REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI KLINIK KB

HASIL PELAYANAN KB BARU ( PB )

NOMOR SERI KARTU

PEMBERIAN PB
AL
N GG

JLH INFORMED PB MENURUT KELUARGA

TA

U
M
NAMA ALAMAT ANAK CONSENT METODE PRA S DAN
U
LAMA

BARU R
HIDUP (Untuk IUD, KONTRASEPSI KS I

MOW,MOP,

& IMPLANT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
AN KB DI KLINIK KB BULAN JANUARI 2017

HASIL PELAYANAN KASUS HASIL KONTRASEPSI ULANG

PEMBERIAN PEMASANGAN PELAYANAN

PENCABUTAN
K KONTRASEPSI ULANG ULANG ULANG
E KETERANGAN
G
KOMLIKASI A GANTI KELUARGA
G
A
BERAT CARA KE PRA S DAN
L I I
A I M I M
N P P KS I
U L PIL SUNTIKAN KONDOM U L
A A
D N D N
T T

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

PBI

NON PBI

NON PBI

PBI

NON PBI

PBI

JKD

PBI

#VALUE!

PBI

#VALUE!

NON PBI

NON PBI
 LAPORAN KUNJUNGAN BUMIL
BULAN…………………
TAHUN 2019
BIDAN PRAKTIK MANDIRI :
HASIL PEMERIKSAAN STATUS
HPHT KUNJUNGAN BUKU KIA

SKRINING TT
U

RIWAYAT KB
SPASING
M RIWAYAT L FAKTOR

AT

D
NO NAMA IBU/ SUAMI TFU/ LEOPOLD NO.TELPON

I
UMR I

AM

AV

I
U PERSALINAN RESTI

PB
TD BB TB

TM
LAMA
GR

NO I
KHMLN L

ADA
PB

TDK
AL

N
R TP K1 K4

SK
A

Ny.
1
Tn.

10

DIKUMPUL PALING LAMBAT TIAP TGL 25

Banjarbaru,
Mengetahui

Bidan.................