FORMULIR ASESMEN AWAL NYERI RM 06

NAMA LENGKAP PASIEN : .........................................................NO. RM :

UMUR / TGL. LAHIR n: .........................................................
- -

Petunjuk : *) Beri tanda ( ) sesuai dengan kondisi pasien;**) Lingkari sesuai pilihan; ***) Diarsir sesuai lokasi nyeri
Tanggal : Pukul :
INTENSITAS NYERI “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE”
UNTUK ANAK 3 TAHUN DAN DEWASA

1. NRS / VAS

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

2. Wong Baker Face Scale

Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan

Mengganggu Aktivitas Mengganggu

SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN

SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) tidak ada ekspresi tertentu atau sesekali meringis atau dagu gemetaran secara berkala
senyum mengerutkan kening, menarik atau konstan, rahang mengepal
diri, tidak tertarik
Legs (Kaki) posisi normal atau santai gelisah, khawatir, tegang menendang atau menarik kaki

Activity (Aktivitas)
Cry (Tangis)
Consolability (Bersuara)
Keterangan :
nilai 0 s = tidak nyeri
nilai 4 - 6 = nyeri sedang
berbaring tenang, posisi normal, menggeliat, mondar-mandir, melengkung, kaku atau
bergerak dengan mudah tegang menyentak
tidak ada teriakan (terjaga atau mengerang atau merintih, sesekali menangis secara terus menerus,
tertidur) mengeluh menjerit atau isak tangis, sering
mengeluh
puas / senang, santai sesekali diyakinkan dengan sulit untuk dihibur atau merasa
sentuhan, pelukan atau diajak nyaman
berbicara, dialihkan
TOTAL SKOR
nilai 1 - 3 = nyeri ringan
nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali

1. Frekuensi Nyeri *): Jarang Hilang timbul Terus menerus

2. Lama nyeri : ...................................................................................................
3. Menjalar : Tidak Ya, ke ........................................................
4. Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas terbakar
5. Faktor pemicu/memperberat : ....................................................................................
6. Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : ......................................................
7. Lokasi Nyeri ***) :

8. Tindak lanjut *) :
Edukasi
Intervensi
Konsul ke ............................................................................................. ...............

Hal 5 dari 26
Q