BAB I

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 37 tahun

Alamat : Ungaran

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 27 September 2018

1.2 Anamnesis : autoanamnesis

Keluhan Utama : Pasien mengalami bintik-bintik merah sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengalami bintik-bintik merah sejak 2 hari yang lalu, bintik-bintik terasa
perih dan panas. Bintik-bintik ini timbul mendadak, pertama kali di punggung kaki yang
kemudian timbul di tangan perut dan kaki. Keluhan disertai rasa gatal dan nyeri. Pasien
juga mengeluh wajah terutama daerah mata dan telapak tangan terasa bengkak. Panas (+).
Mual (+) muntah (-). Pasien mengatakan keluhan tersebut timbul setelah minum obat
racikan asam urat yang di beli sendiri di apotek.

Riwayat pengobatan sendiri:

Penggunaan salep, obat, minyak kayu putih dan minyak tawon disangkal.
 Riwayat atopi/alergi (-)

Riwayat keluarga :

Adik pasien mempunyai alergi obat. (namun pasien lupa nama obatnya)

1.3 Status Dermatologis

Lokasi : tungkai bawah kanan dan kiri, telapak tangan kanan dan kiri dan kelopak
mata kanan dan kiri.

Distribusi : tersebar

Ruam : eritema multiform di tungkai bawah kanan dan kiri, edema di telapak tangan
dan kelopak mata kanan dan kiri
1.4 Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi

baik

Berat badan : 50kg

Tanda- tanda vital : Tekanan darah: 110/70

Nadi: 76x/menit

Laju pernapasan: 24x/menit

Spo2: 99%

Kepala / leher : anemis (-), ikterus (-), kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah
bening (-) palpebra edema (+)

Thoraks : Paru: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung: S1S2 single, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : flat, bising usus (+) normal, meteorismus (-)

Extremitas : anemis (-), ikterik (-), edema (-)

1.5 Diagnosis Banding

1. Erupsi obat

2. Dermatitis atopik

3. Dermatitis kontak alergi

 1.6 Pemeriksaan Penunjang

 Darah Rutin

Hb : 15 gr/dl

Ht : 42,93 %
Leukosit : 13.84/ul
Trombosit : 266.000/ul
Eritrosit : 4,50x106/ul
MCV : 95 fl
MCH : 33,4 pg
MCHC : 35 g/dil
 Kimia Darah

Glukosa sewaktu : 101 mg/dl

1.7 Diagnosis

Erupsi Obat

1.8 Terapi

Infus RL 20 tpm

Inj metil predinisolon 62,5mg/12jam

Inj omeprazole 1 vial/12 jam

Cetirizine 2x5mg
1.9 Follow Up

28 september 2018

S/ pasien mengatakan bengkak dan gatal sudah mulai berkurang

0/ TD: 110/70 S:36,8 HR:76 spo2:98 RR:20

Asam urat: 11,3

A/ drugs eruption morbiliform

P/ inf RL 20tpm

Inj metil prednisolone 62,5mg/12 jam

Inj omeprazole 1 vial/12 jam

Cetirizine 2x1

Konsul dr. yuni Sp.Pd karena hiperurisemia advise: diet rendah purin, perbaiki ku karena
alergi, kontrol poli penyakit dalam untuk penanganan hiperurisemia

29 september 2018

S/ pasien mengatakan bengkak dan gatal sudah hilang

0/ TD: 120/80 S:36,7 HR:82 spo2:99 RR:20

A/ drugs eruption morbiliform

P/ inf RL 20tpm

Inj metil prednisolone 62,5mg/12 jam

Inj omeprazole 1 vial/12 jam

 Cetirizine 2x1

Pada hari ini pasien dapat pulang dari rumah sakit dengan membawa obat pulang berupa:

Metil prednisolone 2x4mg

Cetirizine 2x5mg

Omeprazole 2x40mg
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Exanthematous Drug Eruption disebut juga morbilliform atau maculopapular.
Exanthematous Drug Eruption merupakan penyakit kulit yang diinduksi obat dengan karakteristik
makula eritem dan papul yang menyebar cepat dan konfluens serta biasanya muncul pertama dari
batang tubuh. Waktu timbul reaksi berbeda-beda, sebagian besar kasus mulai muncul bintik
beberapa hari setelah minum obat penyebab, tetapi dapat juga timbul segera, atau timbul sesudah
beberapa minggu.1,2,3
2.2. Epidemiologi
Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi
berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan
laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan
1,4,6
atau sebesar 15-20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat-obatan.
Hasil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative Drug Surveillance
Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar
2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993.
Sekitar 3% seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah
mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.000
jiwa meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius. Beberapa jenis erupsi obat
1,5
yang sering timbul adalah:
• eksantem makulopapuler sebanyak 91,2%,
• urtikaria sebanyak 5,9%, dan
• vaskulitis sebanyak 1,4%

Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah:

1,4
1. Jenis kelamin
 Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan
dengan pria. Walaupun demikian, belum ada satupun ahli yang mampu menjelaskan mekanisme
ini.
1,4
2. Sistem imunitas
Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan sistem imun.
Pada penderita AIDS misalnya, penggunaan obat sulfametoksazol justru meningkatkan risiko
timbulnya erupsi eksantematosa 10 sampai 50 kali dibandingkan dengan populasi normal.

1,4,6
3. Usia
Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak-anak dan orang
dewasa. Pada anak-anak mungkin disebabkan karena perkembangan sistim immunologi yang
belum sempurna. Sebaliknya, pada orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya orang dewasa
berkontak dengan bahan antigenik. Umur yang lebih tua akan memperlambat munculnya onset
erupsi obat tetapi menimbulkan mortalitas yang lebih tinggi bila terkena reaksi yang berat.
4,6
4. Dosis
Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi.
Tetapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan
reaksi alergi. Semakin sering obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi
alergi pada penderita yang peka.
7
5. Infeksi dan keganasan
Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat yang disertai dengan
keganasan. Reaktivasi dari infeksi virus laten dengan human herpes virus (HHV)- umumnya
ditemukan pada mereka yang mengalami sindrom hipersensitifitas obat.
1
6. Atopik
Faktor risiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan. Walaupun demikian, berdasarkan
studi komprehensif terhadap pasien yang dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa timbulnya
reaksi obat ini ternyata tidak menunjukkan angka yang signifikan bila dihubungkan dengan umur,
3,6
penyakit penyebab, atau kadar urea nitrogen dalam darah saat menyelesaikan perawatannya.
2.3. Patogenesis
Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis dan
kedua adalah mekanisme non imunologis. Umumnya erupsi obat timbul karena reaksi
hipersensitivitas berdasarkan mekanisme imunologis. Obat dan metabolit obat berfungsi sebagai
hapten, yang menginduksi antibodi humoral. Reaksi ini juga dapat terjadi melalui mekanisme non
imunologis yang disebabkan karena toksisitas obat, over dosis, interaksi antar obat dan perubahan
1
dalam metabolisme.

Tabel 2.1. Reaksi imunologis dan non imunologis

Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In:
American Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. Access on: June 3, 2007.
Available at: www.aafp.org/afp
2.3.1. Mekanisme Imunologis
Tipe I (Reaksi anafilaksis)
Mekanisme ini paling banyak ditemukan. Yang berperan ialah Ig E yang mempunyai afinitas
yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari obat tidak menimbulkan reaksi.
Tetapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang sama, maka obat tersebut akan dianggap
sebagai antigen yang akan merangsang pelepasan bermacam-macam mediator seperti histamin,
serotonin, bradikinin, heparin dan SRSA. Mediator yang dilepaskan ini akan menimbulkan
bermacam-macam efek, misalnya urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling ditakutkan adalah
2,4
timbulnya syok.

Tipe II (Reaksi Autotoksis)

Adanya ikatan antara Ig G dan Ig M dengan antigen yang melekat pada sel. Aktivasi sistem
2,4
komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis.

Tipe III (Reaksi Kompleks Imun)

Antibodi yang berikatan dengan antigen akan membentuk kompleks antigen antibodi.
Kompleks antigen antibodi ini mengendap pada salah satu tempat dalam jaringan tubuh
mengakibatkan reaksi radang. Aktivasi sistem komplemen merangsang pelepasan berbagai
2,4
mediator oleh mastosit. Sebagai akibatnya, akan terjadi kerusakan jaringan.

Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat)

Reaksi ini melibatkan limfosit. Limfosit T yang tersensitasi mengadakan reaksi dengan
antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat karena baru timbul 12-48 jam setelah pajanan
2,4
terhadap antigen.

