PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/2

RUMAH SAKIT UMUM

SYLVANI

Tanggal terbit Ditetapkan

DIREKTUR RSU SYLVANI
STANDARD PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

Dr. Dovi Camela Sitepu.M.Kes

Pengertian Suatu pencatatan hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah

dilakukan terhadapa pasien UGD

Tujuan Sebagai acuan penerapan dalam rangka langkah pengisian

rekam medis di UGD

Kebijakan Permenkes no 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 ttg Rekam

Medis

Prosedur 1. Petugas pendafatarn menulis nomor rekam medis, nama

dan tanggal masuk jam masuk status pasien, alamat,
umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat/ tel, no kartu
pasien dan lainnya yang berhubungan dengan pasien

2. Perawat UGD menulis tanggal, jam pemeriksaan,

tempat kejadian pada kasus tertentu, menulis kasus
rujukan atau bukan dan mengantar pasien ke RS

3. Dokter menulis jam pemeriksaan dan anamnesa.

Pemriksaan fisik, diagnosa kerja/ differential diagnosis,
pengobatan dan tindakan pada pasien kecelakaan
mengisi status lokasi
Unit Terkait a. Unit Gawat Darurat
b. Unit Rekam Medis