Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN KEI BESAR
PUSKESMAS MATAHOLAT

Alamat: Jln Jarbot Ohoi Mataholat

NOMOR : / / / PKM M/2019

KEPADA
Yth
Di
Langgur

Dengan Hormat !
Mohon Pemeriksaan dan Perawatan lanjut terhadap penderita :
Nama :
Umur :
Pekerjaan : -
Alamat :
Nomor kartu :
Anamnesis :

Pem. Fisik :

Pem. Penunjang :

Diagnosa kerja :
Terapi :
Alasan di rujuk :
Atas kerjasama yang baik, Kami sampaikan terimakasih.

Mataholat, 2019

(……………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai