Darah Rutin 30,000 20,000 50,000
24 Darah Lengkap 48,000 32,000 80,000
25 PT 75,000 50,000 125,000
26 APTT 66,000 44,000 110,000
27 CD4 108,000 72,000 180,000
28 IT Ratio (Immature to 30,000 20,000 50,000

Total Netrophil)
29 INR/PT (Index 75,000 50,000 125,000

Normalized Ratio)
30 Hb F 167,000 33,000 200,000
31 Hb A 430,000 20,000 450,000
B PARASITOLOGI
1 Malaria 72,000 48,000 120,000
2 Filaria 72,000 48,000 120,000
C. KIMIA DARAH
1 GD puasa 15,000 10,000 25,000
2 GD 2 Jam PP 15,000 10,000 25,000
3 GD Sewaktu 15,000 10,000 25,000
4. Cholesterol ...
-124-
4 Cholesterol 18,000 12,000 30,000
5 Trigiliseride 18,000 12,000 30,000
6 HDL 21,000 14,000 35,000
7 LDL 45,000 30,000 75,000
8 Bilirubin total 18,000 12,000 30,000
9 Bilirubin direk 18,000 12,000 30,000
10 Bilirubin indirek 18,000 12,000 30,000
11 Protein total 18,000 12,000 30,000
12 Albumin 18,000 12,000 30,000
13 Globulin 18,000 12,000 30,000
14 SGOT 18,000 12,000 30,000
15 SGPT 18,000 12,000 30,000
16 Alkali Fosfatase 30,000 20,000 50,000
17 Amylase 51,000 34,000 85,000
18 Lipase 51,000 34,000 85,000
19 LDH 60,000 40,000 100,000
20 Kreatinin 18,000 12,000 30,000
21 Ureum 18,000 12,000 30,000
22 Asam urat 21,000 14,000 35,000
23 Gama GT 24,000 16,000 40,000
24 Fe serum 60,000 40,000 100,000
25 HbA1c 90,000 60,000 150,000
26 Fibrinogen 90,000 60,000 150,000
27 Ferritin 72,000 48,000 120,000
D. SPUTUM
1 BTA 3 X 45,000 30,000 75,000
2 Pewarnaan Gram 12,000 8,000 20,000
E. LIQUOR
1 Jumlah sel 9,000 6,000 15,000
2. Hitung ...
-125-
2 Hitung jenis 9,000 6,000 15,000
3 Protein 18,000 12,000 30,000
4 Glucose 15,000 10,000 25,000
5 None 9,000 6,000 15,000
6 Pandy 9,000 6,000 15,000
F. TRANSUDAT/EKSUDAT
1 Makroskopis 4,500 3,000 7,500
2 Jumlah sel 9,000 6,000 15,000
3 Hitung Jenis 9,000 6,000 15,000
4 Rivalta 9,000 6,000 15,000
5 Protein cairan 18,000 12,000 30,000
6 Glukosa cairan 15,000 10,000 25,000
7 Protein serum 18,000 12,000 30,000
8 Glukosa serum 15,000 10,000 25,000
9 Lengkap 97,800 65,200 163,000
G. URINE
1 Urine Rutin 15,000 10,000 25,000
2 Urin Lengkap 24,000 16,000 40,000
3 Test kehamilan 21,000 14,000 35,000
4 Test kehamilan (kaset) 24,000 16,000 40,000
H. FECES
1 Feces Lengkap 21,000 14,000 35,000

(+Benzidin)
2 Feces rutin 15,000 10,000 25,000
I. SEROLOGI/IMUNOLOGI
1 Widal (8 parameter) 45,000 30,000 75,000
2. CRP ...
-126-
2 CRP 36,000 24,000 60,000
3 Procalcitonin 420,000 280,000 700,000
4 ASTO 36,000 24,000 60,000
5 RF 36,000 24,000 60,000
6 HBS Ag 45,000 30,000 75,000
7 Anti HBS 45,000 30,000 75,000
8 Anti HAV 100,000 50,000 150,000
9 IgG TB 60,000 40,000 100,000
10 Dengeu IgG, IgM 90,000 60,000 150,000
11 HIV I/II Rapid 75,000 50,000 125,000
12 PSA 120,000 80,000 200,000
13 VDRL 30,000 20,000 50,000
14 Toxo IgM 120,000 80,000 200,000
15 Toxo IgG 120,000 80,000 200,000
16 CMV IgM 135,000 90,000 225,000
17 CMV IgG 90,000 60,000 150,000
18 Rubella IgM 135,000 90,000 225,000
19 Rubella IgG 90,000 60,000 150,000
20 Anti HIV Elisa 135,000 90,000 225,000
21 Anti HCV Rapid 90,000 60,000 150,000
22 Anti HBs Elisa 135,000 90,000 225,000
23 HBsAg Elisa 120,000 80,000 200,000
24 Anti HAV Total 210,000 140,000 350,000
25 Salmonella IgM Rapid 75,000 50,000 125,000
26 Dengeu Antigen Rapid 90,000 60,000 150,000
27 Salmonella IgM 105,000 70,000 175,000

(Semikuantitatif)
28 TPHA (Trepanoma 24,000 16,000 40,000

Palidum Hem
Aglutination / Syphilis
Ab)
29 CRP Kuantitatif 75,000 50,000 125,000
30. Leptospira ...

-127-
30 Leptospira Ig M 85,000 40..,000 125,000
31 Chikungunya Ig M 100,000 50,000 150,000
32 Filaria Antibodi 85,000 40,000 125,000
33 Malaria Anribody 85,000 40,000 125,000
34 H. Pylori Antibody 85,000 40,000 125,000
35 HSV I Ig G 90,000 60,000 150,000
36 HSV I Ig M 135,000 90,000 225,000
37 HSV II Ig G 90,000 60,000 150,000
38 HSV II Ig M 135,000 90,000 225,000
39 Seramoeba / IDT 375,000 25,000 400,000
J. ELEKTROLIT
1 Na, K, Cl 105,000 70,000 175,000
2 Calsium Total 30,000 20,000 50,000
K. ANALISA GAS DARAH 120,000 80,000 200,000
L. SPERMA ANALISA 45,000 30,000 75,000
M. NARKOBA (5 120,000 80,000 200,000

parameter)
N. PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
1 Swab Urethra 24,000 16,000 40,000
2 Swab Vagina 24,000 16,000 40,000
3 Swab Tenggorokan 24,000 16,000 40,000
4 Sekret Uretra 30,000 20,000 50,000
5 Sekret Vagina 30,000 20,000 50,000
6 Sekret Tenggorok 30,000 20,000 50,000
7 Sekret Mata 30,000 20,000 50,000
8 Kerokan kulit (KOH) 30,000 20,000 50,000
9. Kultur ...
-128-
9 Kultur dan Resistensi 160,000 240,000 400,000

Mikroorganisme
O. PEMERIKSAAN TIROID
1 T3 75,000 50,000 125,000
2 T4 150,000 100,000 250,000
3 TSH 150,000 100,000 250,000
4 FT3 150,000 100,000 250,000
5 FT4 150,000 100,000 250,000
6 TSHs 150,000 100,000 250,000
P. PEMERIKSAAN 174,000 116,000 290,000

ALERGI
Q. ENZIM JANTUNG
1 CK- NAC 60,000 40,000 100,000
2 CKMB 90,000 60,000 150,000
3 Troponin I Rapid 120,000 80,000 200,000
5 Troponin T Kuantitatif 120,000 80,000 200,000
6 Troponin I Ultra 360,000 240,000 600,000
7 NT pro BNP 480,000 320,000 800,000
8 D Dimer 360,000 240,000 600,000
R. HORMON
1 HCG 90,000 60,000 150,000
2 LH 90,000 60,000 150,000
3 Prolactin 90,000 60,000 150,000
4 Testosteron 90,000 60,000 150,000
5 Cortisol 90,000 60,000 150,000
S. PETANDA TUMOR
1 CEA 100,000 100,000 200,000
2. AFP ...
-129-
2 AFP 125,000 125,000 250,000
3 CA 125 100,000 100,000 200,000
4 CA 153 100,000 100,000 200,000
5 CA 199 100,000 100,000 200,000

laboratorium patologi klinik untuk Kelas II dan Kelas I,
sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 6,000 2,400 8,400
2 Leukosit 6,000 2,400 8,400
3 Eosinofil 6,000 2,400 8,400
5 Hitung Jenis 6,000 2,400 8,400
6 Eritrosit 6,000 2,400 8,400
7 Hematokrit 6,000 2,400 8,400
8 MCV 6,000 2,400 8,400
9 MCH 6,000 2,400 8,400
10 MCHC 6,000 2,400 8,400
11 Trombosit 6,000 3,600 9,600
12 Retikulosit 18,000 12,000 30,000
13 Sel LE 36,000 24,000 60,000
14 Masa Pembekuan 10,800 7,200 18,000
15 Masa Pendarahan 10,800 7,200 18,000
16 Golongan Darah 21,600 14,400 36,000
17 Golongan Darah 21,600 14,400 36,000

(+Rhesus)
18 RH Faktor 3,600 2,400 6,000
20. TIBC ...

-130-
20 TIBC 97,200 64,800 162,000
21 Ferritin 180,000 120,000 300,000
23 Darah Rutin 36,000 24,000 60,000
24 Darah Lengkap 57,600 38,400 96,000
25 PT 90,000 60,000 150,000
26 APTT 79,200 52,800 132,000
27 CD4 129,600 86,400 216,000

Total Netrophil)
29 INR/PT (Index 90,000 60,000 150,000

Normalized Ratio)
30 Hb F 200,400 39,600 240,000
31 Hb A 516,000 24,000 540,000
B PARASITOLOGI
1 Malaria 86,400 57,600 144,000
2 Filaria 86,400 57,600 144,000
C. KIMIA DARAH
1 GD puasa 18,000 12,000 30,000
2 GD 2 Jam PP 18,000 12,000 30,000
3 GD Sewaktu 18,000 12,000 30,000
4 Cholesterol 21,600 14,400 36,000
5 Trigiliseride 21,600 14,400 36,000
6 HDL 25,200 16,800 42,000
7 LDL 54,000 36,000 90,000
8 Bilirubin total 21,600 14,400 36,000
9 Bilirubin direk 21,600 14,400 36,000
11 Protein total 21,600 14,400 36,000
12 Albumin 21,600 14,400 36,000
13 Globulin 21,600 14,400 36,000
14. SGOT ...

-131-
14 SGOT 21,600 14,400 36,000
15 SGPT 21,600 14,400 36,000
17 Amylase 61,200 40,800 102,000
18 Lipase 61,200 40,800 102,000
19 LDH 72,000 48,000 120,000
20 Kreatinin 21,600 14,400 36,000
21 Ureum 21,600 14,400 36,000
22 Asam urat 25,200 16,800 42,000
23 Gama GT 28,800 19,200 48,000
24 Fe serum 72,000 48,000 120,000
25 HbA1c 108,000 72,000 180,000
26 Fibrinogen 108,000 72,000 180,000
27 Ferritin 86,400 57,600 144,000
D. SPUTUM
1 BTA 3 X 54,000 36,000 90,000
2 Pewarnaan Gram 14,400 9,600 24,000
E. LIQUOR
1 Jumlah sel 10,800 7,200 18,000
2 Hitung jenis 10,800 7,200 18,000
3 Protein 21,600 14,400 36,000
4 Glucose 18,000 12,000 30,000
5 None 10,800 7,200 18,000
6 Pandy 10,800 7,200 18,000
F. TRANSUDAT/
EKSUDAT
1 Makroskopis 5,400 3,600 9,000
2 Jumlah sel 10,800 7,200 18,000
3 Hitung Jenis 10,800 7,200 18,000
4 Rivalta 10,800 7,200 18,000
5. Protein ...
-132-
5 Protein cairan 21,600 14,400 36,000
6 Glukosa cairan 18,000 12,000 30,000
7 Protein serum 21,600 14,400 36,000
8 Glukosa serum 18,000 12,000 30,000
9 Lengkap 117,360 78,240 195,600
G. URINE
1 Urine Rutin 18,000 12,000 30,000
2 Urin Lengkap 28,800 19,200 48,000
3 Test kehamilan 25,200 16,800 42,000
H. FECES
1 Feces Lengkap 25,200 16,800 42,000

(+Benzidin)
2 Feces rutin 18,000 12,000 30,000
1 Widal (8 parameter) 54,000 36,000 90,000
2 CRP 43,200 28,800 72,000
3 Procalcitonin 504,000 336,000 840,000
4 ASTO 43,200 28,800 72,000
5 RF 43,200 28,800 72,000
6 HBS Ag 54,000 36,000 90,000
7 Anti HBS 54,000 36,000 90,000
8 Anti HAV 120,000 60,000 180,000
9 IgG TB 72,000 48,000 120,000
10 Dengeu IgG, IgM 108,000 72,000 180,000
11 HIV I/II Rapid 90,000 60,000 150,000
12 PSA 144,000 96,000 240,000
13 VDRL 36,000 24,000 60,000
14 Toxo IgM 144,000 96,000 240,000
15 Toxo IgG 144,000 96,000 240,000
16. CMV ...

-133-
16 CMV IgM 162,000 108,000 270,000
17 CMV IgG 108,000 72,000 180,000
18 Rubella IgM 162,000 108,000 270,000
19 Rubella IgG 108,000 72,000 180,000
20 Anti HIV Elisa 162,000 108,000 270,000
21 Anti HCV Rapid 108,000 72,000 180,000
22 Anti HBs Elisa 162,000 108,000 270,000
23 HBsAg Elisa 144,000 96,000 240,000
24 Anti HAV Total 252,000 168,000 420,000
27 Salmonella IgM 126,000 84,000 210,000

(Semikuantitatif)
28 TPHA (Trepanoma 28,800 19,200 48,000

Palidum Hem
Ab)
29 CRP Kuantitatif 90,000 60,000 150,000
30 Leptospira Ig M 102,000 48,000 150,000
31 Chikungunya Ig M 120,000 60,000 180,000
35 HSV I Ig G 108,000 72,000 180,000
36 HSV I Ig M 162,000 108,000 270,000
37 HSV II Ig G 108,000 72,000 180,000
38 HSV II Ig M 162,000 108,000 270,000
39 Seramoeba / IDT 450,000 30,000 480,000
J. ELEKTROLIT
1 Na, K, Cl 126,000 84,000 210,000
2 Calsium Total 36,000 24,000 60,000
L. SPERMA ...
-134-
L. SPERMA ANALISA 54,000 36,000 90,000
M. NARKOBA 144,000 96,000 240,000

(5 parameter)
N. PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
1 Swab Urethra 28,800 19,200 48,000
2 Swab Vagina 28,800 19,200 48,000
4 Sekret Uretra 36,000 24,000 60,000
5 Sekret Vagina 36,000 24,000 60,000
7 Sekret Mata 36,000 24,000 60,000

Mikroorganisme
1 T3 90,000 60,000 150,000
2 T4 180,000 120,000 300,000
3 TSH 180,000 120,000 300,000
4 FT3 180,000 120,000 300,000
5 FT4 180,000 120,000 300,000
6 TSHs 180,000 120,000 300,000
P. PEMERIKSAAN 208,800 139,200 348,000

ALERGI
Q. ENZIM JANTUNG
1 CK- NAC 72,000 48,000 120,000
2 CKMB 108,000 72,000 180,000
3 Troponin I Rapid 144,000 96,000 240,000
Troponin T Kuantitatif 144,000 96,000 240,000
4 Troponin I Ultra 432,000 288,000 720,000
5 NT pro BNP 576,000 384,000 960,000
6 D Dimer 432,000 288,000 720,000
R. HORMON ...
-135-
R. HORMON
1 HCG 108,000 72,000 180,000
2 LH 108,000 72,000 180,000
3 Prolactin 108,000 72,000 180,000
4 Testosteron 108,000 72,000 180,000
5 Cortisol 108,000 72,000 180,000
S. PETANDA TUMOR
1 CEA 120,000 120,000 240,000
2 AFP 150,000 150,000 300,000
3 CA 125 120,000 120,000 240,000
4 CA 153 120,000 120,000 240,000
5 CA 199 120,000 120,000 240,000

laboratorium patologi klinik untuk Kelas Utama, VIP, dan
VVIP sebagai berikut:
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 6,600 2,700 9,300
2 Leukosit 6,600 2,700 9,300
3 Eosinofil 6,600 2,700 9,300
5 Hitung Jenis 6,600 2,700 9,300
6 Eritrosit 6,600 2,700 9,300
7 Hematokrit 6,600 2,700 9,300
8 MCV 6,600 2,700 9,300
9 MCH 6,600 2,700 9,300
10 MCHC 6,600 2,700 9,300
11 Trombosit 6,600 4,000 10,600
13. Retikulosit ...

