TUBERKULOSIS ANAK

DIAGNOSIS & TERAPI

 TBC PADA ANAK

• Masyarakat  Kurang membahayakan

karena sebagian besar tidak menular
• Bagi anak  cukup berbahaya karena
dapat meyebabkan kematian dan
kecacatan ( TB Otak, Tulang)
• Adultosis
• Cikal bakal TB pada dewasa
 DIAGNOSIS
SULIT
GEJALA KLINIS BTA POSITIF SULIT
LABORATORIUM (SPUTUM, BIOPSI
RADIOLOGIS BILASAN LAMBUNG)
TIDAK SPESIFIK

UJI TUBERKULIN

INFEKSI TB
 TB DWS Sputum BTA/kultur MTB
SULIT

TB ANAK

Berdasarkan : TRUE
GOLD STANDARD
Uji tuberkulin
Radiologis Sulit
diinterpretasi
Gejala dan tanda klinis
tidak spesifik

Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

 DIAGNOSIS TB ANAK
TRUE GOLD STANDARD ??

PITFALL
OVER/UNDER DIAGNOSIS
OVER/UNDER TREATMENT
berbagai sistem skoring atau
panduan sudah dibuat
untuk skrining dan diagnosis
TB anak

TANTANGAN
Mencari metoda diagnosis
untuk TB anak yang lebih
baik
Patogenesis
inokulasi M tuberculosis
M tb dihancurkan pagositosis oleh makrofag

M tb bertahan, replikasi Masa

inkubasi
fokus primer
2-12 mg
Peneyebaran melalui
saluran limfe

Uji tuberculin (+) komplek

primer
SAKIT TB CMI (+)
Infeksi TB TB
komplikasi dari: primer
(1)komplek primer, (2)limfogenik Imunitas optimal
dan (3) hematogenik

TB
meninggal sembuh reaktivasi/
Sakit TB post
reinfeksi
primer
Waktu setelah Manifestasi Klinis
infeksi primer

2 – 3 bulan Demam pada awitan penyakit

Konjunctivitis Fliktenularis
Eritema nodosum
Uji Tuberkulin Positif

TB paru primer
Meningitis TB
3 – 12 bulan
Milier TB
Efusi Pleural TB

6 – 24 bulan TB Osteo-artikular

> 5 tahun TB Ginjal

Timetable of Tuberculosis
Donald PR et.al. In: Madkour MM, ed. Tuberculosis. Berlin; Springer;2003.p.243-64
Fokus simon limfadenitis

limfangitis

Fokus primer
Focus Ghon
 Kemajuan bidang biomolekuler,
imunologi, kromatografi, uji
laboratorIum lebih cepat dan
lebih sensitif
 Hasilnya pada anak masih
mengecewakan

Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

 MASALAH DIAGNOSIS TB ANAK

 INFEKSI TB versus SAKIT TB

infeksi  - tanpa gejala
sakit  - tidak banyak
menunjukkan
tanda dan gejala
- tidak spesifik
 Interferon gamma release assay (IGRA) in diagnosis of
pediatric tuberculosis

 Although IGRAs have been widely used for the

diagnosis of latent and active tuberculosis in
adults, a relative lack of validation studies in
children has led to caution in their clinical
interpretation.
 The agreement between the TST and IGRAs in
non-BCG-vaccinated children is higher than that in
BCG-vaccinated children.
 In the diagnosis of active tuberculosis in children,
the TST and IGRAs have similar sensitivity
 PENGAMBILAN SPESIMEN

 Sputum sulit didapatkan

 >> TB Primer 
 MTB suputum (-)
 Kuman sedikit (tidak
terdeteksi)
 Prosentase positif kultur MTB
Peneliti Negara Kultur MTB

1. Vallejo, et.al. (1994) USA (Texas) 72% *

2. Ussery, et.al. (1996) USA 24%

3. Lobato, et.al. (1998) USA (California) 50%

2. Houwert, et.al. (1998) South Africa (Tygerberg 5%

Hospital, Cape Town)
3. Lobato, et.al. (2000) USA (California) 20% **

4. Salazar, et.al. (2001) Peru 37%

5. Schaaf, et.al. (2002) South Africa (Western Cape 20% **

Province)
6. Pramono, et.al. (2002) Indonesia (RSCM, Jakarta) 38%

* Among infants < 12 months

** Among children < 5 years
 Peran Uji Tuberkuln (TST)
prevalensi malnutrisi, infeksi parasit & infeksi lain

immunosupresi

anergi

keterbatasan penggunaan uji tuberkulin

Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74

 Foto Rontgen Toraks
 Tidak selalu menolong mendiagnosis TB anak,
utama pada anak kecil, dapat membingungkan
 Beberapa kasus : lesi radiologis luas 
pemeriksaan fisik sedikit sekali,bahkan tidak
adanya kelainan
 Lebih membingungkan  super infeksi bakteri
pneumonia (+)

Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74

 Biaya untuk diagnosis
keterbatasan alat diagnostik definitif,
ketergantungan pada kriteria
diagnostikmultipel
 diagnosis TB anak menjadi mahal
Alur transmisi

Pasien
TB dewasa

BTA(-) kultur(-)
BTA(+) kultur(+) CXR (+)

65% 26% 17%

Pelacakan TB
Sentripetal Sentrifugal
 Lacak sumbernya  Lacak ‘korban’ lain
 Dewasa  Anak
 Kontak erat  Kontak erat
 Gunakan Chest-X  Gunakan Uji
Ray tuberkulin
Pelacakan TB
Pasien
TB dewasa Sentri-
fugal

Sentri-
petal
Pasien
TB anak
DIAGNOSIS TB ANAK

• GEJALA KLINIS

• UJI TUBERKULIN

• RADILOGIS
PENDEKATAN DIAGNOSIS
TB PADA ANAK
 Sistem Skor
 Stegen
 Smith, Marquis
 Migliori dkk
 Papua NG
 Peru
 WHO
 Fourie
 IDAI, 2005
PERAN UJI TUBERKULIN DALAM
DIAGNOSIS TB ANAK

•Bukti infeksi kuman TB uji Tuberkulin

positif
• Sakit TB harus didahului oleh
infeksi kuman TB
• Sensitivitas dan spesifisitas cukup
baik
• Nilai tinggi pada skor TB
Kalsifikasi TB (ATS/CDC modified)

Klas Kontak Infeksi Sakit Tindakan

0 - - - -
1 + - - profilaks I

2 + + - Profilaks II

3 + + + terapi
 Seting klinik

Suspek TB Uji Tuberkulin

Bukti
adanya positif negatif
infeksi TB
lengkapi: Bukan TB
Diagnosis TB
Ro, lab
terapi Cari etiologi
lain
 SKORING TB ANAK (IDAI-DEPKES)
Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas _ Laporan klg, BTA (+)

BTA (-) atau
tidak jelas
Uji tuberkulin Negatif Positif (> 10 mm
_ _ atau > 5mm pada
imunosupresi)
BB/ status gizi _ BB/TB <90%G atau Gizi buruk atau BB/TB _
BB/U < 80% < 70% atau BB/U <
60%

Demam tanpa _ > 2 minggu _ _

sebab jelas
Batuk _ > 3minggu _ _

Pembesaran > 1 cm, ,jumlah

kelenjar limfe kolli, _ >1,tidaknyeri _ _
aksila,inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi _ Ada pembengkakan _ _
panggul,lutut,falang

Foto Rontgen Normal/ • Gambaran sugestif

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK

• Diagnosis ditegakkan oleh dokter

• jika dijumpai gambaran miluier,
skropuloderma, langsung di diagnosis
tuberkulosis
• Berat badan dinilai saat datang
(moment opname)
• Demam dan batuk tidak ada respons
terhadap terapi baku
• Foto Rontgen toraks bukan alat
diagnostik
utama pada TB anak
• Gambaran sugestif TB berupa : pembesaran
kelenjar hilus atau para trakeal
dengan/tanpa infiltrat; konsulidasi
segemental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;
atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier
tdk dihitung dalam skor karena
diperlakukan secara khusus.
• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7
hari), harus di evaluasi dengan sistem
skoring TB anak. BCG bukan merupakan alat
diagnosis
• Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila
jumlah skor ≥ 6 ( skor maksimal 14)
PENGOBATAN
TBC ANAK
PENGOBATAN
 TUJUAN :
 Reduksi secara cepat jumlah kuman
 ‘Sterilisasi: mencegah kekambuhan:
 Fase Inisial (2 bulan) – intensif, eradikasi
kuman
 Fase maintenans: (>4 bulan) –
‘menurunkan angka kekambuhan
PRINSIP PENGOBATAN
 Multi drug, BUKAN monoterapi
 Mencegah resistensi
 mencegah fall and rise phenomenon
 Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda
 Long term, kontinyu, tidak terputus 
masalah adherence (kepatuhan)
 Diberikan setiap hari dan teratur
 The ‘fall and rise’ phenomenon
108

107 Organisme sensitif Organisme resisten

Jumlah kuman per ml sputum

106
BTA +
kultur +
105

104
BTA -
kultur +
103

102

101 BTA -
kultur -

100
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Mulai terapi  minggu
(INH saja) Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
Hipotesis pengobatan TB
Pop A = multiplikasi cepat (cavitas)

A Pop B = multiplikasi lambat (asam)

Pop C = multiplikasi sporadis (kaseosa)

B Pop D = dormant, tidak bermultiplikasi

C
D
D

0 1 2 3 4 5 6
bulan

Aktivitas bakteri & efek ‘sterilisasi’

 Populasi bakteri
Loksi Kavitas, Intra- kaseosa
ekstra sel makrofag
Jenis populasi
A B C
Jumlah 107 - 109 105 - 106 103 – 104

metabolisme & Aktif/cepat lambat Sporadis /

replikasi intermiten
keasaman (pH) Netral / basa asam netral

Yang lebih INH, RIF, PZA, RIF, INH RIF, INH

efektif ETB
JENIS OAT

 INH(H)
 Rifampisin (R)
 Pirazinamid (Z)
 Etambutol
 Streptomisin
 Rejimen OAT
2 bln 6 bln 9 bln 12 bln

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !
 Dosis OAT
Dosis harian Dosis 2 x /minggu
Obat (mg/Kg/hari) (mg/Kg/dosis))
Adverse reactions

Isoniazid 5-15 15-40 Hepatitis, peripheral neuritis,

(INH) (300 mg)) (900 mg)) hypersensitivity
Gastrointestinal upset,skin reaction,
Rifampisin 10-15 10-20 hepatitis, thrombocytopenia,
(RIF) (600 mg)) (600 mg) hepatic enzymes, including orange
discolouraution of secretions

Pirazinamid 15 - 40 50-70 Hepatotoxicity, hyperuricamia,

(PZA) (2 g) (4 g) arthralgia, gastrointestinal upset

Optic neuritis, decreased visual

Etambutol 15-25 50 acuity, decreased red-green colour
(EMB) (2,5 g) (2,5 g) discrimination, hypersensitivity,
gastrointestinal upset

Streptomisin 15 - 40 25-40
Ototoxicity nephrotoxicity
(SM) (1 g) (1,5 g)

When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reduced

PNAA, 2005
 Kortikosteroid
 Anti-inflamasi
 prednison : oral, 1-2mg/kgBB/hari,
2-4 weeks, tap off
 Indikasi:
 TB milier
 Meningitis TB
 Pleuritis TB dengan efusion pleura
 Peritonitis TB dengan asites
Formulasi OAT

Isoniazid (H) Masing-masing

Rifampisin (R)
combi-packs
Pirazinamid (Z)

Etambutol (E) fixed dose comb

Combipack
> 2 OAT terpisah tetapi dalam satu pack
(wadah)
Fixed Dose Combination
FDC: >2 obat dalam satu tablet dengan
formulasi yang tetap
 Dosis sederhana
 patient friendly, doctor friendly
 Meningkatkan kepatuhan
 Menurunkan MDR (resistensi)
 Suplai lebih mudah
 Pemantauan lebih mudah
FDC (formulasi IDAI)
fixed dose combination
 Masalah Utama

Adherence / KEPATUHAN
Masalah pengobatan (1)
 Faktor yang berperan :
 Waktu lama
 Obatnya banyak (tablet, puyer, sirup)
 Mahal
 Efek samping obat
 Perbaikan klinis saat awal pengobatan
 Pelayanan kurang nyaman
 Sos-ek-bud
 Putus obat  resisten  terapi GAGAL
Masalah pengobatan(2)
 Monoterapi
 Dokter:
 Salah persepsi: salah indikasi
 Pasien/keluarga:
 Obat terlalu banyak (tablet, puyer, sirup)
 dana
 Efek samping obat
 Monoterapi  resistensi  terapi GAGAL
Masalah pengobatan
putus
Kepatuhan 

Tidak teratur MDR TB

Tenaga medis
monoterapi Terapi GAGAL

pasien

Program Nasional
GAGAL
Solusi pengobatan
 DOTS : Directly Observe Treatment
Short-course
 FDC : Fixed Dose Combination yaitu >2
obat dalam satu tablet/kapsul dengan
formulasi yang tetap (fixed)
EVALUASI

 UTAMA : KLINS

 Pemeriksaan penunjang
Evaluasi
 Perbaikan klinis :
 BB meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)
 Pemeriksaan penunjang :
 CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi)
 Darah tepi : LED
 Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!
 Perbaikan klinis :
 BB meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)
 Pemeriksaan penunjang :
 CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi)
 Darah tepi : LED
 Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!
Gagal Terapi
 Respons tidak adekuat :
 Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ?
 Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain
 MDR : sangat jarang pada anak
 Pengobatan tidak teratur
Klasifikasi (ATS/CDC modifikasi)

Klas Kontak Infeksi Sakit Terapi

0 - - - -
1 + - - Profilaksis I

2 + + - Profilaksis II

3 + + + Terapi
 Profilaksis Primer
 Mencegah Infeksi TB
 Kontak (+), Infeksi (-)  uji tuberkulin negatif
 Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari
 Selama kontak ada: kontak harus diobati
 minimal 3 bulan
 Ulang uji tuberkulin:
 Negatif: berhasil, stop INH
 Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??
Profilaksis sekunder
 Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+), sakit
(-)
 Uji tuberkulin positif
 Populasi risiko tinggi
 BALITA, Pubertas
 Penggunaan steroid yang lama
 Keganasan
 Infeksi khusus: campak, pertusis
 Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari
 Lama: 6-12 bulan
KESIMPULAN
• Penegakkan diagnosis masih merupakan
masalah utama pada TB anak
• Sering terjadi, overdiagnosis, overtreatment
pada TB anak
• Dalam mendiagnosis TB anak perlu analisis
kritis terhadap sebanyak mungkin fakta (
anamnesis, pemeriksaan fisik, uji tuberkulin
dan radiologis)
• Sistem skoring, banyak diajukan
Indonesia  Skoring oleh UKK Respirologi
IDAI-Depkes
……. KESIMPULAN

•Prinsip pengobatan adalah obat

kombinasi, waktu lama, pemberian setiap
hari
• Kombinasi obat RHZ ( 2RHZ, 4 RH), pada
TB berat kombinasi 4-5 OAT
• Evaluasi pengobatan utama adalah klinis