2.3.2. Mekanisme Non Imunologis

Reaksi "Pseudo-allergic" menstimulasi reaksi alergi yang bersifat antibody-dependent.
Salah satu obat yang dapat menimbulkannya adalah aspirin dan kontras media. Teori yang ada
menyatakan bahwa ada satu atau lebih mekanisme yang terlibat; pelepasan mediator sel mast
dengan cara langsung, aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada
3
metabolisme enzim asam arachidonat sel.
Efek kedua, diakibatkan proses farmakologis obat terhadap tubuh yang dapat menimbulkan
gangguan seperti alopesia yang timbul karena penggunaan kemoterapi anti kanker. Penggunaan
obat-obatan tertentu secara progresif ditimbun di bawah kulit, dalam jangka waktu yang lama akan
3
mengakibatkan gangguan lain seperti hiperpigmentasi generalisata diffuse.

2.3.3. Unknown Mechanisms

3
Selain dua mekanisme diatas, masih terdapat mekanisme lain yang belum dapat dijelaskan.

2.4 Manifestasi Klinis

2.4.1. Morfologi dan Distribusi
Perlu diketahui bahwa erupsi alergi obat yang timbul akan mempunyai kemiripan dengan
gangguan kulit lain pada umumnya, gangguan itu diantaranya;
a. Urtikaria
Kelainan kulit terdiri atas urtika yang tampak eritem disertai edema akibat tertimbunnya
serum dan disertai rasa gatal. Bila dermis bagian dalam dan jaringan subkutan mengalami edema,
maka timbul reaksi yang disebut angioedema. Angioedema ini biasanya unilateral dan nonpruritus,
dapat hilang dalam jangka waktu 1-2 jam. Tetapi kadang dapat bertahan selama dua sampai lima
hari. Pelepasan mediator inflamasi dari suatu aktifasi yang bersifat non imunologis juga dapat
menimbulkan reaksi urtikaria. Urtikaria dan angioedema sangat berhubungan dengan Ig-E sebagai
suatu respon cepat terhadap penisilin maupun antibiotik lainnya. Obat lain misalnya angiotensin-
converting enzyme (ACE) inhibitor dalam jangka waktu satu jam juga dapat menimbulkan
2,7
urtikaria.
 Gambar 2.1 Urtikaria yang disebabkan oleh penggunaan penisilin

Sumber: Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One.
2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352

b. Eritema
Kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah. Warna merah akan hilang pada
penekanan. Ukuran eritema dapat bermacam-macam. Jika besarnya lentikuler maka disebut
2
eritema morbiliformis, dan bila besarnya numular disebut eritema skarlatiniformis.

c. Dermatitis medikamentosa
Gambaran klinisnya memberikan gambaran serupa dermatitis akut, yaitu efloresensi yang
2
polimorf, membasah, berbatas tegas. Kelainan kulit menyeluruh dan simetris.

d. Purpura
 Purpura ialah perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan pada kulit yang tidak hilang
bila ditekan. Purpura dapat timbul bersama-sama dengan eritem dan biasanya disebabkan oleh
2
permeabilitas kapiler yang meningkat..

e. Erupsi eksantematosa
Lebih dari 90% erupsi obat yang ditemukan berbentuk erupsi eksantematosa. Erupsi yang
muncul dapat berbentuk morbiliformis atau makulopapuler. Pada mulanya akan terjadi perubahan
yang bersifat eksantematosa pada kulit tanpa didahului blister ataupun pustulasi. Erupsi bermula
pada daerah leher dan menyebar ke bagian perifer tubuh secara simetris dan hampir selalu disertai
pruritus. Erupsi baru muncul sekitar satu minggu setelah pemakaian obat dan dapat sembuh sendiri
dalam jangka waktu 7 sampai 14 hari. Pemulihan ini ditandai dengan perubahan warna kullit dari
2,7
merah terang ke warna coklat kemerahan, yang disertai dengan adanya deskuamasi kulit. Erupsi
eksantematosa dapat disebabkan oleh banyak obat termasuk penisilin, sulfonamid, dan obat
antiepiletikum. Dari hasil data laboratorium diketahui bahwa T sel juga ikut terlibat dalam reaksi
7
ini karena sel T dapat menangkap jenis obat tanpa perlu memodifikasi protein dari hapten. Jika
2
kelainan ini timbul berkali-kali ditempat yang sama maka disebut eksantema fikstum.

Tabel 2.2 Beberapa obat yang dapat menimbulkan erupsi eksantematosa

nd
Sumber: Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2 ed.
Pharmaceutical Press. 2006. Access on: June 3, 2007. Available at:
http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf
 Tempat predileksi disekitar mulut, terutama di daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki,
sehingga sering disangka penyakit kelamin. Apabila adanya residif di tempat yang sama maka
2
disebut dengan eksantema fikstum.

Gambar 2.2. Sejumlah papul berwarna pink pada daerah dada disebabkan oleh penggunaan
obat golongan sefalosporin.

Sumber: Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One.
2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352
f. Eritema nodosum
Kelainan kulit berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri disertai gejala umum berupa
2
demam, dan malaise. Tempat perdileksi ialah di regio ekstensor tungkai bawah.
g. Eritroderma
Eritroderma pada penderita alergi obat berbeda dengan eritroderma pada umumnya yang
biasanya disertai eritem dan skuama. Pada penderita alergi obat terlihat adanya eritema tanpa
2
skuama, skuama justru baru akan timbul pada stadium penyembuhan.

h. Erupsi pustuler
Ada jenis erupsi, pertama erupsi akneiformis dan kedua Pustulosis Eksantematosa
Generalisata Akut (PEGA).
1. Erupsi Akneiformis dihubungkan dengan penggunaan obat seperti iodida, bromida,
ACTH, glukokortikoid, isoniazid, androgen, litium dan actinomisin. Erupsi timbul
pada daerah-daerah yang atipikal seperti lengan dan kaki berbentuk monomorf
7
berbentuk akne tanpa disertai komedo.

2. Penyakit Pustulosis Eksantema Generalisata Akut (PEGA) memberikan gambaran

pustul miliar non folikular yang eritematosa disertai purpura dan lesi menyerupai lesi
0
target. Kelainan kulit timbul bila seseorang mengalami demam tinggi (>38 C). Pustul
tersebut cepat menghilang dalam jangka waktu kurang dari 7 hari kemudian diikuti
oleh deskuamasi kulit. Pada pemeriksaan histopatologis didapat pustul intraepidermal
atau subcorneal yang dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrat polimorfonuklear
perivaskuler dengan eosinofil atau nekrosis fokal sel-sel keratinosit. Walaupun
2
demikian, penyakit ini sangat jarang terjadi.

i. Erupsi bulosa
Erupsi bulosa ini ditemukan pada; pemphigus foliaceus, fixed drug eruption (FDE),
erythema multiforme major (EM-major), SSJ dan TEN
i. Pemphigus. Obat yang dapat menyebabkannya adalah golongan penisilin dan
golongan thiol. Drug-induced bullous pemphigoid dapat terlihat dalam
beberapa bentuk. Dimulai dari urtikaria hingga terbentuk bulla yang luas
dengan melibatkan kavitas mukosa mulut, dapat juga berupa beberapa bulla
dalam ukuran sedang atau berupa plak dan nodul yang disertai skar dan bulla.
 Gangguan ini dapat muncul kembali pada 35-50 persen kasus sebagai
4,7
pemphigus foliaceus.
ii. Fixed Drug Eruption (FDE). Lesi baru akan timbul satu minggu sampai dua
minggu setelah paparan pertama kali dan akan diikuti timbul lesi berikutnya
dalam jangka waktu 24 jam. FDE ini akan terlihat sebagai makula yang soliter,
eritematosa dan berwarna merah terang dan dapat berakhir menjadi suatu plak
edematosa. Lesi biasanya akan muncul di daerah bibir, wajah, tangan, kaki dan
genitalia. Apabila penderita memakan obat yang sama, maka FDE akan muncul
kembali ditempat yang sama. Histologisnya, FDE serupa dengan erythema
multiformis yang ditandai dengan adanya limfosit di dermal-epidermal junction
dan perubahan degeneratif dari epitel yang disertai diskeratosis. FDE kronis
memberikan gambaran acanthosis, hiperkeratosis, dan hipergranulosis dan
dapat ditemukan eosinofil dan neutrofil. Terdapat peningkatan jumlah sel T
2,4,8
helper dan sel T supresor pada tempat lesi.

Gambar 2.3. Makula erimatosa yang berbatas tegas di daerah lengan pada penderita FDE
Sumber: Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One.
2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352
iii. Eritema multiformis merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit
dan/atau selaput lendir dengan tanda khas berupa lesi iris (target lesion).

Gambar 2.4. Eritema Multiformis

Sumber: Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi Obat. In:
Kapita Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Media Aesculapius. Jakarta. 2002. p:133-139

iv. Sindrom Stevens-Johnson (ektodermosis erosiva pluriorifisialis, sindrom

mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema multiforme
mayor, eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
 vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir
4,9
orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.
v. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit kulit akut dan berat
dengan gejala khas berupa epidermolisis yang menyeluruh, disertai kelainan
pada selaput lendir di orifisium genitalia eksterna dan mata. Kelainan pada kulit
dimulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan
disertai purpura di wajah, ekstremitas, dan badan. Kelainan pada kulit dapat
disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi dan
ekskoriasi. Lesi kulit dimulai dengan makula dan papul eritematosa kecil
(morbiliformis) disertai bula lunak (flaccid) yang dengan cepat meluas dan
bergabung. Pada NET yang penting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu
epidermis terlepas dari dasarnya dengan gambaran klinisnya menyerupai luka
9
bakar. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit
yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser maka kulit akan
terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena
tekanan, yakni punggung, aksila, dan bokong. Pada sebagian pasien kelainan
kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura tanpa disertai erosi, vesikel, dan
bula. Pada NET, kuku dapat terlepas dan dapat terjadi bronkopneumonia.
Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal. Umumnya
NET terjadi pada orang dewasa. NET merupakan penyakit berat dan sering
menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau
9
sepsis.

2.3.2. Perjalanan Penyakit

Penggolongan alergi obat dapat didasarkan pada selang waktu timbulnya gejala-gejala
alergik sesudah pemberian obat sebagai berikut:
Tabel 2.3. Pengelompokan erupsi yang timbul berdasarkan waktu
Sumber: Purwanto SL. Alergi Obat. In: Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6. 1976. Accessed on:
June 3, 2007. Available from: www-portalkalbe-files-cdk-files-07AlergiObat006_pdf-
07AlergiObat006.mht

Reaksi alergik yang segera (immediate), terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan
urtikaria, hipotensi dan shok. Bila reaksi itu membahayakan jiwa maka disebut syok anafilaksis.
Reaksi yang cepat (accelerated) timbul dari 1 sampai 72 jam sesudah pernberian obat dan
kebanyakan bermanifestasi sebagai urtikaria. Kadang-kadang berupa rash morbilliform atau
edema laring. Reaksi yang lambat (late) timbul lebih dari 3 hari. Diperkirakan reaksi jenis cepat
dan lambat ini ditimbulkan oleh antibodi IgG, tetapi beberapa reaksi hemolitik dan exanthem
4,6
dihubungkan dengan antibodi IgM.

2.4.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat
9
alergi adalah:
1. Pemeriksaan in vivo
o Uji tempel (patch test)
o Uji tusuk (prick/scratch test)
o Uji provokasi (exposure test)

2. Pemeriksaan in vitro
a. Yang diperantarai antibodi:
o Hemaglutinasi pasif
o Radio immunoassay
 o Degranulasi basofil
o Tes fiksasi komplemen
b. Yang diperantarai sel:
o Tes transformasi limfosit
o Leucocyte migration inhibition test

Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologis yang mendasari

erupsi obat.
Uji tempel (patch test) memberikan hasil yang masih belum dapat dipercaya. Uji provokasi
(exposure test) dengan melakukan pemaparan kembali obat yang dicurigai adalah yang paling
membantu untuk saat ini. Tetapi, risiko dari timbulnya reaksi yang lebih berat membuat cara ini
harus dilakukan dengan cara hati-hati dan harus sesuai dengan etika maupun alasan mediko
1,4
legalnya. Sejumlah tes yang dilakukan dengan teknik invitro didesain untuk membantu
membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat atau
bukan. Belum ditemukan uji fisik maupun laboratorium in-vitro yang cukup reliabel untuk
digunakan secara rutin. Derajat sensitifitas maupun spesifitasnya cara ini masih dalam tahap
penelitian. Oleh sebab itu, pemeriksaan ini hanya sedikit sekali membantu dalam penegakkan
1,3
diagnosis klinis.
Biopsi kulit boleh dilakukan pada penderita yang ditakutkan dapat mengalami reaksi obat
yang serius seperti pada penderita yang memiliki gejala awal seperti eritroderma, blister, purpura
dan pustulasi karena kasus SSJ baru akan timbul beberapa setelah penggunaan obat. Perlu
diketahui pula bahwa lebih dari 50% kasus SSJ dan hampir 90% penderita TEN terkait dengan
7,10
penggunaan obat.

2.5 Diagnosis
2
Dasar diagnosis erupsi obat alergi adalah:
1. Anamnesis yang teliti mengenai:
a. Obat-obatan yang dipakai
b. Kelainan kulit yang timbul akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat
c. Rasa gatal yang dapat pula disertai demam yang biasanya subfebris.
2. Kelainan kulit yang ditemukan:
a. Distribusi : menyeluruh dan simetris
b. Bentuk kelainan yang timbul

Penegakkan diagnosis harus dimulai dari pendeskripsian yang akurat dari jenis lesi dan
distribusinya serta tanda ataupun gejala lain yang menyertainya. Data mengenai semua jenis obat
yang pernah dimakan pasien, dosisnya, data kronologis mengenai cara pemberian obat serta jangka
waktu antara pemakaian obat dengan onset timbulnya erupsi harus ikut dikumpulkan. Tetapi ada
kalanya hal ini sulit untuk dievaluasi, terutama pada penderita yang mengkonsumsi obat yang
1
mempunyai waktu paruh yang lama atau mengalami erupsi reaksi obat yang bersifat persisten.

Tabel 2.4. Rangkuman penilaian yang harus dilakukan

Karakteristik klinis Tipe lesi primer
Distribusi dan jumlah lesi
Keterlibatan membran mukosa
Tanda dan gejala yang timbul: demam,
pruritus, perbesaran limfonodus
Faktor kronologis Catat semua obat yang dipakai pasien
dan waktu pertama pemakaiannya
Waktu ketika timbulnya erupsi
Interval waktu saat pemberian obat
dengan munculnya erupsi kulit
Respon terhadap penghentian agen yang
dicurigai menjadi penyebab
Respon saat dilakukan pemaparan
kembali
Literatur Data yang dikumpulkan oleh perusahaan
obat
Daftar pemakaian obat dengan
peringatan
 Bibliografi obat
Sumber: Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd
edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352

2.6 Penatalaksanaan
Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan
menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari dalam tubuh., epinephrine adalah drug of choice
pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik
dengan antihistamin dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus
dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa dihadapkan dua
1,6
pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut.

2.6.1. Penatalaksanaan Umum

• Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus
1,4
dihentikan segera.
• Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi
kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase
1,4
pemulihan.
• Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. Berikan
cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi
penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan
tenggorok serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya
1,9
berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.
• Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari; khususnya pada
kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula
.9
ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik

2.6.2. Penatalaksanaan Khusus

1. Sistemik
a. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat
sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada
kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema
nodosum, eksantema fikstum, dan PEGA karena erupsi obat alergi. Dosis
standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari.
Pengobatan eryhema multiforme major, SSJ dan TEN pertama kali adalah
menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat
suportif seperti perawatan luka dan perawatan gizi penderita. Penggunaan
glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih kontroversial. Pertama kali
dilakukan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG) terbukti dapat
menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 48 jam. Untuk
2,7
selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0.2-0.75 g/kg selama 4 hari pertama.
b. Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika
terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan
2
dengan kortikosteroid.

2. Topikal
• Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah.
Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2% ditambah dengan obat
antipruritus seperti mentol ½-1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam keadaan
2,9
basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat 1%.
• Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada
eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim kortikosteroid,
2,9
misalnya hidrokortison 1% sampai 2 ½%.
• Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan mengalami
2
skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.
• Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit
9
yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.
2.7 Prognosis
Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat
diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan
kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis sangat tergantung pada
2,4,9
luas kulit yang terkena. Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan kulit.

Tabel 5. Algotritme dalam mendiagnosis dan menatalaksana erupsi alergi obat.

Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In: American
Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. Access on: June 3, 2007. Available at:
www.aafp.org/afp

BAB III
 KESIMPULAN

1. Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah
mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.
2. Belum didapatkan angka kejadian yang tepat dari erupsi alergi obat.
3. Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat adalah jenis kelamin, orang
dengan sistem imunitas, usia, dosis obat, infeksi dan keganasan.
4. Ada dua macam mekanisme yang dikenal disini. Pertama adalah mekanisme imunologis
dan kedua adalah mekanisme non imunologis.
5. Mekanisme imunologis sesuai dengan konsep imunologis yang dikemukakan oleh
Commbs dan Gell yaitu; Tipe I (Reaksi anafilaksis), Tipe II (Reaksi Autotoksis), Tipe III
(Reaksi Kompleks Imun), Tipe IV (Reaksi Alergi Seluler Tipe Lambat).
6. Mekanisme Non Imunologis dapat disebabkan pelepasan mediator sel mast secara
langsung, aktivasi langsung dari sistem komplemen, atau pengaruh langsung pada
metabolisme enzim asam arachidonat sel. Penggunaan obat-obatan tertentu yang secara
progresif ditimbun di bawah kulit, dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan
hiperpigmentasi generalisata diffuse.
7. Morfologi erupsi obat mempunyai kemiripan dengan gangguan kulit lain pada umumnya,
gangguan itu diantaranya; urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, erupsi
eksantematosa, eritroderma, erupsi pustuler, dan erupsi bulosa.
8. Pemeriksaan penunjang erupsi obat ini dapat dilakukan dengan teknik in vivo. Belum
ditemukan uji fisik maupun laboratorium maupun teknik in-vitro yang cukup reliabel untuk
digunakan secara rutin.
9. Penatalaksanaan penyakit ini terdiri dari penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan
khusus. Penatalaksanaan umum dilakukan pemberian terapi yang bersifat suportif
sedangkan penatalaksanaan khusus diberikan terapi sesuai gejala yang timbul terutama
pemberian obat golongan kortikosteroid dan antihistamin.
10. Prognosis erupsi alergi obat sangat tergantung pada luas kulit yang terkena.

DAFTAR PUSTAKA
1. Revus J, Allanore AV. Drugs Reaction. In: Bolognia Dermatology. Volume One. 2nd edition.
Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003. p: 333-352

2. Hamzah M. Erupsi Obat Alergik. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 3rd edition. Bagian Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2002. p:139-142

3. Andrew J.M, Sun. Cutaneous Drugs Eruption.In: Hong Kong Practitioner. Volume 15.
Department of Dermatology University of Wales College of Medicine. Cardiff CF4 4XN.
U.K.. 1993. Access on: June 3, 2007. Available at:
http://sunzi1.lib.hku.hk/hkjo/view/23/2301319.pdf

nd
4. Lee A, Thomson J. Drug-induced skin. In: Adverse Drug Reactions, 2 ed. Pharmaceutical
Press. 2006. Access on: June 3, 2007. Available at:
http://drugsafety.adisonline.com/pt/re/drs/pdf

5. Riedl MA, Casillas AM, Adverse Drug Reactions; Types and Treatment Options. In: American
Family Physician. Volume 68, Number 9. 2003. Access on: June 3, 2007. Available at:
www.aafp.org/afp

6. Purwanto SL. Alergi Obat. In: Cermin Dunia Kedokteran. Volume 6. 1976. Accessed on: June
3, 2007. Available from: www-portalkalbe-files-cdk-files-07AlergiObat006_pdf-
07AlergiObat006.mht

7. Shear NH, Knowles SR, Sullivan JR, Shapiro L. Cutaneus Reactions to Drugs. In: Fitzpatrick’s
th
Dermatology in General Medicine. 6 ed. USA: The Mc Graw Hill Companies, Inc. 2003. p:
1330-1337
8. Docrat ME. Fixed Drug Eruption.In: Current Allergy & Clinical Immunology. No.1. Volume
18. Wale Street Chambers. Cape Town. 2005. Access on : June 3, 2007. Available at:
www.allergysa.org/journals/2005/march/skin_focus.pdf

9. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi Obat. In: Kapita Selekta
Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Media
Aesculapius. Jakarta. 2002. p:133-139

10. Adithan C. Stevens-Johnson Syndrome. In: Drug Alert. Volume 2. Issue 1. Departement of
Pharmacology. JIPMER. India. 2006. Access on: June 3, 2007. Available at: www.jipmer.edu