-136-
12 Retikulosit 19,800 13,200 33,000
13 Sel LE 39,600 26,400 66,000
14 Masa Pembekuan 11,900 8,000 19,900
15 Masa Pendarahan 11,900 8,000 19,900
16 Golongan Darah 23,800 15,900 39,700
17 Golongan Darah 23,800 15,900 39,700

(+Rhesus)
18 RH Faktor 4,000 2,700 6,700
20 TIBC 107,000 71,300 178,300
21 Ferritin 198,000 132,000 330,000
23 Darah Rutin 39,600 26,400 66,000
24 Darah Lengkap 63,400 42,300 105,700
25 PT 99,000 66,000 165,000
26 APTT 87,200 58,100 145,300
27 CD4 142,600 95,100 237,700

Total Netrophil)
29 INR/PT (Index 99,000 66,000 165,000

Normalized Ratio)
30 Hb F 220,500 43,600 264,100
31 Hb A 567,600 26,400 594,000
B PARASITOLOGI
1 Malaria 95,100 63,400 158,500
2 Filaria 95,100 63,400 158,500
C. KIMIA DARAH
1 GD puasa 19,800 13,200 33,000
2 GD 2 Jam PP 19,800 13,200 33,000
3. GD ...
-137-
3 GD Sewaktu 19,800 13,200 33,000
4 Cholesterol 23,800 15,900 39,700
5 Trigiliseride 23,800 15,900 39,700
6 HDL 27,800 18,500 46,300
7 LDL 59,400 39,600 99,000
8 Bilirubin total 23,800 15,900 39,700
9 Bilirubin direk 23,800 15,900 39,700
11 Protein total 23,800 15,900 39,700
12 Albumin 23,800 15,900 39,700
13 Globulin 23,800 15,900 39,700
14 SGOT 23,800 15,900 39,700
15 SGPT 23,800 15,900 39,700
17 Amylase 67,400 44,900 112,300
18 Lipase 67,400 44,900 112,300
19 LDH 79,200 52,800 132,000
20 Kreatinin 23,800 15,900 39,700
21 Ureum 23,800 15,900 39,700
22 Asam urat 27,800 18,500 46,300
23 Gama GT 31,700 21,200 52,900
24 Fe serum 79,200 52,800 132,000
25 HbA1c 118,800 79,200 198,000
26 Fibrinogen 118,800 79,200 198,000
27 Ferritin 95,100 63,400 158,500
D. SPUTUM
1 BTA 3 X 59,400 39,600 99,000
2 Pewarnaan Gram 15,900 10,600 26,500
E. LIQUOR
1. Jumlah ...
-138-
1 Jumlah sel 11,900 8,000 19,900
2 Hitung jenis 11,900 8,000 19,900
3 Protein 23,800 15,900 39,700
4 Glucose 19,800 13,200 33,000
5 None 11,900 8,000 19,900
6 Pandy 11,900 8,000 19,900
1 Makroskopis 6,000 4,000 10,000
2 Jumlah sel 11,900 8,000 19,900
3 Hitung Jenis 11,900 8,000 19,900
4 Rivalta 11,900 8,000 19,900
5 Protein cairan 23,800 15,900 39,700
6 Glukosa cairan 19,800 13,200 33,000
7 Protein serum 23,800 15,900 39,700
8 Glukosa serum 19,800 13,200 33,000
9 Pemeriksaan Lengkap 129,100 86,100 215,200
G. URINE
1 Urine Rutin 19,800 13,200 33,000
2 Urin Lengkap 31,700 21,200 52,900
3 Test kehamilan 27,800 18,500 46,300
H. FECES
1 Feces Lengkap 27,800 18,500 46,300

(+Benzidin)
2 Feces rutin 19,800 13,200 33,000
I. SEROLOGI ...
-139-
I. SEROLOGI/
IMUNOLOGI
1 Widal (8 parameter) 59,400 39,600 99,000
2 CRP 47,600 31,700 79,300
3 Procalcitonin 554,400 369,600 924,000
4 ASTO 47,600 31,700 79,300
5 RF 47,600 31,700 79,300
6 HBS Ag 59,400 39,600 99,000
7 Anti HBS 59,400 39,600 99,000
8 Anti HAV 132,000 66,000 198,000
9 IgG TB 79,200 52,800 132,000
10 Dengeu IgG, IgM 118,800 79,200 198,000
11 HIV I/II Rapid 99,000 66,000 165,000
12 PSA 158,400 105,600 264,000
13 VDRL 39,600 26,400 66,000
14 Toxo IgM 158,400 105,600 264,000
15 Toxo IgG 158,400 105,600 264,000
16 CMV IgM 178,200 118,800 297,000
17 CMV IgG 118,800 79,200 198,000
18 Rubella IgM 178,200 118,800 297,000
19 Rubella IgG 118,800 79,200 198,000
20 Anti HIV Elisa 178,200 118,800 297,000
21 Anti HCV Rapid 118,800 79,200 198,000
22 Anti HBs Elisa 178,200 118,800 297,000
23 HBsAg Elisa 158,400 105,600 264,000
24 Anti HAV Total 277,200 184,800 462,000
27 Salmonella IgM 138,600 92,400 231,000

(Semikuantitatif)
28. TPHA ...

-140-
28 TPHA (Trepanoma 31,700 21,200 52,900

Palidum Hem
Ab)
29 CRP Kuantitatif 99,000 66,000 165,000
30 Leptospira Ig M 112,200 52,800 165,000
31 Chikungunya Ig M 132,000 66,000 198,000
35 HSV I Ig G 118,800 79,200 198,000
36 HSV I Ig M 178,200 118,800 297,000
37 HSV II Ig G 118,800 79,200 198,000
38 HSV II Ig M 178,200 118,800 297,000
39 Seramoeba / IDT 495,000 33,000 528,000
J. ELEKTROLIT
1 Na, K, Cl 138,600 92,400 231,000
2 Calsium Total 39,600 26,400 66,000
L. SPERMA ANALISA 59,400 39,600 99,000
M. NARKOBA (5 158,400 105,600 264,000

parameter)
N. PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS
1 Swab Urethra 31,700 21,200 52,900
2 Swab Vagina 31,700 21,200 52,900
4 Sekret Uretra 39,600 26,400 66,000
5 Sekret Vagina 39,600 26,400 66,000
6. Sekret ...
-141-
7 Sekret Mata 39,600 26,400 66,000

Mikroorganisme
1 T3 99,000 66,000 165,000
2 T4 198,000 132,000 330,000
3 TSH 198,000 132,000 330,000
4 FT3 198,000 132,000 330,000
5 FT4 198,000 132,000 330,000
6 TSHs 198,000 132,000 330,000
P. PEMERIKSAAN 229,700 153,200 382,900

ALERGI
Q. ENZIM JANTUNG
1 CK- NAC 79,200 52,800 132,000
2 CKMB 118,800 79,200 198,000
3 Troponin I Rapid 158,400 105,600 264,000
5 Troponin I Ultra 475,200 316,800 792,000
6 NT pro BNP 633,600 422,400 1,056,000
7 D Dimer 475,200 316,800 792,000
R. HORMON
1 HCG 118,800 79,200 198,000
2 LH 118,800 79,200 198,000
3 Prolactin 118,800 79,200 198,000
4 Testosteron 118,800 79,200 198,000
5. Cortisol ...
-142-
5 Cortisol 118,800 79,200 198,000
S. PETANDA TUMOR
1 CEA 132,000 132,000 264,000
2 AFP 165,000 165,000 330,000
3 CA 125 132,000 132,000 264,000
4 CA 153 132,000 132,000 264,000
5 CA 199 132,000 132,000 264,000
b. tarif pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium patologi anatomi :
1. tarif pelayanan pelayanan pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium patologi anatomi untuk Kelas III,
sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
A. HISPATOLOGI
1 jaringan kecil 123,000 127,000 250,000

2 jaringan besar 310,000 190,000 500,000
3 konsul slide/review 113,000 127,000 240,000
4 konsul slide (tanpa proses) 23,000 127,000 150,000
B. VC (POTONG BEKU)
1 potong beku diagnostik 375,000 625,000 1,000,000

2 potong beku batas sayatan 375,000 750,000 1,125,000
C. BIOPSI KHUSUS
1 biopsi hati/sumsum tulang 158,000 192,000 350,000

2 biopsi esofagus/gaster/kolon 158,000 192,000 350,000
biopsi esofagus/gaster/kolon 2
3 68,000 107,000 175,000
botol dengan H.pylori
D. SITOLOGI ...
-143-
D. SITOLOGI
sitologi apus serviks (pap

1 30,000 70,000 100,000
smear)
2 sitologi sputum 1x 35,000 145,000 180,000
3 sitologi sikatan bronkus 55,000 145,000 200,000
sitologi cairan
4 55,000 145,000 200,000
(efusi/asites/kista dll.
5 sitologi urine 1x 55,000 145,000 200,000
6 sitologi bilasan 55,000 145,000 200,000
E. SITOLOGI ASPIRASI
1 sitologi aspirasi 60,000 240,000 300,000

sitologi aspirasi jarum halus
2 60,000 240,000 300,000
(FNAB)
TINDAKAN FNAB(Tidak
3 termasuk biaya 145,000 155,000 300,000
proses/ekspertise)
Immunohistokimia 750,000 750,000 1,500,000
4
FISH/K-RAS 1,300,000 1,300,000 2,600,000

5

laboratorium patologi anatomi untuk Kelas II dan Kelas I,
sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
A. HISPATOLOGI
1 jaringan kecil 147,600 152,400 300,000
2 jaringan besar 372,000 228,000 600,000
4 konsul slide (tanpa proses) 27,600 152,400 180,000
B. VC ...
-144-
B. VC (POTONG BEKU)
C. BIOPSI KHUSUS
3 biopsi esofagus/gaster/kolon 2 81,600 128,400 210,000

D. SITOLOGI
sitologi apus serviks (pap 36,000 84,000 120,000

1
smear)
sitologi sputum 1x 42,000 174,000 216,000
2
sitologi sikatan bronkus 66,000 174,000 240,000
3
sitologi cairan 66,000 174,000 240,000
4
sitologi urine 1x 66,000 174,000 240,000
5
sitologi bilasan 66,000 174,000 240,000
6
2 sitologi aspirasi jarum halus 72,000 288,000 360,000

(FNAB)
3 TINDAKAN FNAB (tidak 174,000 186,000 360,000
termasuk biaya proses/
ekspertise)
4
FISH/K-RAS 1,500,000 1,500,000 3,000,000

5
3. tarif ...

laboratorium patologi anatomi untuk Kelas Utama, VIP,
dan VVIP, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
-145-
A. HISPATOLOGI
1 jaringan kecil 162,400 167,700 330,100
2 jaringan besar 409,200 250,800 660,000
4 konsul slide(tanpa proses) 30,400 167,700 198,100
B. VC (POTONG BEKU)
C. BIOPSI KHUSUS
3 biopsi esofagus/gaster/kolon 2 89,800 141,200 231,000

D. SITOLOGI
1 sitologi apus serviks (pap 39,600 92,400 132,000

smear)
4 sitologi cairan 72,600 191,400 264,000

5 sitologi urine 1x 72,600 191,400 264,000
E. SITOLOGI ...
-146-
2 sitologi aspirasi jarum halus 79,200 316,800 396,000

(FNAB)
3 TINDAKAN FNAB(Tidak 191,400 204,600 396,000
termasuk biaya
proses/ekspertise)
1,000,000 1,000,000 2,000,000
4 Immunohistokimia
1,750,000 1,750,000 3,500,000

5 FISH/K-RAS
(5) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Radiologi sebagaimana

a. tarif pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik radiologi :
radiologi untuk Kelas III, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Thorax besar AP/PA 54,000 36,000 90,000
2 Thorax besarAP/PA CR 60,000 40,000 100,000
3 Thorax kecil 45,000 30,000 75,000
4 Thorax kecil CR 48,000 32,000 80,000
5 Thorax AP/PA + Lateral 72,000 48,000 120,000

CR
7 Top lordotik 54,000 36,000 90,000
8 Top lordotik CR 60,000 40,000 100,000
9 Foto gigi/dental 30,000 20,000 50,000
10 Foto gigi/dental CR 36,000 24,000 60,000
11 Cranium AP + lateral 66,000 44,000 110,000

CR
13. Sinus ...

-147-
13 Sinus Para Nasal (SPN) 66,000 44,000 110,000

CR

3 posisi

CR 3 posisi
17 Mastoid (2 posisi) 66,000 44,000 110,000
18 Mastoid (2 posisi) CR 72,000 48,000 120,000
19 Basis cranii (2 posisi) 66,000 44,000 110,000

CR
21 Mandibula (2 posisi) 66,000 44,000 110,000
22 Mandibula (2 posisi) CR 72,000 48,000 120,000
23 Temporo Mandibular 84,000 56,000 140,000

Joint (TMJ)

Joint(TMJ) CR
25 BNO 54,000 36,000 90,000
26 BNO CR 60,000 40,000 100,000
27 BNO 3 posisi 180,000 120,000 300,000
28 BNO 3 posisi CR 180,000 120,000 300,000
29 Pelvis 60,000 40,000 100,000
30 Pelvis CR 66,000 44,000 110,000
31 Vertebra cervicalis (2 66,000 44,000 110,000

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR
35. Vertebra ...

-148-
35 Vertebra thoracalis (2 84,000 56,000 140,000

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR
39 Vertebra lumbo sacral 84,000 56,000 140,000

(2 posisi)

(2 posisi) CR

(3 posisi)

(3 posisi) CR

(4 posisi)

(4 posisi) CR
45 Shoulder (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
46 Shoulder (2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
47 Humeri (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
48 Humeri (2 posisi)CR 90,000 60,000 150,000
49 Cubiti (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
50 Cubiti (2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
51 Antebrachii ( 2 posisi) 75,000 50,000 125,000
52 Antebrachii ( 2 90,000 60,000 150,000

posisi)CR
53 Manus (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
54 Manus (2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
55 Femur ( 2 posisi) 90,000 60,000 150,000
56 Femur ( 2 posisi) CR 120,000 80,000 200,000
57 Genu ( 2 posisi) 75,000 50,000 125,000
58 Genu ( 2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
59. Crucirs ...

