LAPORAN PERSALINAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 11-05-2019 Jam masuk : 04.30

Ruang/Kelas : Bersalin/III Kamar No: Isolasi
Tanggal pengkajian : 11-05-2019/ 04.30

A. Identitas
Nama pasien : Ny. S Nama suami : Tn. S
Umur : 30 Umur : 33
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu RT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Balak, Losari Pakis Alamat : Balak, Losari Pakis
Status perkawinan: Menikah Lama pernikahan: 5 Tahun

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien rujukan bidan puskesmas dengan hipertensi (+)
.saat ini pasien terasa perutnya kencang kencang , teratur, keluar lendir
darah
2. Riwayat kesehatan lalu : Ini merupakan kehamilan yang ke 2, pada tahun
pasien pernah melahirkan anak pertama secara spontan dengan bantuan
bidan. Pada kelahiran anak pertama berjenis kelamin laki laki dengan berat
lahir sebesar 3500 gram
3. Riwayat kesehatan keluarga: dari riwayat keluarga tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit seperti gula DM ataupun hipertensi

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

Status obstetrik : G2 P 1 A 0 H .Minggu 39
HPHT : 16-09-2018 HPL : 13-06-2019
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini: 8 kali

Penol Persalina H/ Masalah

No Tahun Tempat UK JK BBL kehamilan
ong n M
1 2016 Bidan Bidan Spontan 41 L 3.500 H

2 Hamil ini

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

D. LAPORAN PERSALINAN
1. Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 19-06-2019Jam: 04.30
Tanda – tanda vital : TD 150/90mmHg Nadi: 88 x/menit Suhu: 36,60C
RR 20 x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen:

Leopod I : teraba lembut, tidak beraturan, tidak rata, melingkar dan sulit untuk di
gerakan artinya bagian fundus bokong bayi.
Leopod II : Bagian kiri teraba keras, rata, memanjang, kaku, tidak dapat di
gerakan yang artinya punggung bayi. Bagian kanan teraba bagian bagian kecil seperti
kaki/tangan , bentuk posisi tidak jelas dan menonjol itu artinya ekstremitas bayi
Leopod III : bagiang terbawah adalah kepala , bagian bawah teraba keras, bulat,
dan mudah di gerakan.
Leopod IV : kepala sudah masuk ke bagian panggul ibu.Tangan pemeriksan
divergen.
Kontraksi uterus : 2x kontraksi dalam 15 menit selama 40 detik
DJJ : frekuensi: 146-154x/ menit teratur
Status janin : Hidup
Presentasi : Bagian kepala
Vaginal touché : Pembukaan 6, kk (+), bagian bawah kepala HII,ak (-), ld(+)
Discharge vagina : lendir darah (+)
2. Kala 1
1. Mulai persalinan : Tanggal: 19-6-2019 Jam: 12.00
2. Keadaan psikososial : Pasien tampak cemas dan merasa khawatir akan persalinannya
3. Keluhan : Perut pasien terasa kencang kencang dan mules
4. Tindakan : Relaksasi nafas dalam
5. Terapi : Non farmakologi

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Persalinan
b. Anxietas

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Rencana Keperawatan
Diagnosa Kep
Nyeri persalinan b/d dilatasi
pada seviks
Ansietas b/d Kecemasan
pada kelahiran
Rencana Keperawatan
NOC
Kontrol Nyeri
Setelah dilakukkan tindakan
keperawatan selama 40 menit
diharapkan nyeri dapat terkontrol
dengan kriteria hasil:
1. pasien dapat mengontrol
nyerinya
2. pasien dalam mengontrol
nyeri dengan terapi non
farmakologi
3. pasien TTV dalam batas
normal
Kontrol kecemasan diri
Setelah dilakukkan tindakan
keperawatan selama 40 menit
kecemasan pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
1. pasien dapat mengontrol
kecemasan
2. TTV pasien dalam batas
normal
3. Pasien dapat
menghilangkan rasa cemas
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
NIC
Managemen nyeri
1. lakukakan pengkajian
nyeri
2. bantu pasien dalam
managemen nyeri non
farmakologi
3. monitor TTV pasien
4. ajarkan keluarga untuk
melakukan massage pada
punggung ibu
Mengurangi cemas
1. Gunakan pendekatan
yang sesuai kepada
pasien
2. Libatkan keluarga dalam
membantu mengurangi
rasa cemas
3. Jelaskan proses dan
kemajuan persalinan
Implementasi dan Evaluasi Kala 1

