Pernyataan Donor Darah
Pernyataan Donor Darah
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
JalanSapta Marga Gg. Swadaya Rt.13 Kelurahan Guntung Payung Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI DONOR DARAH
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telpon/HP :
Golongan Darah :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor darah secara sukarela
setelah mengikuti prosedur pemeriksaan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Banjarbaru,
Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala RT
........................................... .........................................
................................................
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
JalanSapta Marga Gg. Swadaya Rt.13 Kelurahan Guntung Payung Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SARANA TRANSPORTASI
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telpon/HP :
Jenis Kendaraan :
Banjarbaru,
Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala RT
.......................................... .........................................
................................................
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
JalanSapta Marga Gg. Swadaya Rt.13 Kelurahan Guntung Payung Kec. Landasan Ulin
Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan Kode Pos 70721
AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN
Kelurahan/ RT : Tanggal :
Kecamatan :
Kelurahan :
RT :
Tahun :
Mengetahui Banjarbaru,
Lurah RT
........................................... .......................................
DAFTAR NAMA PEMILIK AMBULANCE DESA
Kecamatan :
Kelurahan :
RT :
Tahun :
Mengetahui Banjarbaru,
Lurah RT
........................................... .......................................