-149-
59 Cruris (2 posisi) 90,000 60,000 150,000
60 Cruris (2 posisi) CR 120,000 80,000 200,000
61 Pedis ( 2 posisi) 75,000 50,000 125,000
62 Pedis ( 2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
63 Ankle 75,000 50,000 125,000
64 Ankle CR 90,000 60,000 150,000
65 Wrist Joint 75,000 50,000 125,000
66 Wrist Joint CR 90,000 60,000 150,000
67 Hip Joint 75,000 50,000 125,000
68 Hip Joint CR 90,000 60,000 150,000
69 Calcaneus 75,000 50,000 125,000
70 Calcaneus CR 90,000 60,000 150,000
71 Panoramic 120,000 100,000 220,000
72 Cephalometri 120,000 80,000 200,000
73 Pemeriksaan dengan
kontras:
a. Appendicogram 150,000 100,000 250,000
b. BNO IVP 360,000 240,000 600,000
c. Colon In Loop 300,000 200,000 500,000
d. Cystogram 330,000 220,000 550,000
e. Follow Through 210,000 140,000 350,000
f. HSG 330,000 220,000 550,000
g. Urethrografi 210,000 140,000 350,000
h. Myelografi 300,000 200,000 500,000
i. IUD Sonde 210,000 140,000 350,000
j. OMD 300,000 200,000 500,000
k. Oesofagografi 270,000 180,000 450,000
l. Cor Study 180,000 120,000 300,000
m. Sialografi 360,000 240,000 600,000
n. Cholangografi 330,000 220,000 550,000
o. Lopografi ...
-150-
o. Lopografi 360,000 240,000 600,000
p. Fistulografi 300,000 200,000 500,000
74 CT Scan :
a. Kepala 540,000 360,000 900,000
b. Kepala + Kontras 1,050,000 700,000 1,750,000
c. Abdomen 960,000 640,000 1,600,000
d. Abdomen + Kontras 1,500,000 1,000,000 2,500,000
e. Sinus Paranasal 540,000 360,000 900,000
f. Sinus Paranasal + 750,000 500,000 1,250,000

Kontras
g. Nasopharynx 780,000 520,000 1,300,000
h. Nasopharynx + 900,000 600,000 1,500,000

Kontras
i. Mastoid 540,000 360,000 900,000
j. Mastoid + Kontras 720,000 480,000 1,200,000
k. Orbita 540,000 360,000 900,000
l. Orbita + Kontras 1,050,000 700,000 1,750,000
m. Leher 840,000 560,000 1,400,000
n. Leher + Kontras 1,080,000 720,000 1,800,000
o. Thorax 960,000 640,000 1,600,000
p. Thorax + Kontras 1,320,000 880,000 2,200,000
q. Spine 960,000 640,000 1,600,000
r. Spine + Kontras 1,260,000 840,000 2,100,000
s. Jantung 1,680,000 1,120,000 2,800,000
t. Calcium score 450,000 300,000 750,000
u. 3D 360,000 240,000 600,000
kontras
a.Kontras ringan 180,000 120,000 300,000
b. Kontras sedang 300,000 200,000 500,000
c. Kontras berat 480,000 320,000 800,000
Kepala ...
-151-
Kepala Mastoid
a. Non Kontras 540,000 360,000 900,000
b. Dengan Kontras 1,050,000 700,000 1,750,000
Vertebrae
a. Non Kontras 900,000 600,000 1,500,000
b. Kontras 1,320,000 880,000 2,200,000
76 MRI
a. Kepala 900,000 750,000 1,650,000
b. Kepala + Kontras 1,500,000 1,250,000 2,750,000
c. Abdomen 1,400,000 1,130,000 2,530,000
e. Sinus Paranasal 950,000 810,000 1,760,000
f. Sinus Paranasal + 1,500,000 1,250,000 2,750,000

Kontras
g. Nasopharynx 950,000 810,000 1,760,000
h. Nasopharynx + 1,500,000 1,250,000 2,750,000

Kontras
i. Mastoid 950,000 810,000 1,760,000
j. Mastoid + Kontras 1,500,000 1,250,000 2,750,000
k. Orbita 950,000 810,000 1,760,000
l. Orbita + Kontras 1,500,000 1,250,000 2,750,000
m. Leher 1,250,000 1,170,000 2,420,000
n. Leher + Kontras 1,850,000 1,560,000 3,410,000
o. Thorax 1,400,000 1,240,000 2,640,000
p. Thorax + Kontras 1,850,000 1,560,000 3,410,000
q. Cervikal 1,250,000 1,170,000 2,420,000
r. Cervikal + Kontras 1,850,000 1,560,000 3,410,000
s. Lumbal 1,500,000 1,415,000 2,915,000
t. Lumbal + Kontras 2,000,000 1,850,000 3,850,000
u. Thorakal 1,500,000 1,415,000 2,915,000
v. Thorakal + Kontras 2,000,000 1,850,000 3,850,000
42. CT ...
-152-
77 CT Scan Ekstremitas 880,000 720,000 1,600,000
78 CT Scan Ekstremitas 1,375,000 1,125,000 2,500,000

dengan kontras
79 USG Colli 150,000 100,000 250,000

radiologi untuk Kelas II dan Kelas I, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
3 Thorax kecil 54,000 36,000 90,000
4 Thorax kecil CR 57,600 38,400 96,000

CR
7 Top lordotik 64,800 43,200 108,000
8 Top lordotik CR 72,000 48,000 120,000
9 Foto gigi/dental 36,000 24,000 60,000

CR

CR

3 posisi

CR 3 posisi
17 Mastoid (2 posisi) 79,200 52,800 132,000
19. Basis ...

-153-

CR

Joint (TMJ)

Joint(TMJ) CR
25 BNO 64,800 43,200 108,000
26 BNO CR 72,000 48,000 120,000
27 BNO 3 posisi 216,000 144,000 360,000
28 BNO 3 posisi CR 216,000 144,000 360,000
29 Pelvis 72,000 48,000 120,000
30 Pelvis CR 79,200 52,800 132,000

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR

(2 posisi)

(2 posisi) CR
41. Vertebra ...

-154-

(3 posisi)

(3 posisi) CR

(4 posisi)

(4 posisi) CR
45 Shoulder (2 posisi) 90,000 60,000 150,000
47 Humeri (2 posisi) 90,000 60,000 150,000
48 Humeri (2 posisi)CR 108,000 72,000 180,000
49 Cubiti (2 posisi) 90,000 60,000 150,000
50 Cubiti (2 posisi) CR 108,000 72,000 180,000
52 Antebrachii ( 2 108,000 72,000 180,000

posisi)CR
53 Manus (2 posisi) 90,000 60,000 150,000
54 Manus (2 posisi) CR 108,000 72,000 180,000
55 Femur ( 2 posisi) 108,000 72,000 180,000
56 Femur ( 2 posisi) CR 144,000 96,000 240,000
57 Genu ( 2 posisi) 90,000 60,000 150,000
58 Genu ( 2 posisi) CR 108,000 72,000 180,000
59 Cruris (2 posisi) 108,000 72,000 180,000
60 Cruris (2 posisi) CR 144,000 96,000 240,000
61 Pedis ( 2 posisi) 90,000 60,000 150,000
62 Pedis ( 2 posisi) CR 108,000 72,000 180,000
63 Ankle 90,000 60,000 150,000
64 Ankle CR 108,000 72,000 180,000
65 Wrist Joint 90,000 60,000 150,000
66 Wrist Joint CR 108,000 72,000 180,000
67. Hip ...

-155-
67 Hip Joint 90,000 60,000 150,000
68 Hip Joint CR 108,000 72,000 180,000
69 Calcaneus 90,000 60,000 150,000
70 Calcaneus CR 108,000 72,000 180,000
71 Panoramic 144,000 120,000 264,000
72 Cephalometri 144,000 96,000 240,000
kontras:
a. Appendicogram 180,000 120,000 300,000
b. BNO IVP 432,000 288,000 720,000
c. Colon In Loop 360,000 240,000 600,000
d. Cystogram 396,000 264,000 660,000
e. Follow Through 252,000 168,000 420,000
f. HSG 396,000 264,000 660,000
g. Urethrografi 252,000 168,000 420,000
h. Myelografi 360,000 240,000 600,000
i. IUD Sonde 252,000 168,000 420,000
j. OMD 360,000 240,000 600,000
k. Oesofagografi 324,000 216,000 540,000
l. Cor Study 216,000 144,000 360,000
m. Sialografi 432,000 288,000 720,000
n. Cholangografi 396,000 264,000 660,000
o. Lopografi 432,000 288,000 720,000
p. Fistulografi 360,000 240,000 600,000
74 CT Scan :
a. Kepala 648,000 432,000 1,080,000
b. Kepala + Kontras 1,155,000 770,000 1,925,000
c. Abdomen 1,056,000 704,000 1,760,000
f. Sinus ...
-156-

Kontras
g. Nasopharynx 936,000 624,000 1,560,000
h. Nasopharynx + 1,080,000 720,000 1,800,000

Kontras
i. Mastoid 648,000 432,000 1,080,000
k. Orbita 648,000 432,000 1,080,000
l. Orbita + Kontras 1,155,000 770,000 1,925,000
m. Leher 1,008,000 672,000 1,680,000
n. Leher + Kontras 1,188,000 792,000 1,980,000
o. Thorax 1,056,000 704,000 1,760,000
p. Thorax + Kontras 1,452,000 968,000 2,420,000
q. Spine 1,056,000 704,000 1,760,000
r. Spine + Kontras 1,386,000 924,000 2,310,000
s. Jantung 1,848,000 1,232,000 3,080,000
t. Calcium score 540,000 360,000 900,000
u. 3D 432,000 288,000 720,000
kontras
a.Kontras ringan 216,000 144,000 360,000
b. Kontras sedang 360,000 240,000 600,000
c. Kontras berat 576,000 384,000 960,000
76 Kepala Mastoid
a. Non Kontras 648,000 432,000 1,080,000
b.Dengan Kontras 1,260,000 840,000 2,100,000
77 Vertebrae
a.Non Kontras 1,080,000 720,000 1,800,000
b.Kontras 1,452,000 968,000 2,420,000
78 MRI
a. Kepala 990,000 825,000 1,815,000
b. Kepala ...
-157-
b. Kepala + Kontras 1,650,000 1,375,000 3,025,000
c. Abdomen 1,540,000 1,243,000 2,783,000
e. Sinus Paranasal 1,045,000 891,000 1,936,000

Kontras
g. Nasopharynx 1,045,000 891,000 1,936,000
h. Nasopharynx + 1,650,000 1,375,000 3,025,000

Kontras
i. Mastoid 1,045,000 891,000 1,936,000
k. Orbita 1,045,000 891,000 1,936,000
l. Orbita + Kontras 1,650,000 1,375,000 3,025,000
m. Leher 1,375,000 1,287,000 2,662,000
n. Leher + Kontras 2,035,000 1,716,000 3,751,000
o. Thorax 1,540,000 1,364,000 2,904,000
p. Thorax + Kontras 2,035,000 1,716,000 3,751,000
q. Cervikal 1,375,000 1,287,000 2,662,000
s. Lumbal 1,650,000 1,556,500 3,206,500
t. Lumbal + Kontras 2,200,000 2,035,000 4,235,000
u. Thorakal 1,650,000 1,556,500 3,206,500
CT Scan Ekstremitas 1,512,500 1,237,500 2,750,000

dengan kontras
80 USG Colli 180,000 120,000 300,000
3. tarif ...

radiologi untuk Kelas Utama, VIP dan VVIP, sebagai
berikut :
NO JENIS PELAYANAN JASA JASA JUMLAH
-158-
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
3 Thorax kecil 59,400 39,600 99,000
4 Thorax kecil CR 63,400 42,300 105,700

CR
7 Top lordotik 71,300 47,600 118,900
8 Top lordotik CR 79,200 52,800 132,000
9 Foto gigi/dental 39,600 26,400 66,000

CR

CR

3 posisi

CR 3 posisi
17 Mastoid (2 posisi) 87,200 58,100 145,300

CR
23. Temporo ...

-159-

Joint (TMJ)

Joint(TMJ) CR
25 BNO 71,300 47,600 118,900
26 BNO CR 79,200 52,800 132,000
27 BNO 3 posisi 237,600 158,400 396,000
28 BNO 3 posisi CR 237,600 158,400 396,000
29 Pelvis 79,200 52,800 132,000
30 Pelvis CR 87,200 58,100 145,300

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR

posisi)

posisi) CR

(2 posisi)

(2 posisi) CR

(3 posisi)

(3 posisi) CR

(4 posisi)
44. Vertebra ...

-160-

(4 posisi) CR
45 Shoulder (2 posisi) 99,000 66,000 165,000
47 Humeri (2 posisi) 99,000 66,000 165,000
48 Humeri (2 posisi)CR 118,800 79,200 198,000
49 Cubiti (2 posisi) 99,000 66,000 165,000
50 Cubiti (2 posisi) CR 118,800 79,200 198,000
52 Antebrachii ( 2 118,800 79,200 198,000

posisi)CR
53 Manus (2 posisi) 99,000 66,000 165,000
54 Manus (2 posisi) CR 118,800 79,200 198,000
55 Femur ( 2 posisi) 118,800 79,200 198,000
56 Femur ( 2 posisi) CR 158,400 105,600 264,000
57 Genu ( 2 posisi) 99,000 66,000 165,000
58 Genu ( 2 posisi) CR 118,800 79,200 198,000
59 Cruris (2 posisi) 118,800 79,200 198,000
60 Cruris (2 posisi) CR 158,400 105,600 264,000
61 Pedis ( 2 posisi) 99,000 66,000 165,000
62 Pedis ( 2 posisi) CR 118,800 79,200 198,000
63 Ankle 99,000 66,000 165,000
64 Ankle CR 118,800 79,200 198,000
65 Wrist Joint 99,000 66,000 165,000
66 Wrist Joint CR 118,800 79,200 198,000
67 Hip Joint 99,000 66,000 165,000
68 Hip Joint CR 118,800 79,200 198,000
69 Calcaneus 99,000 66,000 165,000
70 Calcaneus CR 118,800 79,200 198,000
71 Panoramic 158,400 132,000 290,400
72 Cephalometri 158,400 105,600 264,000
73. Pemeriksaan ...

-161-
kontras:
a. Appendicogram 198,000 132,000 330,000
b. BNO IVP 475,200 316,800 792,000
c. Colon In Loop 396,000 264,000 660,000
d. Cystogram 435,600 290,400 726,000
e. Follow Through 277,200 184,800 462,000
f. HSG 435,600 290,400 726,000
g. Urethrografi 277,200 184,800 462,000
h. Myelografi 396,000 264,000 660,000
i. IUD Sonde 277,200 184,800 462,000
j. OMD 396,000 264,000 660,000
k. Oesofagografi 356,400 237,600 594,000
l. Cor Study 237,600 158,400 396,000
m. Sialografi 475,200 316,800 792,000
n. Cholangografi 435,600 290,400 726,000
o. Lopografi 475,200 316,800 792,000
p. Fistulografi 396,000 264,000 660,000
74 CT Scan :
a. Kepala 712,800 475,200 1,188,000
b. Kepala + Kontras 1,270,500 847,000 2,117,500
c. Abdomen 1,161,600 774,400 1,936,000

Kontras
g. Nasopharynx 1,029,600 686,400 1,716,000
h. Nasopharynx + 1,188,000 792,000 1,980,000

Kontras
i. Mastoid 712,800 475,200 1,188,000
k. Orbita ...
-162-
k. Orbita 712,800 475,200 1,188,000
l. Orbita + Kontras 1,270,500 847,000 2,117,500
m. Leher 1,108,800 739,200 1,848,000
n. Leher + Kontras 1,306,800 871,200 2,178,000
o. Thorax 1,161,600 774,400 1,936,000
p. Thorax + Kontras 1,597,200 1,064,800 2,662,000
q. Spine 1,161,600 774,400 1,936,000
r. Spine + Kontras 1,524,600 1,016,400 2,541,000
s. Jantung 2,032,800 1,355,200 3,388,000
t. Calcium score 594,000 396,000 990,000
u. 3D 475,200 316,800 792,000
kontras
a. Kontras ringan 237,600 158,400 396,000
b. Kontras sedang 396,000 264,000 660,000
c. Kontras berat 633,600 422,400 1,056,000
76 Kepala Mastoid
a. Non Kontras 712,800 475,200 1,188,000
b. Dengan Kontras 1,386,000 924,000 2,310,000
77 Vertebrae
a. Non Kontras 1,188,000 792,000 1,980,000
b. Kontras 1,597,200 1,064,800 2,662,000
78 MRI
a. Kepala 1,089,000 907,500 1,996,500
b. Kepala + Kontras 1,815,000 1,512,500 3,327,500
c. Abdomen 1,694,000 1,367,300 3,061,300
e. Sinus Paranasal 1,149,500 980,100 2,129,600

Kontras
g. Nasopharynx 1,149,500 980,100 2,129,600
h. Nasopharynx ...
-163-
h. Nasopharynx + 1,815,000 1,512,500 3,327,500

Kontras
i. Mastoid 1,149,500 980,100 2,129,600
k. Orbita 1,149,500 980,100 2,129,600
l. Orbita + Kontras 1,815,000 1,512,500 3,327,500
m. Leher 1,512,500 1,415,700 2,928,200
n. Leher + Kontras 2,238,500 1,887,600 4,126,100
o. Thorax 1,694,000 1,500,400 3,194,400
p. Thorax + Kontras 2,238,500 1,887,600 4,126,100
q. Cervikal 1,512,500 1,415,700 2,928,200
s. Lumbal 1,815,000 1,712,200 3,527,200
t. Lumbal + Kontras 2,420,000 2,238,500 4,658,500
u. Thorakal 1,815,000 1,712,200 3,527,200
79 CT Scan Ekstremitas 1,064,800 871,200 1,936,000
80 CT Scan Ekstremitas 1,663,800 1,361,300 3,025,100

dengan kontras
81 USG Colli 198,000 132,000 330,000
b. tarif pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik peralatan

elektromedik :
peralatan elektromedik untuk Kelas III, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 EKG 30,000 20,000 50,000
2 EEG 270,000 180,000 450,000
3 EMG 90,000 60,000 150,000
4 CTG 27,000 18,000 45,000
5. Audiometri ...
-164-
5 Audiometri 150,000 100,000 250,000
6 Echocardiography 270,000 180,000 450,000
7 Mammography 270,000 180,000 450,000
8 Treadmill 270,000 180,000 450,000
9 Endoskopi :
a. esofagogastro 480,000 320,000 800,000

duodenoskopi
b. kolonoskopi 540,000 360,000 900,000
c. ligasi/skleroterapi 600,000 400,000 1,000,000

varices esophagus
10 Dopler 12,000 8,000 20,000
11 USG :
a. USG Abdomen 150,000 100,000 250,000

Lengkap
b. USG Abdomen Atas 105,000 70,000 175,000
c. USG Abdomen 105,000 70,000 175,000

Bawah
d. USG Thyroid 120,000 80,000 200,000
e. USG Testis 120,000 80,000 200,000
f. USG Ginjal 105,000 70,000 175,000

(Tractus Urinarius )
g. USG Mammae 120,000 80,000 200,000
h. USG Thorax 150,000 100,000 250,000
i. USG Guiding 150,000 100,000 250,000

Thorax
j. USG Soft Tissue 150,000 100,000 250,000
k. k.Doppler 180,000 120,000 300,000

( 2 Film )
l. USG Extremitas 180,000 120,000 300,000

( DVT )
m. USG Inguinal 150,000 100,000 250,000
n. USG Intra vaginal 90,000 60,000 150,000
o. USG ...
-165-
o. USG Massa 120,000 80,000 200,000

Superficial
12 USG Kebidanan 2 D 66,000 44,000 110,000
13 USG Kebidanan 3 D 126,000 294,000 420,000
14 USG Kebidanan 4 D 168,000 392,000 560,000
15 USG Fetomaternal 240,000 560,000 800,000
16 Laparoskopi 600,000 400,000 1,000,000
17 RPG 300,000 200,000 500,000
18 C-Arm 150,000 125,000 275,000

peralatan elektromedik untuk Kelas II dan Kelas I,
sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 EKG 36,000 24,000 60,000
2 EEG 324,000 216,000 540,000
3 EMG 108,000 72,000 180,000
4 CTG 32,400 21,600 54,000
5 Audiometri 180,000 120,000 300,000
7 Mammography 324,000 216,000 540,000
8 Treadmill 324,000 216,000 540,000
9 Endoskopi
a. esofagogastro 576,000 384,000 960,000

duodenoskopi
b. kolonoskopi 648,000 432,000 1,080,000
c. ligasi/ skleroterapi 720,000 480,000 1,200,000

varices esophagus
10 Dopler 14,400 9,600 24,000
11. USG ...

-166-
11 USG :
a. USG Abdomen 180,000 120,000 300,000

Lengkap
c. USG Abdomen 126,000 84,000 210,000

Bawah
d. USG Thyroid 144,000 96,000 240,000
e. USG Testis 144,000 96,000 240,000
f. USG Ginjal 126,000 84,000 210,000

g. USG Mammae 144,000 96,000 240,000
h. USG Thorax 180,000 120,000 300,000
i. USG Guiding 180,000 120,000 300,000

Thorax
j. USG Soft Tissue 180,000 120,000 300,000
k. k.Doppler 216,000 144,000 360,000

( 2 Film )
l. USG Extremitas 216,000 144,000 360,000

( DVT )
m. USG Inguinal 180,000 120,000 300,000
o. USG Massa 144,000 96,000 240,000

Superficial
12 USG Kebidanan 2 D 79,200 52,800 132,000
13 USG Kebidanan 3 D 151,200 352,800 504,000
14 USG Kebidanan 4 D 201,600 470,400 672,000
15 USG Fetomaternal 288,000 672,000 960,000
16 Laparoskopi 720,000 480,000 1,200,000
17 RPG 360,000 240,000 600,000
18 C-Arm 180,000 150,000 330,000
3. tarif ...

peralatan elektromedik untuk Kelas Utama, VIP, dan
VVIP, sebagai berikut :
-167-
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 EKG 39,600 26,400 66,000
2 EEG 356,400 237,600 594,000
3 EMG 118,800 79,200 198,000
4 CTG 35,640 23,760 59,400
5 Audiometri 198,000 132,000 330,000
7 Mammography 356,400 237,600 594,000
8 Treadmill 356,400 237,600 594,000
9 Endoskopi :
a. esofagogastro 633,600 422,400 1,056,000

duodenoskopi
b. kolonoskopi 712,800 475,200 1,188,000
c. ligasi/ skleroterapi 792,000 528,000 1,320,000

varices esophagus
10 Dopler 15,840 10,560 26,400
11 USG :
a. USG Abdomen 198,000 132,000 330,000

Lengkap
c. USG Abdomen 138,600 92,400 231,000

Bawah
d. USG Thyroid 158,400 105,600 264,000
e. USG Testis 158,400 105,600 264,000
f. USG Ginjal 138,600 92,400 231,000

g. USG Mammae 158,400 105,600 264,000
h. USG Thorax 198,000 132,000 330,000
i. USG ...
-168-
i. USG Guiding 198,000 132,000 330,000

Thorax
j. USG Soft Tissue 198,000 132,000 330,000
k. k.Doppler 237,600 158,400 396,000

( 2 Film )
l. USG Extremitas 237,600 158,400 396,000

( DVT )
m. USG Inguinal 198,000 132,000 330,000
o. USG Massa 158,400 105,600 264,000

Superficial
12 USG Kebidanan 2 D 87,120 58,080 145,200
13 USG Kebidanan 3 D 166,320 388,080 554,400
14 USG Kebidanan 4 D 221,760 517,440 739,200
15 USG Fetomaternal 312,000 728,000 1,040,000
16 Laparoskopi 792,000 528,000 1,320,000
17 RPG 396,000 264,000 660,000
18 C-Arm 198,000 165,000 363,000
(6) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, sebagai berikut:
1. tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik untuk Kelas III,
sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Latihan fisik ringan 10,000 30,000 40,000
2 Latihan fisik sedang 10,000 30,000 40,000
3 Latihan fisik berat 10,000 30,000 40,000
4 Infra Red Diathermy 32,000 48,000 80,000
5 Short Wave Diathermy 60,000 90,000 150,000
6 Micro Wave Diathermy 36,000 54,000 90,000
7 Electrical Stimulation 72,000 108,000 180,000
8. Ultrasound ...
-169-
8 Ultrasound Nebulizer 12,000 18,000 30,000
9 Traksi Lumbal 12,000 18,000 30,000
10 Latihan Pernapasan 12,000 18,000 30,000
11 IF/TENS 12,000 18,000 30,000
12 Ultra sound Diathermy 12,000 18,000 30,000
13 Parafin bath 34,000 51,000 85,000
14 Ocupational Therapy 36,000 54,000 90,000
15 Speech Theraphy 24,000 36,000 60,000
Latihan Pada Gangguan 12,000 18,000 30,000

16 Proses Fungsi Pasca
Laringektomi
Latihan Pada Gangguan 52,000 78,000 130,000

17 Proses Bicara Pada
Kelainan Kranrotatial
18 Massage 12,000 18,000 30,000
19 Taping 18,000 27,000 45,000
20 Strapping 70,000 105,000 175,000
Dry Needling Terapi 10,000 30,000 40,000

21
Sedang
Dry Needling Terapi 10,000 30,000 40,000

22
Berat
23 Injeksi Intra Articular 10,000 30,000 40,000
24 Laser 32,000 48,000 80,000
25 Paradic 60,000 90,000 150,000
26 Tiiting Table 36,000 54,000 90,000
27 Vacum 72,000 108,000 180,000
28 Neodinator / Galvanic 12,000 18,000 30,000
29 Ultra violet 12,000 18,000 30,000
30 Postural drainage 12,000 18,000 30,000
Manual Limpatik 12,000 18,000 30,000

31
drainage
32 Hydrotherapy 12,000 18,000 30,000
33. Terapi ...

-170-
Terapi Dingin (cool 34,000 51,000 85,000

33
therapy)
34 Injeksi Peri Artikuler 36,000 54,000 90,000
35 Drug Needle 24,000 36,000 60,000
36 MTPS 12,000 18,000 30,000
37 Profile Biofisik 52,000 78,000 130,000
2. tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik untuk Kelas II dan

Kelas I, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
9 Traksi Lumbal 16,000 24,000 40,000
11 IF/TENS 14,000 21,000 35,000
13 Parafin bath 14,000 21,000 35,000
15 Speech Theraphy 12,500 37,500 50,000
Latihan Pada Gangguan

16 Proses Fungsi Pasca 22,500 67,500 90,000
Laringektomi

17 Proses Bicara Pada 22,500 67,500 90,000
18 Massage 10,000 30,000 40,000
19. Taping ...

-171-
19 Taping 10,000 30,000 40,000
20 Strapping 10,000 30,000 40,000
Dry Needling Terapi

21 32,000 48,000 80,000
Sedang
Dry Needling Terapi

22 60,000 90,000 150,000
Berat
24 Laser 72,000 108,000 180,000
25 Paradic 12,000 18,000 30,000
26 Tiiting Table 12,000 18,000 30,000
27 Vacum 12,000 18,000 30,000
29 Ultra violet 12,000 18,000 30,000
Manual Limpatik
31 36,000 54,000 90,000
drainage
32 Hydrotherapy 24,000 36,000 60,000
Terapi Dingin (cool

33 12,000 18,000 30,000
therapy)
35 Drug Needle 12,000 18,000 30,000
36 MTPS 18,000 27,000 45,000
3. tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik untuk Kelas

Utama, VIP dan VVIP sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
5. Short ...
-172-
9 Traksi Lumbal 19,200 28,800 48,000
11 IF/TENS 16,800 25,200 42,000
13 Parafin bath 16,800 25,200 42,000
15 Speech Theraphy 15,000 45,000 60,000

16 Proses Fungsi Pasca 27,000 81,000 108,000
Laringektomi

17 Proses Bicara Pada 27,000 81,000 108,000
18 Massage 12,000 36,000 48,000
19 Taping 12,000 36,000 48,000
20 Strapping 12,000 36,000 48,000
Dry Needling Terapi

21 38,400 57,600 96,000
Sedang
Dry Needling Terapi

22 72,000 108,000 180,000
Berat
24 Laser 86,400 129,600 216,000
25 Paradic 14,400 21,600 36,000
26 Tiiting Table 14,400 21,600 36,000
27 Vacum 14,400 21,600 36,000
29 Ultra violet 14,400 21,600 36,000
31. Manual ...

-173-
Manual Limpatik
31 43,200 64,800 108,000
drainage
32 Hydrotherapy 28,800 43,200 72,000
Terapi Dingin (cool

33 14,400 21,600 36,000
therapy)
35 Drug Needle 14,400 21,600 36,000
36 MTPS 21,600 32,400 54,000
(7) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Bedah Sentral sebagaimana

a. Pelayanan Bedah Umum/Kebidanan/THT/Mata:
1. tarif Pelayanan Bedah Umum/Kebidanan/THT/Mata untuk
Kelas III, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Kecil 800,000 1,200,000 2,000,000
2. Operasi Sedang 1,200,000 1,800,000 3,000,000
3. Operasi Besar 2,000,000 3,000,000 5,000,000
4. Operasi Besar Khusus 2,800,000 4,200,000 7,000,000
2. tarif Pelayanan Bedah Umum/Kebidanan/THT/Mata Kelas

II dan Kelas I, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Kecil 880,000 1,200,000 2,080,000
2. Operasi Sedang 1,400,000 1,800,000 3,200,000
3. Operasi Besar 2,200,000 3,000,000 5,200,000
3. tarif ...
3. tarif Pelayanan Bedah Umum/Kebidanan/THT/Mata untuk

untuk Kelas Utama, VIP, VVIP, sebagai berikut :
-174-
SARANA PELAYANAN
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Kecil 970,000 1,200,000 2,170,000
2. Operasi Sedang 1,460,000 1,800,000 3,260,000
3. Operasi Besar 2,420,000 3,000,000 5,420,000
b. Pelayanan Bedah Spesialis Ortopedi, Urologi dan Bedah

Mulut:
1. tarif Pelayanan Bedah Spesialis Ortopedi, Urologi dan
Bedah Mulut untuk Kelas III, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Kecil 1,000,000 1,500,000 2,500,000
2. Operasi Sedang 1,840,000 2,760,000 4,600,000
3. Operasi Besar 2,200,000 3,300,000 5,500,000
4. Operasi Besar Khusus 1 3,320,000 4,980,000 8,300,000

Bedah Mulut untuk Kelas II dan Kelas I, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Kecil 1,100,000 1,500,000 2,600,000
2. Operasi Sedang 2,030,000 2,760,000 4,790,000
3. Operasi Besar 2,500,000 3,300,000 5,800,000
3. tarif ...

Bedah Mulut untuk Kelas Utama, VIP, dan VVIP, sebagai
berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
-175-
1. Operasi Kecil 1,210,000 1,500,000 2,710,000
2. Operasi Sedang 2,230,000 2,760,000 4,990,000
3. Operasi Besar 2,670,000 3,300,000 5,970,000
c. Pelayanan Bedah Spesialis Syaraf:

1. tarif Pelayanan Bedah Spesialis Syaraf untuk Kelas III,
sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 1,300,000 2,800,000 4,100,000
2. Operasi Besar 2,400,000 5,500,000 7,900,000
2. tarif Pelayanan Bedah Spesialis Syaraf untuk Kelas II dan

JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 1,500,000 2,800,000 4,300,000
2. Operasi Besar 2,640,000 5,500,000 8,140,000
3. tarif ...
3. tarif Pelayanan Bedah Spesialis Syaraf untuk Kelas Utama,

VIP, dan VVIP, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 1,580,000 2,800,000 4,380,000
2. Operasi Besar 2,910,000 5,500,000 8,410,000

-176-
d. Pelayanan Bedah Subspesialis Mata:

1. tarif Bedah Subspesialis Mata untuk Kelas III, sebagai
berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 1,000,000 1,500,000 2,500,000
2. Operasi Besar 2,000,000 3,000,000 5,000,000
2. tarif Bedah Subspesialis Mata untuk Kelas II dan Kelas I,

sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 1,100,000 1,500,000 2,600,000
2. Operasi Besar 2,200,000 3,000,000 5,200,000
3. tarif ...
3. tarif Bedah Subspesialis Mata untuk Kelas Utama, VIP, dan

VVIP, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 1,210,000 1,500,000 2,710,000
2. Operasi Besar 2,420,000 3,000,000 5,420,000

-177-
e. Pelayanan Bedah Subspesialis Onkologi, Digestif dan

Fetomaternal :
1. tarif Pelayanan Bedah Subspesialis Onkologi, Digestif dan
Fetomaternal untuk Kelas III, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 2,200,000 3,200,000 5,400,000
2. Operasi Besar 3,320,000 4,880,000 8,200,000

Fetomaternal untuk Kelas II dan Kelas I, sebagai berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 2,420,000 3,200,000 5,620,000
2. Operasi Besar 3,660,000 4,880,000 8,540,000
3. tarif ...

Fetomaternal untuk Kelas Utama, VIP, dan VVIP, sebagai
berikut :
JASA JASA
JUMLAH
(Rp)
(Rp) (Rp)
1. Operasi Sedang 2,670,000 3,200,000 5,870,000
2. Operasi Besar 4,020,000 4,880,000 8,900,000
(8) Besarnya tarif pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 11, sebagai berikut:
a. Persalinan spontan/normal :
-178-
1. tarif Pelayanan Persalinan spontan/normal untuk Kelas III,

sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1. Dokter Spesialis Kebidanan dan 1,000,000

Kandungan
2. Dokter Umum 500,000
3. Bidan 400,000
4. Asuhan keperawatan dan 25,000
Asuhan Kebidanan
5. Kamar bersalin 250,000
2. tarif Pelayanan Persalinan spontan/normal untuk Kelas II

dan Kelas I, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

Kandungan
3. Bidan 480,000

Asuhan Kebidanan
3. tarif ...
3. tarif Pelayanan Persalinan spontan/normal untuk Kelas

Utama, VIP, dan VVIP, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

Kandungan
3. Bidan 576,000

Asuhan Kebidanan
b. Persalinan dengan tindakan kecil:

1. tarif Persalinan dengan tindakan kecil untuk Kelas III, sebagai
berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1. Dokter Spesialis Kebidanan dan 1.050,000

Kandungan
-179-

Asuhan Kebidanan
2. tarif Persalinan dengan tindakan kecil untuk Kelas II dan Kelas

I, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

Kandungan
Asuhan Kebidanan
3. tarif Persalinan dengan tindakan kecil untuk Kelas Utama,

VIP, VVIP, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

Kandungan
Asuhan Kebidanan
c. Persalinan ...
c. Persalinan dengan tindakan sedang:

1. tarif Persalinan dengan tindakan kecil untuk Kelas III,
sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
Dokter Spesialis Kebidanan dan 1,100,000

1.
Kandungan
Asuhan keperawatan dan 25,000

2.
Asuhan Kebidanan
2. tarif Persalinan dengan tindakan kecil untuk Kelas II dan

JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

1.
Kandungan

2.
Asuhan Kebidanan

-180-
3. tarif Persalinan dengan tindakan kecil untuk Kelas Utama,

VIP, dan VVIP, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

1.
Kandungan

2.
Asuhan Kebidanan
d. Pelayanan dokter pendamping persalinan :

1. tarif Pelayanan dokter pendamping persalinan untuk Kelas
III, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
1. Dokter Spesialis Anak 300,000
2. Dokter Umum Jaga 150,000
2. tarif ...

II dan Kelas I, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)

Utama, VIP, VVIP, sebagai berikut :
JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
(Rp)
BAB VI
TARIF NON KELAS PERAWATAN
Pasal 19
(1) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Jalan pada poliklinik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, sebagai berikut :
a. tarif pendaftaran:
-181-
JASA
JENIS JASA SARANA JUMLAH
NO PELAYANAN
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Pendaftaran Pasien 7,500 2,500 10,000
b. tarif pelayanan pemeriksaan medik dan non medik :

JENIS Jasa Sarana Jasa Jumlah
NO
PELAYANAN (Rp) Pelayanan (Rp) (Rp)
1 Poliklinik :
a. Umum 7,500 22,500 30,000
b. Gigi 7,500 22,500 30,000
c. Spesialis 12,500 37,500 50,000
d. Subspesialis 17,500 52,500 70,000
2 Konsultasi :
a. Spesialis 12,500 37,500 50,000
b. Sub Spesialis 17,500 52,500 70,000
c. Apoteker 7,500 22,500 30,000
d. Penata Gizi
5,000 15,000 20,000
c. tarif ...
c. Tarif pelayanan tindakan medik dan tindakan non operatif:

Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
Tindakan Medik
A. Umum/Spesialistik
/Subspesialistik
Perawatan luka dengan jahitan
1 30,000 20,000 50,000
1 s/d 5 cm
luka dengan jahitan 1 s/d 5
2 40,000 30,000 70,000
cm
3 40,000 30,000 70,000
6 s/d 10 cm
Luka dengan jahitan 6 s/d 10
4 50,000 50,000 100,000
cm
5 50,000 50,000 100,000
> 10 cm
Luka non infeksi kecil 1 s/d 5
7 12,000 8,000 20,000
cm
Luka non infeksi sedang 6 s/d
8 18,000 12,000 30,000
10 cm
Angkat jahitan > 10 per 1
16 3,000 3,000 6,000
jahitan berikutnya
17 Cross incise 18,000 12,000 30,000
18 Incisi abcess 50,000 30,000 80,000
19 Tindik 20,000 30,000 50,000
Perawatan luka bakar > 10%
22 70,000 80,000 150,000
atau setiap kali kelipatan 10%
-182-

25 Ekstraksi kuku 100,000 100,000 200,000
27 Sirkumsisi 150,000 300,000 450,000
33 Pasang infuse 15,000 15,000 30,000
34 Lepas infuse 5,000 5,000 10,000
35 Arteri line 200,000 300,000 500,000
36 Vena seksi 100,000 200,000 300,000
39. Injeksi ...
-183-
39 Injeksi/hari 3,000 7,000 10,000

41 Skin test 2,000 3,000 5,000
42 Mantoux test 120,000 30,000 150,000
43 Suntikan keloid 15,000 35,000 50,000
44 Pasang NGT 25,000 25,000 50,000
45 Lepas NGT 20,000 10,000 30,000
46 Pasang kateter 30,000 30,000 60,000
47 Lepas kateter 20,000 10,000 30,000
49 Punksi ascistes 100,000 200,000 300,000
51 Punksi lumbal 100,000 200,000 300,000
54 Pasang WSD 100,000 200,000 300,000
Pemasangan Needle
57 50,000 70,000 120,000
Cricotyroidotomy
Pemasangan Needle
58 50,000 100,000 150,000
Toracosintesis
60 Tracheal Toilet 15,000 10,000 25,000
63 Perawatan ETT 15,000 10,000 25,000
64 Suction 15,000 10,000 25,000
66 Klisma 30,000 20,000 50,000
68 Aspirasi KGB 40,000 60,000 100,000
73 Pasang OPA 15,000 10,000 25,000
77 Ligasi arteri 20,000 30,000 50,000
78 Fototerapi 30,000 20,000 50,000
79 Syringe pump 20,000 10,000 30,000
80 Infusion pump 20,000 10,000 30,000
82 Infant warmer 15,000 10,000 25,000
83 Baby puff 15,000 10,000 25,000
84 CPAP 150,000 100,000 250,000
85 Bed side monitor 60,000 40,000 100,000
88. Oksigen ...
-184-

89 Mobilisasi ROM 15,000 20,000 35,000
90 Oral hygiene 10,000 15,000 25,000
91 Pemasangan IUD 40,000 60,000 100,000
92 Pencabutan IUD 40,000 60,000 100,000
96 Hydrotubasi 100,000 100,000 200,000
Pengambilan Spesimen Pap
97 30,000 45,000 75,000
smear

B.
Subspesialistik THT
1 Parasintesis 60,000 65,000 125,000
a) Hidung 40,000 35,000 75,000
b) Telinga 40,000 35,000 75,000
c) Tenggorok 40,000 35,000 75,000
4 Incisi abses :
a) Telinga 50,000 50,000 100,000
b) Hidung 50,000 50,000 100,000
c) Peritonsil 50,000 50,000 100,000
5 Incisi mastoid 40,000 60,000 100,000
Operasi kecil jaringan
9 60,000 65,000 125,000
granulasi telinga
Operasi kecil tumor telinga
10 125,000 125,000 250,000
dengan anestesi local
11 Bilas sinus 125,000 125,000 250,000
12 Tampon anterior 60,000 40,000 100,000
14 Suction hidung 20,000 10,000 30,000
15 Suction telinga 20,000 10,000 30,000
18 Nasal toilet 35,000 40,000 75,000
20 Aural toilet 35,000 40,000 75,000
21 Endoskopi 300,000 200,000 500,000
22. Nasendoscopy ...
-185-
22 Nasendoscopy 90,000 60,000 150,000

24 Cauter pharing 15,000 10,000 25,000
C.
1 Visus 10,000 15,000 25,000
4 Keratometry 20,000 20,000 40,000
5 Tonometri 15,000 20,000 35,000
6 BUT test 10,000 15,000 25,000
9 Test Seidel 10,000 15,000 25,000
14 Retinoskopi 40,000 35,000 75,000
18 Epilasi 15,000 20,000 35,000
28 Ektropion 120,000 180,000 300,000
30 Hecting Kornea 80,000 120,000 200,000
31 Skrining ROP 100,000 150,000 250,000
32 Biopsi adneksa 120,000 180,000 300,000
Tumor jinak kelopak /
33 120,000 180,000 300,000
conjungtiva
34. Exterpasi ...
-186-

35 Aff Hechting 75,000 75,000 150,000
TINDAKAN ELEKTROMEDIS
D
MATA
1 Perimetri 50,000 50,000 100,000
2 Biometri 85,000 65,000 150,000
3 Foto Fundus (FF) 35,000 40,000 75,000
FF+ Fundus Fluorescein
4 240,000 360,000 600,000
Angiography (FFA)
Ocular Computed Tomography
6 180,000 270,000 450,000
(OCT)

LOKAL ANASTESI
Tindakan canggih
Laser Katarak Sekunder / Yag
1 180,000 270,000 450,000
Laser
2 Laser Glaukoma 180,000 270,000 450,000
Laser Panretinal
4 400,000 600,000 1,000,000
Photocoagulasi
Laser Indirect Ophthalmoscopy
5 400,000 600,000 1,000,000
/ Grid / Focal Macula
Narkose UMUM
F Tindakan Non Bedah Sedang
1 Irigasi Bola mata 208,000 312,000 520,000
3 Anel / Sondase 208,000 312,000 520,000
4 Angkat jahitan 208,000 312,000 520,000
Pengangkatan benda asing
5 230,000 345,000 575,000
okular
6 Ekstirpasi Lithiasis 208,000 312,000 520,000
7 Epilasi dan Cauterisasi 208,000 312,000 520,000
Kerokan dan debridement
8 234,000 351,000 585,000
kornea
1 Laser Retina Sedehana 240,000 360,000 600,000
Laser Panretinal
2 400,000 600,000 1,000,000
Photocoagulasi
3 Laser Indirect Ophthalmoscopy 400,000 600,000 1,000,000
Laser Grid/Focal
4 320,000 480,000 800,000
Photocoagulasi
Tindakan Medik Gigi /
H
Spesialistik Gigi
Pemeriksaan dengan tindakan
2 12,500 12,500 25,000
ringan
3 Cabut Gigi :
c) Cabut ...
-187-

d) Cabut gigi tetap dengan
75,000 75,000 150,000
komplikasi
e) Cabut M3 125,000 125,000 250,000
f) Cabut gigi M3 dengan 200,000 200,000 400,000
komplikasi
g) Cabut gigi tetap dengan
40,000 40,000 80,000
citoject
h) Cabut gigi tetap komplikasi
50,000 50,000 100,000
dengan citoject
4 Penambalan gigi : - -
b) Tambalan sementara
20,000 20,000 40,000
perawatan
c) Pulp caping 25,000 25,000 50,000
f) Tambalan amalgam 37,500 37,500 75,000
komplek
j) Tambalan GIC pada Gigi
20,000 20,000 40,000
Sulung
m) Tambalan Sementara Gigi
10,000 10,000 20,000
Sulung
5 Opening bur 10,000 10,000 20,000
Perawatan saluran akar
6 25,000 25,000 50,000
tunggal
Pengisian saluran akar dengan
8 25,000 25,000 50,000
gutap
10 Operculectomy 30,000 20,000 50,000
22 Apeks reseksi 125,000 125,000 250,000
23 Frenektomi 150,000 150,000 300,000
a) Gigi Pertama 170,000 180,000 350,000
26. Gigi ...
-188-
Gigi tiruan dengan frame /

26
steel denture
a) Gigi Pertama 460,000 240,000 700,000
c) Gigi Pertama Saddle 500,000 250,000 750,000
c) Gigi Pertama bilateral 700,000 350,000 1.050,000
Jacket Crown Arcylic dengan
28 300,000 300,000 600,000
Backing
29 Full cast Crown 230,000 120,000 350,000
31 Pin crown 95,000 45,000 140,000
32 Reparasi 100,000 100,000 200,000
33 Rebasing 150,000 100,000 250,000
34 Light Curing 105,000 95,000 200,000
35 Orthodontik :
a) Cetak 50,000 50,000 100,000
e) Separasi 25,000 25,000 50,000
36 Odontectomy :
a) Kelas III 500,000 500,000 1,000,000
b) Kelas II 375,000 375,000 750,000
c) Kelas I 250,000 250,000 500,000
37 Buka jahitan 12,000 8,000 20,000
39 Curetase 25,000 30,000 55,000
Curetase dengan periodontal
40 50,000 55,000 105,000
pack
41 Epulis 100,000 100,000 200,000
42 Hecting 20,000 20,000 40,000
I.
Orthodontik
Perawatan orthodontik dengan
1 2,000,000 2,500,000 4,500,000
alat cekat per-rahang
2 Kontrol 65,000 60,000 125,000
Pemasangan Band/Bracket
3 50,000 50,000 100,000
Baru
Pemasangan Bracket
4 50,000 50,000 100,000
lepas/rebonding
Pemasangan molar band lepas
5 75,000 75,000 150,000
+ Scaling
6 Archwire 40,000 35,000 75,000
7. Retainer ...
-189-
Retainer untuk rahang atas

7 250,000 250,000 500,000
bawah
9 Head Gear 375,000 375,000 750,000
12 Quad Helix 375,000 375,000 750,000
Pemasangan Button Per
16 62,500 62,500 125,000
elemen
Ortodonti lepasan
20 70,000 70,000 140,000
Patah/Kawat Rusak
Space maintenece cekat per
23 500,000 500,000 1,000,000
rahang
Space maintenece lepasan per
24 175,000 175,000 350,000
rahang
Space Regainer Cekat per
25 350,000 350,000 700,000
Rahang
Space Regainer Lepasan per
26 200,000 200,000 400,000
Rahang
27 GTS Acrilic
a) Gigi pertama 175,000 175,000 350,000
28 Full Denture per Rahang 2.650,000
a)Gigi Pertama 275,000 275,000 550,000
Tindakan Spesialis Bedah
J. Mulut
Ginggifektomi/Ginggivoplasty/
100,000 150,000 250,000
1 Regio
Odontectomy dengan penyulit
enukliasi 300,000 450,000 750,000
5 Kista diameter < 3 cm
6 Mucocele 112,000 168,000 280,000
Marsupialisasi Ranula dengan
120,000 180,000 300,000
7 lokal Anestesi
Odontektomi/windowing/debri
320,000 480,000 800,000
8 dement
9 Operculectomi 120,000 180,000 300,000
11. Pencabutan ...
-190-
Pencabutan Gigi M3 Atas

320,000 480,000 800,000
11 dengan penyulit
Reposisi Mandibula Non
60,000 90,000 150,000
12 Operasi
Reposisi Fiksasi dengan
120,000 180,000 300,000
13 archbar/Rahang
Tindakan Medik Spesialis
K.
gigi Konservasi Endodontik
1 Perawatan
a) Direct/Indirect pulp
32,000 48,000 80,000
capping
c) Devitalisasi 32,000 48,000 80,000
d) Trepanasi 32,000 48,000 80,000
h) One Visit Endodontik Akar
264,000 396,000 660,000
Tunggal
i) One Visit Endodontik Akar
360,000 540,000 900,000
Ganda
k) Apeksifikasi/apeksogenesis
480,000 720,000 1,200,000
dengan MTA
2 Bedah endodontic - -
a) Kuretase Apikal 370,000 555,000 925,000
b) Apicoectomy + Retrograd
600,000 900,000 1,500,000
Flling
Tumpatan Glass ionomer post
5 70,000 105,000 175,000
endo
Tumpatan Composite post
6 158,000 237,000 395,000
endo
7 Inlay/onlay/uplay Composite 158,000 237,000 395,000
9 Pasak Logam Cor 40,000 60,000 100,000
11 Pasak Serat 40,000 60,000 100,000
12 Core Built Up 40,000 60,000 100,000
14 Provisoris 106,000 159,000 265,000
15 Crown Acrylic 252,000 378,000 630,000
Crown All Porcelen Inceram
17 600,000 900,000 1,500,000
Alumina
19 Crown All Porcelen Zirconia 60,000 90,000 150,000
20. Recementing ...
-191-

21 Estetik
b) Bleaching Ekstakoronal 300,000 450,000 750,000
d) Tray Bleaching 300,000 200,000 500,000
f) Porcelen Veneering 252,000 378,000 630,000
i) Preparasi dan cetak
80,000 120,000 200,000
alastometer
L. Tindakan Medik Spesialistik/
Subspesialistik Kulit dan
Kelamin
1 Facial 120,000 80,000 200,000
2 Peeling
a) Glic Acid 20% 120,000 80,000 200,000
b) Glic Acid 35% 120,000 80,000 200,000
c) Glic Acid 50% 150,000 100,000 250,000
d) TCA 15% 120,000 80,000 200,000
Electrocauter (Elektrokogulasi
3 di bagian wajah)
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Multiple 250,000 250,000 500,000
Electrocauter (Elektrokoagulasi
4 di bagian badan)
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 175,000 175,000 350,000
5 Ekstirpasi Tumor
a) Sedikit 175,000 175,000 350,000
b) Sedang 300,000 300,000 600,000
a) Sedikit 175,000 175,000 350,000
b) Sedang 225,000 225,000 450,000
a) Sedikit 55,000 45,000 100,000
b) Sedang 110,000 90,000 200,000
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 175,000 175,000 350,000
a) Sedikit 125,000 125,000 250,000
b) Sedang 200,000 200,000 400,000
10 Biopsi 250,000 250,000 500,000
13 Ekstirpasi Kista Wajah 300,000 300,000 600,000
14 Ekstirpasi kista Badan 225,000 225,000 450,000
15 Biopsi Punch 250,000 250,000 500,000
M. Tindakan ...
-192-
Tindakan Medik
Spesialistik / Subspesialistik
M. Akupuntur
d) Akupunktur Keriput / 135,000
40,500 94,500
Kantung Mata
a) Migran 45,000 105,000 150,000
b) Vertiga 45,000 105,000 150,000
c) Insomnia 40,500 94,500 135,000
d) Nyeri Sendi 45,000 105,000 150,000
e) Nyeri Pinggang 45,000 105,000 150,000
f) Bells Palsy 45,000 105,000 150,000
h) Gastritis 45,000 105,000 150,000
6 Akupunktur Anak 22,500 52,500 75,000
Tindakan Medik
N. Anestesi
1 Pemasangan CVC 200,000 550,000 750,000
2 Lepas CVC 200,000 200,000 400,000
5 Pasang LMA 50,000 100,000 150,000
6 Lepas LMA 40,000 35,000 75,000
14 Intubasi 50,000 100,000 150,000
16 Blanket Warm 30,000 20,000 50,000
Tindakan Medik
O. Orthopedi
- Body spica. Hip spica, Long
330,000 270,000 600,000
leg cast
- Short leg cast, Long arm cast,
250,000 200,000 450,000
Short arm cast
- Back slab, Hand 140,000 110,000 250,000
4. Remove ...
-193-
4 Remove wire 70,000 90,000 160,000

Pemasangan gips khusus (body
260,000 390,000 650,000
13 jacket,hip spica)
Rawat luka infeksi kecil
31,200 46,800 78,000
19 ( orthopedi )
Rawat luka infeksi sedang
36,000 54,000 90,000
20 ( orthopedi )
Rawat luka infeksi besar
56,000 64,000 120,000
21 ( orthopedi )
P. Subspesialistik Paru
Biopsi Asp Jarum hp (dengan
1 140,000 210,000 350,000
tindakan)
Biopsi Asp Jarum hp (tanpa
2 120,000 180,000 300,000
tindakan)
3 Bronchoskopi 500,000 700,000 1,200,000
5 Pleuroscopy 300,000 350,000 650,000
6 Pleurodesis 250,000 250,000 500,000
7 TTNA 500,000 500,000 1,000,000
8 Spirometri 50,000 50,000 100,000
9 Biopsi Pleura 350,000 350,000 700,000
10 WSD Efusi Pleura 600,000 600,000 1,200,000
11 Aff WSD 100,000 100,000 200,000
12 Mantoux Test 120,000 30,000 150,000
Q
/ Subspesialistik Syaraf
1. Punksi Lumbal 100,000 200,000 300,000
Suntikan intra/ekstra
2 220,000 280,000 500,000
artikulasis/titik
R
Perawatan luka non infeksi
1 200,000 300,000 500,000
kecil 1 s/d 5 cm
Perawatan luka non
2 320,000 480,000 800,000
infeksisedang > 5 cm
3. Buka ...
-194-

S / Subspesialistik Bedah
Onkologi
1 20,000 30,000 50,000
kecil 1 s/d 5 cm
Perawatan luka non
2 28,000 42,000 70,000
infeksisedang 6 s/d 10 cm
3 36,000 54,000 90,000
besar > 10 cm
8 Ganti verban 24,000 36,000 60,000
Angkat jahitan sederhana 1
9 28,000 42,000 70,000
s/d 10
12 Tindakan Kemoterapi 1,100,000 1,650,000 2.750,000
Tindakan Spesialis /
T
Subspesialistik Kebidanan
1 Episiotomi 140,000 210,000 350,000
Hecting Portio / Ruptur
4 600,000 900,000 1,500,000
Portio /dinding vagina
Kompresi Bimanual
5 200,000 300,000 500,000
Eksternal / Internal
6 Kuret Digital 220,000 330,000 550,000
8 Pemasangan IUD 40,000 60,000 100,000
9 Pencabutan IUD 40,000 60,000 100,000
12 Hydrotubasi 80,000 120,000 200,000
13 Vulva Hygiene 20,000 30,000 50,000
14 Kolposkopi 120,000 180,000 300,000
LEEP (Loop Electrosurgical
15 280,000 420,000 700,000
Exicition Prosedure)
U
/ Subspesialistik Anak /NICU
2 Neopuff 80,000 120,000 200,000
Pemasangan jalur IV Vena
5 160,000 240,000 400,000
Cava
7. Pemberian ...
-195-
Pemberian vaksin anak di poli

7 14,000 21,000 35,000
perjanjian
Pemasangan Perkutan Inserted
8 640,000 960,000 1,600,000
Central kateter
Tindakan Medik
V Spesialistik /Subspesialistik
Jantung
1 Dopler Carotis 160,000 240,000 400,000
3 Echo Bayi 200,000 300,000 500,000
4 Holter 140,000 210,000 350,000
6 Cabut Vena Dalam 280,000 420,000 700,000
7 Jugularis 520,000 780,000 1,300,000
8 Streptokonase 500,000 750,000 1.250,000
9 CPR 180,000 270,000 450,000
12 Angiografi 3,600,000 5,400,000 9,000,000
W
3 Toilet luka / GV 40,000 60,000 100,000
5 Aff Heacting 50,000 75,000 125,000
6 Heacting minor 76,000 114,000 190,000
8 Bouginasi 120,000 180,000 300,000
10 USG Urologi 100,000 150,000 250,000
11 ESWL:
a) Ringan 6,800,000 1,200,000 8,000,000
b) Sedang 7,000,000 2,000,000 9,000,000
c) Berat 8,000,000 3,000,000 11,000,000
X /Subspesialistik Kesehatan
Kerja (Okupasi)
Konsultasi awal penanganan
1 45,000 150,000 195,000
kasus per kasus
Diagnosis Okupasi dan terapi
2 60,000 200,000 260,000
Fit for work penanganan kasus
3 60,000 200,000 260,000
per kasus
Return to work penanganan
4 60,000 200,000 260,000
kasus per kasus
Kompensasi kerja/kecacatan
5 kerja penanganan kasus per 75,000 250,000 325,000
kasus
Konsultasi awal penanganan
6 kasus rujukan kedokteran 45,000 150,000 195,000
kerja (per kasus)
7. Diagnosis ...
-196-
Diagnosis okupasi dan terapi

7 penanganan kasus rujukan 60,000 200,000 260,000
Fit for work penanganan kasus
8 rujukan kedokteran kerja(per 60,000 200,000 260,000
kasus)
Return to work penanganan
9 kasus rujukan kedokteran 60,000 200,000 260,000
kerja(per kasus)
Kompensasi kerja/kecacatan
kerja penanganan kasus
10 75,000 250,000 325,000
rujukan kedokteran kerja(per
kasus)
Perencanaan kegiatan sesuai
11 risiko pekerjaan dalam medical 250,000 840,000 1,090,000
check up pekerja (per kegiatan)
Pemeriksaan fisik dalam
12 medical check up pekerja (per 20,000 70,000 90,000
orang)
Reviewer dalam medical check
13 20,000 70,000 90,000
Spirometri kedokteran okupasi
14 dalam medical check up 20,000 70,000 90,000
pekerja (per orang)
Audiometri kedokteran okupasi
pekerja (per orang)
ILO Radiografi dalam medical
16 20,000 70,000 90,000
Pemeriksaan lain yang sesuai
pekerja: logam (per orang)
dalam medical check up
18 10,000 35,000 45,000
pekerja: pelarut organik (per
orang)
pekerja: fiber (per orang)
pekerja: debu (per orang)
Pemeriksaan Biomonitoring
21 lain yang sesuai dalam Medical 10,000 35,000 45,000
Check Up pekerja
Pemeriksaan Stress Kerja yang
22 sesuai dalam Medical Check 10,000 35,000 45,000
Up
Pemeriksaan Skrining
23 Gangguan Jiwa (The Mini ICD 10,000 35,000 45,000
10)
24. Pemeriksaan ...
-197-
Pemeriksaan Kelelahan Kerja

24 yang sesuai dalam Medical 10,000 35,000 45,000
Check Up
Penilaian Status Kesehatan
25 Kerja dalam medical check up 20,000 70,000 90,000
pekerja(per orang)
Penerbitan Sertifikat Laik Kerja
pekerja (per orang)
Pembuatan Analisis dan
Laporan sebagai Konsultan
27 210,000 700,000 910,000
Kedokteran Kerja dalam
Program K3 (per kegiatan)
Presentasi hasil sebagai
Konsultan Kedokteran Kerja
28 210,000 700,000 910,000
dalam Program K3 (per
kegiatan)
Perencanaan (termasuk
pembuatan proposal) sebagai
29 Konsultan Kedokteran Kerja 210,000 700,000 910,000
dalam Program K3 (per
kegiatan)
Pelaksanaan (Walkthrough
Survey, Health Risk
Assesment) tidak termasuk
30 pemeriksaan lingkungan kerja 245,000 825,000 1,070,000
sebagai Konsultan Kedokteran
kegiatan)
Evaluasi sebagai Konsultan
31 Kedokteran Kerja dalam 300,000 1,000,000 1,300,000
Program K3 (per kegiatan)
Tatalaksana evakuasi medik
32 dalam menangani kasus 300,000 1,000,000 1,300,000
intervensi dan high risk
Tatalaksana Industrial Disaster
33 dalam menangani kasus 300,000 1,000,000 1,300,000
intervensi dan high risk
Tatalaksana kegiatan lainnya
34 240,000 800,000 1,040,000
yang termasuk high risk
Interprestasi pemeriksaan
35 20,000 70,000 90,000
penunjang (per kasus)
Spirometri kedokteran okupasi
dalam interpretasi
36 20,000 70,000 90,000
pemeriksaan penunjang (per
kasus)
Audiometri kedokteran
okupasidalam interpretasi
37 20,000 70,000 90,000
pemeriksaan penunjang(per
kasus)
ILO Radiografidalam
38 interpretasi pemeriksaan 20,000 70,000 90,000
penunjang(per kasus)
39. Pemeriksaan ...
-198-

dalam interpretasi
39 10,000 35,000 45,000
kasus): logam berat
dalam interpretasi
40 10,000 35,000 45,000
kasus): pelarut organik
dalam interpretasi
41 10,000 35,000 45,000
kasus): fiber
dalam interpretasi
42 10,000 35,000 45,000
kasus):debu
dalam interpretasi
43 10,000 35,000 45,000
kasus): Biomonitoring lainnya
dalam interpretasi
44 10,000 3 5,000 45,000
kasus): Stress kerja
dalam interpretasi
45 pemeriksaan penunjang (per 10,000 35,000 45,000
kasus):Skrining Gangguan
Jiwa
dalam interpretasi
46 10,000 35,000 45,000
pemeriksaan biomonitoring
(per kasus): logam berat
dalam interpretasi
47 10,000 35,000 45,000
(per kasus): pelarut organik
dalam interpretasi
48 10,000 35,000 45,000
(per kasus): fiber
dalam interpretasi
49 10,000 35,000 45,000
(per kasus): debu
Kegiatan penyuluhan/edukasi
50 dengan target pekerja (per 360,000 1,200,000 1,560,000
kegiatan)
51 dengan manajemen (per 450,000 1,200,000 1,650,000
kegiatan)
52. Kegiatan ...
-199-
52 dengan target dokter (per 450,000 1,200,000 1,650,000
kegiatan)
Analisa Data MCU dan laporan
hasil Analisa Data MCU < 250
53 200,000 350,000 550,000
org
Analisa Data MCU dan laporan

hasil Analisa Data MCU 250 -
54 210,000 700,000 910,000
500 org

Y
Kesehatan Jiwa
1 Poli Psikiatri 12.500 37.500 50.000
2 Day Care 12.500 37.500 50.000
3 Poli PKO / IPWL 12.500 37.500 50.000
4 UGD Psikiatri 12.500 37.500 50.000
5 Terapi Keluarga 50,000 50,000 100.000
6 Terapi Kelompok 30,000 30,000 60.000
7 Terapi Individu 12.500 37.500 50.000
8 Pemeriksaan Psikologi -
a) Tes Kecerdasan 22.500 52.500 75.000

b) Tes Kematangan Anak 22.500 52.500 75.000
c) Tes Konsentrasi 15.000 35.000 50.000
d) Tes Kesiapan masul TK /
SD 30.000 70.000 100.000
e) Evaluasi Kepribadian
bermasalah 37.500 87.500 125.000
f) Tes Minat dan Bakat 37.500 87.500 125.000
g) Penjurusan studi 37.500 87.500 125.000
h) MMPI Anak dan Remaja 60.000 140.000 200.000
9 Pedagogik -
a) Terapi perilaku 12.000 28.000 40.000
b) Remedial Teaching 12.000 28.000 40.000
c) Paket terapi 5 kali /
minggu 60.000 140.000 200.000
d) Terapi wicara 23,000 53,000 76.000
e) Quadricep Table 8.000 12.000 20.000
f) Kosultasi Dokter Rehab 12.500 37.500 50.000
g) IR + TENS 28.000 42.000 70.000
h) SWD + Traction 36.000 54.000 90.000
i) IF + Tranction 30.000 45.000 75.000
j) IR + Excercise Therapi 29.000 66.000 95.000
k) SWD + Quadricep Tabel 28.000 42.000 70.000
l) SWD + US 34.000 51.000 85.000
a) Tes Kecerdasan 15.000 35.000 50.000
b) Tes Seleksi Rehab 22.500 52.500 75.000
c) Tes Minat dan bakat 22.500 52.500 75.000
d) Evaluasi Kepribadian 22.500 52.500 75.000
e) Konseling / Terapi Psikolog
(1 x) 15.000 35.000 50.000
f) Brain ...
-200-
f) Brain mapping 60.000 140.000 200.000

g) MMPI 37.500 87.500 125.000
a) A D L 4.050 9.450 13.500
b) Terapi Okupasi 6.000 14.000 20.000
c) Bimbingan Psiko Motorik
Kasar 3.000 7.000 10.000
d) Bimbingan Psiko Motorik
Halus 6.000 14.000 20.000
e) Bimbingan Rekreasi /Musik 6.000 14.000 20.000
12
Psikoteat, MMPI -
Pelayanan Sosio Medik -
a) Anamnesa 12.000 28.000 40.000
b) Mediasi 30.000 70.000 100.000
c) Bimbingan Sosial Individu 10.500 24.500 35.000
d) Diskusi Kelompok 7.500 17.500 25.000
e) Simulasi 15.000 35.000 50.000
f) Kerohanian 7.500 17.500 25.000
g) Sosiodrama 10.500 24.500 35.000
h) Konsultasi Sosiomedik
Khusus 15.000 35.000 50.000
i) Terapi psiko sosial 30.000 70.000 100.000
13 Konsultasi Khusus -
a) Konsultasi Dokter Sub
Spesialis 17.500 52.500 70.000
b) Konsultasi Spesialis 12.500 37.500 50.000
c) Konsultasi dokter Umum 7.500 22.500 30.000
d. Pelayanan pemeriksaan penunjang medik, sebagai berikut :

1. tarif pelayanan Instalasi Laboratorium, sebagai berikut :
a) pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
patologi klinik:
Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
A. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 5,000 2,000 7,000
2 Leukosit 5,000 2,000 7,000
3 Eosinofil 5,000 2,000 7,000
5 Hitung Jenis 5,000 2,000 7,000
6 Eritrosit 5,000 2,000 7,000
7 Hematokrit 5,000 2,000 7,000
8 MCV 5,000 2,000 7,000
9 MCH 5,000 2,000 7,000
10 MCHC 5,000 2,000 7,000
11 Trombosit 5,000 3,000 8,000
12 Retikulosit 15,000 10,000 25,000
13 Sel LE 30,000 20,000 50,000
14 Masa Pembekuan 9,000 6,000 15,000
15 Masa Pendarahan 9,000 6,000 15,000
16 Golongan Darah 18,000 12,000 30,000
17. Golongan ...
-201-
Golongan Darah
17 18,000 12,000 30,000
(+Rhesus)
18 RH Faktor 3,000 2,000 5,000
20 TIBC 81,000 54,000 135,000
21 Ferritin 150,000 100,000 250,000
23 Darah Rutin 30,000 20,000 50,000
24 Darah Lengkap 48,000 32,000 80,000
25 PT 75,000 50,000 125,000
26 APTT 66,000 44,000 110,000
27 CD4 108,000 72,000 180,000
IT Ratio (Immature to
28 30,000 20,000 50,000
Total Netrophil)
INR/PT (Index Normalized
29 75,000 50,000 125,000
Ratio)
B PARASITOLOGI
1 Malaria 72,000 48,000 120,000
2 Filaria 72,000 48,000 120,000
C. KIMIA DARAH
1 GD puasa 15,000 10,000 25,000
2 GD 2 Jam PP 15,000 10,000 25,000
3 GD Sewaktu 15,000 10,000 25,000
4 Cholesterol 18,000 12,000 30,000
5 Trigiliseride 18,000 12,000 30,000
6 HDL 21,000 14,000 35,000
7 LDL 45,000 30,000 75,000
8 Bilirubin total 18,000 12,000 30,000
9 Bilirubin direk 18,000 12,000 30,000
11 Protein total 18,000 12,000 30,000
12 Albumin 18,000 12,000 30,000
13 Globulin 18,000 12,000 30,000
14 SGOT 18,000 12,000 30,000
15 SGPT 18,000 12,000 30,000
17 Amylase 51,000 34,000 85,000
18 Lipase 51,000 34,000 85,000
19 LDH 60,000 40,000 100,000
20 Kreatinin 18,000 12,000 30,000
21 Ureum 18,000 12,000 30,000
22 Asam urat 21,000 14,000 35,000
23 Gama GT 24,000 16,000 40,000
24 Fe serum 60,000 40,000 100,000
25 HbA1c 90,000 60,000 150,000
26 Fibrinogen 90,000 60,000 150,000
27 Ferritin 72,000 48,000 120,000
D. SPUTUM
1 BTA 3 X 45,000 30,000 75,000
2. Pewarnaan ...
-202-
2 Pewarnaan Gram 12,000 8,000 20,000

E. LIQUOR
1 Jumlah sel 9,000 6,000 15,000
2 Hitung jenis 9,000 6,000 15,000
3 Protein 18,000 12,000 30,000
4 Glucose 15,000 10,000 25,000
5 None 9,000 6,000 15,000
6 Pandy 9,000 6,000 15,000
1 Makroskopis 4,500 3,000 7,500
2 Jumlah sel 9,000 6,000 15,000
3 Hitung Jenis 9,000 6,000 15,000
4 Rivalta 9,000 6,000 15,000
5 Protein cairan 18,000 12,000 30,000
6 Glukosa cairan 15,000 10,000 25,000
7 Protein serum 18,000 12,000 30,000
8 Glukosa serum 15,000 10,000 25,000
G. URINE
1 Urine Rutin 15,000 10,000 25,000
2 Urin Lengkap 24,000 16,000 40,000
3 Test kehamilan 21,000 14,000 35,000
H. FECES
Feces Lengkap
1 21,000 14,000 35,000
(+Benzidin)
2 Feces rutin 15,000 10,000 25,000
1 Widal (8 parameter) 45,000 30,000 75,000
2 CRP 36,000 24,000 60,000
3 Procalcitonin 420,000 280,000 700,000
4 ASTO 36,000 24,000 60,000
5 RF 36,000 24,000 60,000
6 HBS Ag 45,000 30,000 75,000
7 Anti HBS 45,000 30,000 75,000
8 Anti HAV 45,000 30,000 75,000
9 IgG TB 60,000 40,000 100,000
10 Dengeu IgG, IgM 90,000 60,000 150,000
11 HIV I/II Rapid 75,000 50,000 125,000
12 PSA 120,000 80,000 200,000
13 VDRL 30,000 20,000 50,000
14 Toxo IgM 120,000 80,000 200,000
15 Toxo IgG 120,000 80,000 200,000
16 CMV IgM 135,000 90,000 225,000
17 CMV IgG 90,000 60,000 150,000
18 Rubella IgM 135,000 90,000 225,000
19 Rubella IgG 90,000 60,000 150,000
20 Anti HIV Elisa 135,000 90,000 225,000
21. Anti ...
-203-
21 Anti HCV Rapid 90,000 60,000 150,000

22 Anti HBs Elisa 135,000 90,000 225,000
23 HBsAg Elisa 120,000 80,000 200,000
24 Anti HAV Total 210,000 140,000 350,000
Salmonella IgM
27 105,000 70,000 175,000
(Semikuantitatif)
TPHA (Trepanoma
Palidum Hem
28 24,000 16,000 40,000
Ab)
29 CRP Kuantitatif 75,000 50,000 125,000
J. ELEKTROLIT
1 Na, K, Cl 105,000 70,000 175,000
2 Calsium Total 30,000 20,000 50,000
L. SPERMA ANALISA 45,000 30,000 75,000
M. NARKOBA (5 parameter) 120,000 80,000 200,000
PEMERIKSAAN
N.
MIKROSKOPIS
1 Swab Urethra 24,000 16,000 40,000
2 Swab Vagina 24,000 16,000 40,000
4 Sekret Uretra 30,000 20,000 50,000
5 Sekret Vagina 30,000 20,000 50,000
7 Sekret Mata 30,000 20,000 50,000
Kultur dan Resistensi
9 160,000 240,000 400,000
Mikroorganisme
1 T3 75,000 50,000 125,000
2 T4 150,000 100,000 250,000
3 TSH 150,000 100,000 250,000
4 FT3 150,000 100,000 250,000
5 FT4 150,000 100,000 250,000
6 TSHs 150,000 100,000 250,000
P. PEMERIKSAAN ALERGI 174,000 116,000 290,000
Q. ENZIM JANTUNG
1 CK- NAC 60,000 40,000 100,000
2 CKMB 90,000 60,000 150,000
3 Troponin I Rapid 120,000 80,000 200,000
5 Troponin I Ultra 360,000 240,000 600,000
6 NT pro BNP 480,000 320,000 800,000
7 D Dimer 360,000 240,000 600,000
R. HORMON ...
-204-
R. HORMON
1 HCG 90,000 60,000 150,000

2 LH 90,000 60,000 150,000
3 Prolactin 90,000 60,000 150,000
4 Testosteron 90,000 60,000 150,000
5 Cortisol 90,000 60,000 150,000
b) pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium patologi anatomi :
Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
A. HISPATOLOGI
1 jaringan kecil 123,000 127,000 250,000
2 jaringan besar 310,000 190,000 500,000
4 konsul slide(tanpa proses) 23,000 127,000 150,000
B. VC (POTONG BEKU)
C. BIOPSI KHUSUS
biopsi esofagus/gaster/kolon 2
3 68,000 107,000 175,000
D. SITOLOGI
sitologi apus serviks (pap
1 30,000 70,000 100,000
smear)
sitologi cairan
4 55,000 145,000 200,000
5 sitologi urine 1x 55,000 145,000 200,000
sitologi aspirasi jarum halus
2 60,000 240,000 300,000
(FNAB)
TINDAKAN FNAB(Tidak
3 termasuk biaya 145,000 155,000 300,000
proses/ekspertise)
4
FISH/K-RAS 1,500,000 1,500,000 3,000,000

5
2. tarif ...
2. tarif pelayanan Instalasi Radiologi, sebagai berikut :

a) pemeriksaan penunjang diagnostik radiologi :
NO JENIS Jasa Sarana Jasa Jumlah
PELAYANAN (Rp) Pelayanan (Rp)
-205-
(Rp)
3 Thorax kecil 45,000 30,000 75,000
4 Thorax kecil CR 48,000 32,000 80,000
6 Thorax AP/PA + Lateral CR 84,000 56,000 140,000
7 Top lordotik 54,000 36,000 90,000
8 Top lordotik CR 60,000 40,000 100,000
9 Foto gigi/dental 30,000 20,000 50,000
12 Cranium AP + lateral CR 72,000 48,000 120,000
14 Sinus Para Nasal (SPN) CR 72,000 48,000 120,000
15 Mastoid (2 posisi) 66,000 44,000 110,000
18 Basis cranii (2 posisi) CR 72,000 48,000 120,000
21 Temporo Mandibular Joint
84,000 56,000 140,000
(TMJ)
22 Temporo Mandibular
96,000 64,000 160,000
Joint(TMJ) CR
23 BNO 54,000 36,000 90,000
24 BNO CR 60,000 40,000 100,000
25 BNO 3 posisi 180,000 120,000 300,000
26 BNO 3 posisi CR 180,000 120,000 300,000
27 Pelvis 60,000 40,000 100,000
28 Pelvis CR 66,000 44,000 110,000
29 Vertebra cervicalis (2 posisi) 66,000 44,000 110,000
30 Vertebra cervicalis (2 posisi) CR 72,000 48,000 120,000
31 Vertebra cervicalis (4 posisi) 120,000 80,000 200,000
32 Vertebra cervicalis (4 posisi) CR 180,000 120,000 300,000
33 Vertebra thoracalis (2 posisi) 84,000 56,000 140,000
34 Vertebra thoracalis (2 posisi)
120,000 80,000 200,000
CR
35 Vertebra thoracalis (3 posisi) 180,000 120,000 300,000
36 Vertebra thoracalis (3 posisi)
210,000 140,000 350,000
CR
37 Vertebra lumbo sacral (2 posisi) 84,000 56,000 140,000
38 Vertebra lumbo sacral (2 posisi)
120,000 80,000 200,000
CR
210,000 140,000 350,000
CR
42. Vertebra ...
-206-

240,000 160,000 400,000
CR
43 Shoulder (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
45 Humeri (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
46 Humeri (2 posisi)CR 90,000 60,000 150,000
47 Cubiti (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
48 Cubiti (2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
50 Antebrachii ( 2 posisi)CR 90,000 60,000 150,000
51 Manus (2 posisi) 75,000 50,000 125,000
52 Manus (2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
53 Femur ( 2 posisi) 90,000 60,000 150,000
54 Femur ( 2 posisi) CR 120,000 80,000 200,000
55 Genu ( 2 posisi) 75,000 50,000 125,000
56 Genu ( 2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
57 Cruris (2 posisi) 90,000 60,000 150,000
58 Cruris (2 posisi) CR 120,000 80,000 200,000
59 Pedis ( 2 posisi) 75,000 50,000 125,000
60 Pedis ( 2 posisi) CR 90,000 60,000 150,000
61 Ankle 75,000 50,000 125,000
62 Ankle CR 90,000 60,000 150,000
63 Wrist Joint 75,000 50,000 125,000
64 Wrist Joint CR 90,000 60,000 150,000
65 Hip Joint 75,000 50,000 125,000
66 Hip Joint CR 90,000 60,000 150,000
67 Calcaneus 75,000 50,000 125,000
68 Calcaneus CR 90,000 60,000 150,000
69 Panoramic 120,000 80,000 200,000
70 Cephalometri 120,000 80,000 200,000
71 Pemeriksaan dengan kontras:
a. Appendicogram 150,000 100,000 250,000
b. BNO IVP 360,000 240,000 600,000
c. Colon In Loop 300,000 200,000 500,000
d. Cystogram 330,000 220,000 550,000
e. Follow Through 210,000 140,000 350,000
f. HSG 330,000 220,000 550,000
g. Urethrografi 210,000 140,000 350,000
h. Myelografi 300,000 200,000 500,000
i. IUD Sonde 210,000 140,000 350,000
j. OMD 300,000 200,000 500,000
k. Oesofagografi 270,000 180,000 450,000
l. Cor Study 180,000 120,000 300,000
m. Sialografi 360,000 240,000 600,000
n. Cholangografi 330,000 220,000 550,000
o. Lopografi 360,000 240,000 600,000
p. Fistulografi 300,000 200,000 500,000
72 CT Scan :
a. Kepala 540,000 360,000 900,000
b. Kepala + Kontras 1,050,000 700,000 1.750,000
c. Abdomen ...
-207-
c. Abdomen 960,000 640,000 1,600,000

e. Sinus Paranasal 540,000 360,000 900,000
f. Sinus Paranasal + Kontras 750,000 500,000 1,250,000
g. Nasopharynx 780,000 520,000 1,300,000
h. Nasopharynx + Kontras 900,000 600,000 1,500,000
i. Mastoid 540,000 360,000 900,000
k. Orbita 540,000 360,000 900,000
l. Orbita + Kontras 1,050,000 700,000 1,750,000
m. Leher 840,000 560,000 1,400,000
n. Leher + Kontras 1,080,000 720,000 1,800,000
o. Thorax 960,000 640,000 1,600,000
p. Thorax + Kontras 1,320,000 880,000 2,200,000
q. Spine 960,000 640,000 1,600,000
r. Spine + Kontras 1,260,000 840,000 2,100,000
s. Jantung 1,680,000 1,120,000 2,800,000
t. Calcium score 450,000 300,000 750,000
u. 3D 360,000 240,000 600,000
73 Pemeriksaan dengan kontras
a.Kontras ringan 180,000 120,000 300,000
b. Kontras sedang 300,000 200,000 500,000
c. Kontras berat 480,000 320,000 800,000
d. Kepala Mastoid
1) Non Kontras 540,000 360,000 900,000
2) Dengan Kontras 1,050,000 700,000 1,750,000
e. Vertebrae
1) Non Kontras 900,000 600,000 1,500,000
2) Kontras 1,320,000 880,000 2,200,000
74 MRI
a. Kepala 900,000 750,000 1,650,000
b. Kepala + Kontras 1,500,000 1,250,000 2,750,000
c. Abdomen 1,400,000 1,130,000 2,530,000
f. Sinus Paranasal + Kontras 1,500,000 1,250,000 2,750,000
g. Nasopharynx 950,000 810,000 1,760,000
h. Nasopharynx + Kontras 2,750,000
1,500,000 1,250,000
i. Mastoid 950,000 810,000 1,760,000
k. Orbita 950,000 810,000 1,760,000
l. Orbita ...
-208-
l. Orbita + Kontras 1,500,000 1,250,000 2,750,000

m. Leher 1,250,000 1,170,000 2,420,000
n. Leher + Kontras 1,850,000 1,560,000 3,410,000
o. Thorax 1,400,000 1,240,000 2,640,000
p. Thorax + Kontras 1,850,000 1,560,000 3,410,000
q. Cervikal 1,250,000 1,170,000 2,420,000
s. Lumbal 1,500,000 1,415,000 2,915,000
t. Lumbal + Kontras 2,000,000 1,850,000 3,850,000
u. Thorakal 1,500,000 1,415,000 2,915,000
CT Scan Ekstremitas dengan
1,375,000 1,125,000
kontras 2,500,000
USG Colli 110,000 90,000 200,000
b) tarif pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik

peralatan elektromedik :
Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
1 EKG 30,000 20,000 50,000
2 EEG 270,000 180,000 450,000
3 EMG 90,000 60,000 150,000
4 CTG 27,000 18,000 45,000
5 Audiometri 150,000 100,000 250,000
7 Mammography 270,000 180,000 450,000
8 Treadmill 270,000 180,000 450,000
9 Endoskopi :
a. esofagogastro duodenoskopi 480,000 320,000 800,000
b. kolonoskopi 540,000 360,000 900,000
c. ligasi/ skleroterapi varices
600,000 400,000 1,000,000
esophagus
10 Dopler 12,000 8,000 20,000
11 USG :
a. USG Abdomen Lengkap 150,000 100,000 250,000
c. USG Abdomen Bawah 105,000 70,000 175,000
d. USG Thyroid 120,000 80,000 200,000
e. USG Testis 120,000 80,000 200,000
f. USG ...
-209-
f. USG Ginjal (Tractus

105,000 70,000 175,000
Urinarius )
g. USG Mammae 120,000 80,000 200,000
h. USG Thorax 150,000 100,000 250,000
i. USG Guiding Thorax 150,000 100,000 250,000
j. USG Soft Tissue 150,000 100,000 250,000
k. k.Doppler ( 2 Film ) 180,000 120,000 300,000
l. USG Extremitas ( DVT ) 180,000 120,000 300,000
m. USG Inguinal 150,000 100,000 250,000
o. USG Massa Superficial 120,000 80,000 200,000
12 USG Kebidanan 2 D 66,000 44,000 110,000
13 USG Kebidanan 3 D 126,000 294,000 420,000
14 USG Kebidanan 4 D 168,000 392,000 560,000
15 Laparoskopi 600,000 400,000 1,000,000
3. tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik, sebagai

berikut :
Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
9 Traksi Lumbal 16,000 24,000 40,000
11 IF/TENS 14,000 21,000 35,000
13 Parafin bath 14,000 21,000 35,000
15 Speech Theraphy 12,500 37,500 50,000
Latihan Pada Gangguan Proses
16 22,500 67,500 90,000
Fungsi Pasca Laringektomi
Latihan Pada Gangguan Proses
17 Bicara Pada Kelainan 22,500 67,500 90,000
Kranrotatial
18 Massage 10,000 30,000 40,000
19 Taping 10,000 30,000 40,000
20 Strapping 10,000 30,000 40,000
21 Dry Needling Terapi Sedang 32,000 48,000 80,000
22 Dry Needling Terapi Berat 60,000 90,000 150,000
24 Laser 72,000 108,000 180,000
25 Paradic 12,000 18,000 30,000
26 Tiiting Table 12,000 18,000 30,000
27 Vacum 12,000 18,000 30,000
29. Ultra ...
-210-
29 Ultra violet 12,000 18,000 30,000

31 Manual Limpatik drainage 36,000 54,000 90,000
32 Hydrotherapy 24,000 36,000 60,000
33 Terapi Dingin (cool therapy) 12,000 18,000 30,000
35 Drug Needle 12,000 18,000 30,000
36 MTPS 18,000 27,000 45,000
(2) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana

a. Tarif pendaftaran :
Pendaftaran Pasien 7,500 2,500 10,000
b. Tarif pelayanan pemeriksaan medik :

NO
Pemeriksaan Dokter
Pemeriksaan
1 10,000 40,000 50,000
Dokter/Dokter Gigi
Pemeriksaan Dokter
2 Spesialis/Dokter Gigi 12,000 48,000 60,000
Spesialis
Pemeriksaaan Dokter
3 17,500 52,500 70,000
Sub Spesialis
c. Asuhan Keperawatan
Jasa Perawat
Jasa ASKEP 5,000 20,000 25,000
d. Tindakan medik dan tindakan non operatif:

tarif pelayanan tindakan medik dan tindakan non operatif
menggunakan tarif tindakan medik dan tindakan
non operatif pada rawat jalan poliklinik sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) huruf c.
e. Konsultasi dokter spesialis/sub spesialis:

Konsultasi:
1 Dokter Spesialis 16,000 24,000 40,000
2 Dokter Sub Spesialis 24,000 36,000 60,000
f. Pelayanan ...
f. Pelayanan pemeriksaan penunjang medik :

-211-
tarif pemeriksaan penunjang medik menggunakan tarif

pemeriksaan penunjang medik pada rawat jalan poliklinik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) huruf d.
(3) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Inap dan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, sebagai berikut :
a. Ruang Rawat Inap Perinatal
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
JASA JASA
JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 LEVEL 1 b 90,000 60,000 150,000
2 LEVEL 2 180,000 120,000 300,000
3 LEVEL 2+ 324,000 216,000 540,000
b. tarif pelayanan visite/konsultasi

TARIF (Rp.) TARIF (Rp.)
DOKTER
JENIS DOKTER UMUM
NO SPESIALIS/SUBSPESIALIS
PELAYANAN
JASA JASA JASA JASA
JUMLAH JUMLAH
SARANA PELAYANAN SARANA PELAYANAN
PERINATOLOGI 5,00 2 25 50,00 40,00

1 LEVEL I A/B 0 0,000 ,000 10,000 0 0
PERINATOLOGI
5,000 25,000 30,000 10,000 60,000 70,000
2 LEVEL II / II+
(4) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana

a. tarif pelayanan ruang rawat inap :
NO
1 Ruang Rawat
a. Pelayanan HCU 262,500 87,500 350,000
b. Pelayanan
600,000 200,000 800,000
ICU/PICU/NICU
c. Isolasi ICU/PICU/NICU 700,000 200,000 900,000
d. ICCU 600,000 200,000 800,000
2. Ruang rawat inap perinatal/bayi baru lahir
a. Level Ia (Rooming in) Setengah Tarif Kelas Ibu
b. Level Ib 75,000 50,000 125,000
c. Level II 150,000 100,000 250,000
d. Level II (+) 270,000 180,000 450,000
b. tarif ...
b. tarif pelayanan visite/konsultasi:

NO
DOKTER SPESIALIS
1 HCU 17,500 52,500 70,000
-212-
2 ICU, PICU, NICU 30,000 90,000 120,000

3 ICCU 45,000 105,000 150,000
DOKTER SUB SPESIALIS
1 HCU 22,500 67,500 90,000
2 ICU, PICU, NICU 38,750 116,250 155.000
3 ICCU 48,750 146,250 195,000
DOKTER UMUM
1 HCU 7,500 22,500 30,000
2 ICU, PICU, NICU, ICCU 12,500 37,500 50,000
APOTEKER
1 Apoteker 7,500 22,500 30,000
c. tarif asuhan keperawatan/hari/orang:

NO
Asuhan Keperawatan / Kebidanan :
HCU/ICU/NICU/
1 50,000 50,000
PICU/ICCU
(5) Besarnya tarif pelayanan hemodialisa sebagaimana dimaksud

Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
1 HD Standar Laktat 770,000 330,000 1,100,000
2 HD Standar Asetat 770,000 330,000 1,100,000
3 Ultra Filtrasi 770,000 330,000 1,100,000
4 HD Re-Used 770,000 330,000 1,100,000
(6) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13, sebagai berikut:
Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
1 Penggunaan Kamar Jenazah 12,500 37,500 50,000
2 Pemulasaraan Jenazah 125,000 375,000 500,000
3 Pemulasaraan Jenazah Bayi 50,000 150,000 200,000
(7) Besarnya ...

(7) Besarnya tarif pelayanan visum et repertum sebagaimana
Jasa
NO Pelayanan
PELAYANAN (Rp) (Rp)
(Rp)
Pemeriksaan luar korban
1 12,500 37,500 50,000
hidup
Pemeriksaan luar korban
2 350,000
meninggal 105,000 245,000
-213-
PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK

1 Periksa Dalam 180,000 420,000 600,000
2 Pengawetan Jenazah 120,000 280,000 400,000
Pengawetan Jenasah Paska
3 150,000 300,000 450,000
Otopsi
Gali Kubur (Ekshumasi) di
4 450,000 1,000,000 1,450,000
dalam wilayah Kab/Kota Bogor
Gali Kubur (Ekshumasi) di luar
5 750,000 1,700,000 2,450,000
wilayah Kab/Kota Bogor
6 Pemeriksaan Kerangka 300,000 650,000 950,000
7 Rekontruksi Ring 37,500 87,500 125,000
8 Rekontruksi Sedang 52,500 122,500 175,000
9 Rekontruksi Berat 69,000 161,000 230,000
10 Ekpertise VeR Jenazah 16,500 38.500 55,000
11 Ekpertise VeR Korban Hidup 15,000 35,500 50,000
UNIT KAMAR JENAZAH
1 Penggunaan pendingin / Hari 90,000 60,000 150,000
Penitipan Jenazah diluar
2 24,000 16,000 40,000
pendingin/hari, maks 24 Jam
(8) Besarnya tarif pelayanan bank darah sebagaimana dimaksud

JASA
JASA SARANA
No JENIS PELAYANAN PELAYANAN JUMLAH (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 Labu Darah Sesuai tarif UDD ditambah 20%

Pemeriksaan 18,00 12,00 30,00
2
Golongan Darah 0 0 0
Pemeriksaan 18,00 12,00 30,00
3
Rhesus 0 0 0
Pemeriksaan 60,00 40,00 100,00
4
Crossmath 0 0 0
BAB ...
BAB VII
KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
Pasal 20
(1) Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan, Direktur dapat
melakukan kerjasama pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Besaran tarif dan jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sesuai perjanjian kerjasama antara Direktur dan
Pihak ketiga.
-214-
BAB X
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 21
Setelah diundangkannya Peraturan Bupati ini, RSUD dapat
melaksanakan sosialisasi terlebih dahulu sebelum tarif pelayanan
kesehatan berdasarkan Peraturan Bupati ini diberlakukan.
Pasal 22
(1) Besaran tarif pelayanan pada RSUD selain pelayanan kesehatan
dan tarif pelayanan Medical Check Up diatur dalam Peraturan
Bupati tersendiri.
(2) Jenis operasi pada Instalasi Bedah dan tindakan pada pelayanan
persalinan diatur lebih lanjut oleh Direktur.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 23
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka :
a. Peraturan Bupati Nomor 44 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Non Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Cibinong (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2011 Nomor 391);
b. Peraturan Bupati Nomor 44 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Non Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Cibinong (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2011 Nomor 392);
dan
c. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2016 tentang Peninjauan atas
Tarif Pelayanan Anti HAV pada Kelas III Rumah Sakit Umum Daerah
Ciawi (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2016 Nomor 25);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 24 ...
Pasal 24
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Bogor.
Ditetapkan di Cibinong
pada tanggal
BUPATI BOGOR,
-215-
NURHAYANTI
Diundangkan di Cibinong
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOGOR,
ADANG SUPTANDAR
BERITA DAERAH KABUPATEN BOGOR
TAHUN 2017 NOMOR

Tarif RSUD Bogor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarif RSUD Bogor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN BUPATI BOGOR

NOMOR TAHUN 2017

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

(Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2009 Nomor 8,

Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,

orthotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa

pelayanan kesehatan dilandasi oleh etika dan etiket

Bagian Kedua Belas

Pelayanan Visum Et Repertum

Bagian Ketiga Belas

b. tarif pelayanan pemeriksaan medik dan non medik :

1 a. Poliklinik Umum 20,000 70,000 90,000

b. Poliklinik Gigi 20,000 70,000 90,000

c. Poliklinik Spesialis 20,000 100,000 120,000

a. Spesialis 20,000 100,000 120,000

b. Sub Spesialis 20,000 150,000 170,000

c. Apoteker 20,000 50,000 70,000

d. Penata Gizi 20,000 40,000 60,000

c. pelayanan tindakan medik dan tindakan non operatif,

(2) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Inap sebagaimana

1 RUANG TRANSIT 80,000 20,000 100,000

2 KELAS III 60,000 20,000 80,000

3 KELAS II 126,000 54,000 180,000

4 KELAS I 182,000 78,000 260,000

5 KELAS UTAMA 315,000 135,000 450,000

6 KELAS VIP 490,000 210,000 700,000

7 KELAS VVIP 630,000 270,000 900,000

b. Ruang Rawat Inap Perinatal

LEVEL 1 a Setengah tarif ibu

c. tarif pelayanan visite/konsultasi:

2. Kelas II dan I 20,000 80,000 100,000

Kelas Utama, VIP,

Kelas Utama, VIP,

Kelas Utama, VIP,

d. tarif asuhan keperawatan/hari/orang:

1 Kelas III 15,000 15,000

2 Kelas II dan I 20.000 20.000

3 Kelas Utama dan VIP 35.000 35.000

4 Kelas VVIP 50.000 50.000

e. tarif tindakan medik dan tindakan non operatif :

Tindakan Medik Umum/Spesialistik

Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 30,000 20,000 50,000

2 luka dengan jahitan 1 s/d 5 cm 40,000 30,000 70,000

Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 40,000 30,000 70,000

4 Luka dengan jahitan 6 s/d 10 cm 50,000 50,000 100,000

Perawatan luka dengan jahitan > 10 50,000 50,000 100,000

6 Luka dengan jahitan > 10 cm 60,000 50,000 110,000

7 Luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm 12,000 8,000 20,000

8 Luka non infeksi sedang 6 s/d 10 cm 18,000 12,000 30,000

9 Luka non infeksi besar > 10 cm 28,000 22,000 50,000

10 Perawatan luka non infeksi 18,000 12,000 30,000

11 Perawatan luka infeksi kecil 30,000 30,000 60,000

12 Perawatan luka infeksi sedang 40,000 40,000 80,000

13 Perawatan luka infeksi besar 50,000 50,000 100,000

14 Angkat jahitan 1 s/d 5 15,000 15,000 30,000

15 Angkat jahitan 6 s/d 10 25,000 25,000 50,000

Angkat jahitan > 10 per 1 jahitan 3,000 3,000 6,000

17 Cross incise 18,000 12,000 30,000

18 Incisi abcess 50,000 30,000 80,000