Observasi kemajuan kala I

S Kontraksi DJJ Keterangan
Tgl/Jam KU TD N
uterus
19-6- CM 150/90 80 36,6 3x dalam 135 Pembukaan 6
2019/ 10 menit
10.00 selama 30
detik
19-6- CM 140/90 78 36,5 3x dalam 130 Pembukaan 8
2019/ 10 menit
11.00 selama 40
detik
19-6- CM 140/90 80 36,5 3x dalam 130 Pembukaaan 10
2019/ 10 menit
12.00 selama 40
detik

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

19-6-2019/ -Melakukan pengkajian nyeri S:

11.00  Pasien mengatakan nyeri
- Monitor TTV
saat kontraksi
Nyeri
-Mengajarkan teknik relaksasi  Pasien mengatakan
persalinan
nafas dalam kontraksi timbul setiap 3
menit
 Nyeri timbul pada saat
kontraksi datang
 Nyeri seperti diremas-
remas
 Nyeri pada seluruh perut
sampai kebelakang dan
pinggul
 Nyeri skala 8
 Pasien hanya bisa
berbaring dan miring
kanan-kiri
 Pasien pernah
merasakan nyeri seperti

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 ini saat kehamilan anak
pertama
O:
TTV
TD: 140/90
N: 80x/mnt
S: 36,6
His : 3x dalam 10
menit selama 30
detik

A: Masalah Keperawatan
nyeri akut belum teratasi

P: Pantau keadaan klien

19-6-2019/  Memberi suasana tenang S:

11.00  Mengevaluasi teknik
relaksasi nafas dalam
Anxietas b/d  Mendampingi dan
proses menjelaskan proses
persalinan kemajuan persalinan.
 Mengijinkan suami atau
salah satu keluarga
menemi pasien selama
proses melahirkan.
 Pasein mengatakan dirinya
cukup tenang
 pasien mengatakan
kekawatiranya berkurang
setelah melakukan
relaksasi pernafasan
O:
 Pasien terlihat cukup
tenang
A:

Masalah keperawatan
Anxietas belum teratasi

P:

Persiapan Kala II

3. KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 19-06-2019 Jam: 11.30
2. Tanda – tanda vital : TD 140/90 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu:
0
36,5 C RR 20 x/menit His : 3x dalam 10 menit selama 40 detik
Djj 151x/menit
3. Tanda-tanda Kala II
 Ibu merasakan ingin meneran seperti akan BAB
 Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum atau vagina
 Perineum tampak menonjol: Ya
 Vulva vagina dan sfingter ani membuka: Ya
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
  Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah: Ya
 Kepala telah turun di dasar panggul: Ya Hodge.....III
 Vagina Touche: Pembukaan Lengkap, kk (coklat lumpur), kep III
4. Upaya meneran : Kuat
5. Keadaan psikososial : Pasien tampak cemas
6. Bayi lahir jam : 12.15
7. Lama kala II : 15 menit
8. Jenis kelamin : Laki – laki BB :3150 gram PB:52 cm
9. Nilai APGAR SCORE : 9. 10.10
10. Perineum : Episiotomi
11. Rupture derajat : derajat 2
12. Penjahitan perineum : Dilakukan penjahitan pada bagian perineum
13. IMD :-
14. Terapi : Lidokain diberikan sebelum tindakan episiotomi
15. Masalah lain : Hipertensi

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri persalinan b/d ekspresi wajah nyeri

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

Nyeri persalinan b/d ekspresi Kontrol nyeri Managemen nyeri

wajah nyeri
Setelah dilakukkan tindakan 1. Bantu pasien dalam
keperawatan selama 10 menit posisi mengejan
diharapkan pasien dapat 2. Ajarkan cara mengejan
yang benar kepada
mengontrol nyeri dengan kriteria
pasien
hasil: 3. Identifikasi kenyamanan
pasien
1. Dapat mengontrol
nyerinya
2. TTV dalam batas normal
3. Nyeri yang dirasakan
berkurang

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

19-06-2019  Memonitor ekspresi pasien dan gaya S:

tubuh pasien
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 11.15  Memposisikan pasien dorsal recumbent  Klien mengatakan nyeri perut
senyaman mungkin  Nyeri skala 9
Nyeri  Membimbing pasien melakukan O:
persalinan relaksasi nafas dalam
b/d ekspresi  Mengajarkan pasien untuk tidak meneran  Pasien tampak menahan rasa
wajah nyeri dan berteriak sakit
 Pasien tampak mengejan
 Pasien dapat mempraktekan
teknik relaksasi nafas dalam
selama persalinan
 Pasien tampak sesekali
berteriak
 Klien tampak mengikuti
instruksi penolong

A:

Masalah keperawatan nyeri

persalinan belum teratasi

P:

Persiapan kala III

4. KALA III
1. Tanda-tanda Kala III
 Terdapat perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri:
 Tampak tali pusat memanjang
 Terjadi pengeluaran darah dari jalan lahir
2. Cara lahir plasenta : Plasenta lahir secara spontan
3. Karakteristik plasenta:
Ukuran :-
Panjang tali pusat : -
Jumlah pembuluh darah: …………. Arteri: …………..Vena: ….....
sKeutuhan : Utuh
4. Kontraksi uterus : Kuat
5. Perdarahan : 100 cc
6. Plasenta lahir jam : 12.15
7. Penyulit persalinan : -
8. Intervensi : Terapi farmakologi
9. Terapi : Injeksi Oksitosin

Diagnosa Keperawatan

a. Resiko perdarahan b/d proses pelepasan plasenta

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

Resiko perdarahan b/d Proses Kehilangan darah Pengurangan perdarahan

pelepasan plasenta
Setelah dilakukkan tindakan 1. Pijat vundus uteri dalam
keperawatan selama 5 menit merangsang kontraksi
diharapkan pasien dapat tidak 2. Lakukan managemen
kala 3 dalam pengeluaran
kehilangan darah dengan kriteria
plasenta
hasil: 3. Pastikan kelengkapan
plasenta
1. Kulit dan membran
4. Pantau kehilangan cairan
mukosa pasien tidak pucat
berlebih
2. Kontraksi uterus membaik
5. Injeksi oksitoksin 1
3. TTV dalam batas normal
ampul segera setelah
4. Pasien tidak kehilangan
bayi lahir
banyak darah (<500cc)

Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

19/06/2019  Memonitor tanda perdarahan S: Klien mengatakan merasakan

 Memonitor kesadaran dan kondisi darah keluar dari jalan lahir
12.15 umum
O:
Resiko
perdarahan b/d  Pasien mengalami
proses perdarahan kurang lebih
pascapersalinan 100cc
 Kesadaran CM
 Akral hangat
 Klien tampak lemas
A: masalah keperawatan perdarahan
belum teratasi

P:

 monitor TTV pasien

 Kolaborasi pemberian obat
anti perdarahan (metergin)

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

5. KALA IV
1. Mulai jam : 12.35
2. Tanda – tanda vital : Td 121/70mmHg Nadi: 84x/menit Suhu: 36,6.0CRR 18
x/menit
3. Kontraksi uterus : Sedang
4. Perdarahan : 50 ml
5. Tindakan : ………………………………………………

