Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Syarif Hidayat


ALAMAT : Kebaharan dukuh rt 01/04 kelurahan lopang kecamatan serang
IZIN YANG DI MOHON : Surat Izin Praktek Dokter Umum

Dengan ini menyatakan bahwa data file / soft copy yang kami daftarkan untuk perijinan surat
izin praktek dokter umum secara online pada DPMPTSP Kabupaten Serang adalah benar sesuai
dengan aslinya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan izin praktek
dokter umum yang telah di terbitkan untuk dibatalkan atau tidak berlaku dengan sendirinya.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Serang, 6 Mei 2019


Yang membuat Pernyataan

Dr. Syarif Hidayat