A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Jumiati Nasution

No Reg : 16057775

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 61 tahun

Alamat : Kp. Nona Merah, Telaga Asih - Cikarang Barat

Agama : Islam

B. RIWAYAT

1. Keluhan Masuk

Pasien datang ke UGD RS Cibitung Medika hari minggu tanggal 04/01/2018 dengan
keluhan tidak bisa menelan dan bica pelo sejak hari sabtu. Menurut keluarga saat minum
air dan makan keluar lagi, lemah anggota gerak tidak ada. Sebelumnya pasien dirawat
dengan diagnosa CHF dan Hipertensi dengan therapi pulang Furosemid, valsartan.

TTv di UGD TD. 160/90 mmHg, S. 36 N. 80 RR. 22

Diagnosa awal di UGD : Disarti, Dispepsi dan HT.

Di periksa lab H2TL, GDS

HB. 12 Ht. 36.2 Leukosit: 4100 Trombo: 573

Ada hasil Thorax tgl 29/01/2018 dengan kesan : Cardiomegali(LVH), Elongatio Aorta,
Bronkhopheumonia

Pasien di konsulkan ke dr. Ijun Sp. S, Advis:

 IVFD Asering 500cc/8 Jam

 Citicolin 3x500mg

 Ranitidin 2x50mg

 Cilostazol 2x50mg

 Pasang NGT

 Obat valsartan dan furosemid di tunda.

Kemudian pasien di rawat di ranap 1 kamar 102.

2. CPPT
 Tanggal 05/02/2012

dr. Ijun Visite :

TD. 90/60 N. 80 RR. 20 S. 36

Advist : Therapi lanjut

 Tanggal 06/02/2018

09.00 dr. Ijun visite : pasien mengeluh nyeri lutut dan bengkak, advist dr. Ijun :

MTG 2x1, Episan 3x1, Mp 3x1 amp

17.55 lapor dr. Ijun via tlp, pasien mengeluh sesak, Td. 80/60 N. 130 RR. 40

S. 36.. Intruksi dr. Ijun : Konsul dr. Rinaldi dan Pro HCU

Konsul dr. Rinaldi advist : cek H2tl ulang, star dobutamin

5mcg/kgBB/Jam

 Tanggal 07/02/2018

Pasien sesak berat dan apnue jam 06.30, dilakukan intubasi oleh dr. Rifqi dan
pasang ventilator dengan mode CMV

Dr. Ijun Sp. S Visite : GCS E2M5Vett, TD. 80/50 therapi lanjut

Dr. Rinaldi visite : Td. 108/59 HR. 152 advist : dabutamin 20 mcg tapering off,
dopamin 5 mcg/kgBB/Jam

Dilakukan pemeriksaan laboratorium

Hb. 11.7 SGOT. 65

Ht. 37.6 SGPT. 147

Leuko. 8500 Ureum. 54

Trombo. 640 Creatinin. 1.3

 Dr. Rinaldi Visite :

S: kesadaran menurun

O: TD 126/88 HR: 106x/mnt

 A: Cardiogenic Shock Teratasi

P: dobutamin, dobujek stop

Selanjutnya terapi sesuai Ts

3.

C.