Diagnosa Keperawatan

a. Keletihan b/d proses persalinan

Rencana Keperawatan

Diagnosa Kep Rencana Keperawatan

NOC NIC

Keletihan b/d proses Status nutrisi Manajemen energi

persalinan
Setelah dilakukkan tindakan
keperawatan selama 30 menit
diharapkan pasien dapat terpenuhi
dengan kriteria hasil:
1. Beri makan dan minum
2. Tingkatkan tirah baring
3. Pindah ibu ke kamar
perawatan post partum

1. Pasien sudah tidak letih

2. Pasien dapat memberikan
asinya kepada bayinya
3. TTV dalam keadaan
normal

Risiko infeksi b/d post Keparahan resiko infeksi Kontrol infeksi

persalinan normal
Setelah dilakukkan tindakan 1. Cuci tangan sebelum,
keperawatan selama 1 jam sesudah tindakan dan
diharapkan pasien dapat dipantau bertemu denga pasien
2. Ajarkan dalam
resiko infeksi dengan kriteria
mengganti balutan pasien
hasil: 3. Monitor tanda gejala
infeksi
1. Pasien bebas dari tanda
4. Kolaborasi pemberian
gejala ineksi
ceftriaxon 2x2 gram
2. Luka tidak ada tanda
infeksi
3. Dapat mencegah infeksi

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tgl/ Implementasi Evaluasi

Jam

Keletihan b/d Rabu, 1. Memberi makan S:

proses 19/06/19 dan minum
2. Meningkatkan tirah o Pasien mengatakan lelah dan merasa
persalinan
12.35 baring senang dengan proses persalinan
3. Memindahkan ibu O:
ke kamar
perawatan post o pasien tampak lelah
partum o pasien berkeringat
o jam jam ke 1 12.35: TD 121/70 mmhg,
nadi 84 x/menit, RR 20x/menit, suhu
36,5C. Jam 12.50: TD 121/70 mmhg,
nadi 82 x/menit, RR 20x/menit, Jam
13.05: TD 120/80 mmhg, nadi 84
x/menit, RR 20x/menit, Jam 13.20 :
TD 102/87 mmhg, nadi 99 x/menit, RR
20x/menit, Jam ke 2 13.50: TD 121/74
mmhg, nadi 87 x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36C. Jam 14.20: TD 100/70
mmhg, nadi 80 x/menit, RR 20x/menit,

A:
Keletihan belum teratasi

P:

o awasi perdarahan pasien

o monitor TTV pasien
o berikan kesempata bagi ibu untuk
menysui bayinya

Risiko infeksi Rabu, 1. Mencuci tangan S:

b/d post 19/06/19 sebelum, sesudah
tindakan dan o Pasien merasa nyeri pada bagian
persalinan
12.35 bertemu denga bawah
normal O:
pasien
2. Mengajarkan
dalam mengganti o jam jam ke 1 12.35: TD 121/70 mmhg,
balutan pasien nadi 84 x/menit, RR 20x/menit, suhu
3. Memonitor tanda 36,5C. Jam 12.50: TD 121/70 mmhg,
gejala infeksi nadi 82 x/menit, RR 20x/menit, Jam
13.05: TD 120/80 mmhg, nadi 84
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
4. Mengkolaborasikan x/menit, RR 20x/menit, Jam 13.20 :
pemberian TD 102/87 mmhg, nadi 99 x/menit, RR
ceftriaxon 2 gram 20x/menit, Jam ke 2 13.50: TD 121/74
mmhg, nadi 87 x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36C. Jam 14.20: TD 100/70
mmhg, nadi 80 x/menit, RR 20x/menit,
o injeksi ceftriaxon 2 gram
o terdapat luka post persalinan
o terdapat bekas cairan ketuban
A:

Risiko infeksi belum teratasi

P:

o anjurkan mengganti balutan

o monitor TTV pasien

Tanggal: 11-5-2019, Jam: 08.30

Perawat Praktikan

Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA