PEMERINTAH K.ABUPATEN K.
APUAS
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
JI. Tambun Bungai No 39 • (0513) 21083 Fax (0513) 21083 Kuala Kapuas Kode Pos 73514
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KAPUAS
NOMOR : 503/ 111 /DPMPTSP TAHUN 2019
TENTANG
IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3) RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS DI
KECAMATAN SELAT KABUPATEN KAPUAS PROVINS! KALIMANTAN TENGAH
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN KAPUAS,
Menimbang a. bahwa limbah bahan berbahaya dan beracun mempunyai
potensi untuk menimbulkan pencemaran dan/atau
kerusakan lingkungan hidup, oleh karena itu perlu dilakukan
pengelolaan dengan baik melalui perangkat perizinan yang
memuat ketentuan-ketentuan yang harus ditaati oleh
penanggung jawab kegiatan;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 3 Ayat (2) Peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009
tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta Pengawasan
Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun oleh Pemerintah Daerah, Bupati berwenang
menerbitkan izin penyimpanan sementara limbah B3 dan
pengumpulan limbah B3 skala Kabupaten;
c. bahwa berdasarkan hasil evaluasi administrasi surat dari
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas Nomor:
787/1274.1/RSUD-KPS/2017 tanggal 5 Oktober 2017 perihal
Permohonan Rekomendasi Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah B3 di RSUD Dr. H. Soemamo Sosroatmodjo Kuala
Kapuas berikut dokumen pelengkapnya dan surat Nomor
787/1527/RSUD-KPS/VII/2019 tanggal 26 Juli 2019 perihal
Permohonan Verifikasi Ulang untuk Rekomendasi Izin TPS B3
serta berdasarkan verifikasi lapangan yang dilakukan oleh
Tim Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas tanggal 24
Oktober 2017 dan verifikasi ulang dilapangan Tim Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas dengan Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas tanggal 9 Agustus 2019 pada prinsipnya
memenuhi syarat untuk diberikan izin;
d. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Kapuas Nomor 9 Tahun
2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor
14 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Perizinan
Dan Nonperizinan Kepada Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas, bahwa
Penerbitan Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun (B3) Untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah Bahan
Berbahaya Dan Beracun (B3) merupakan kewenangan Kepala
2
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas tentang Izin Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) untuk Kegiatan
Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (TPS LB3) di Kelurahan Selat Tengah Kecamatan
Selat Kabupaten Kapuas Kalimantan Tengah oleh RSUD Dr.
H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5059);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5285);
3
7. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang
Pengolahan · Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
333, Tambahan Lembran Negara Republik Indonesia Nomor
5617);
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu;
9. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 18
Tahun 2009 tentang Tata Cara Perizinan Pengolahan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun;
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30
Tahun 2009 tentang Tata Cara Perizinan dan Pengawasan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta
Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2016
tentang Pedoman Nomenklatur Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi dan Kabupaten
/Kota;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintah Kabupaten Kapuas (Lembaran
Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2008 Nomor 2);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 10 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2016
Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas
Nomor 33);
17. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 174 Tahun 2012 tentang
Tata Laksana Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun di Kabupaten Kapuas;
18. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 61 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Kapuas;
19. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Pelimpahan Kewenangan Perizinan Dan Nonperizinan
Kepada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Kapuas (Berita Daerah Kabupaten
Kapuas Tahun 2017 Nomor 14), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Kapuas
Nomor 9 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas
4
Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pelimpahan
Kewenangan Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Dinas
Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas (Berita Daerah Kabupaten Kapuas Tahun
2018 Nomor 9).
Memperhatikan 1. Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas
Nomor 660/411/PT/DLH/VIII/2019, tanggal 21 Agustus
2019 perihal Pertimbangan Teknis Izin TPS Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun RSUD Dr. H. Soemamo
Sosroatmodjo Kuala Kapuas di Kelurahan Selat Tengah,
Kecamatan Selat, Kabupaten Kapuas;
2. Berita Acara Verifikasi Izin TPS Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun (LB3) RSUD Dr. H. Soemamo Sosroatmodjo
Kuala Kapuas Kelurahan Selat Tengah, Kecamatan Selat,
Kabupaten Kapuas, Harl Jumat tanggal Sembilan bulan
Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas Tim Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas berdasarkan Surat
Togas : 094/197/ ST/DLH/VIII/2019 tanggal 7 Agustus
2019 dan Surat Togas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas nomor
094/87/SPPD/DPMPTSP/2019 tanggal 6 Agustus 2019.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU Memberikan Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan
Penyimpanan Sementara Limbah B3 kepada :
a. Nama Perusahaan RSUD H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas
b. Alamat Kantor Jln. Tambun Bungai No 16 Kelurahan
Selat Tengah, Kecamatan Selat,
Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah
c. Lokasi Usaha/
Kegiatan Kelurahan Selat Tengah, Kecamatan
Selat, Kabupaten Kapuas
d.Jenis Usaha/
Kegiatan Pelayanan Publik
e. PenanggungJawab dr. Agus Waluyo, MM
KEDUA RSUD Dr. H. Soemamo Sosroatmodjo Kuala Kapuas selaku
Penanggung jawab kegiatan mempunyai kewajiban sebagai
berikut:
1. Mematuhi jenis limbah bahan berbahaya dan beracun yang
disimpan, berupa : Limbah dengan karakteristik infeksius
(kapas bekas darah pasien, pembalut, keteter dan urine bak,
handscun, kasa, bekas botol infus, infus set, transfusi snggiet,
NGT, selang 02, masker 02, masker bedah, NGS, ETI,
sucstion kateter, spuit berbagai ukuran, tampon gigi, gigi,
5
plester, pampers yang ada darah, cover glas, pipet tetes, card,
st�p, k B.-?tong darah, tissue yang terkena cairan tubuh pasien,
kain ma.Jun, sarung tangan bekas, tanner, cartridge) Limbah
benda tajam (jarum suntik, blood lancet, bistury, botol feaces,
vena cateter, slide, tabung hematologi, botol obat, botol urine)
Limbah Sitotoksik (limbah jaringan tubuh meliputi organ,
anggota badan, darah yang dihasilkan pada saat pembedahan
atau otopsi) Limbah Farmasi (obat-obatan yang kadaluwarsa,
obat-obatan yang tertuang karena batch yang tidak memenuhi
spesifikasi atau kemasan yang terkontaminasi dan obat
obatan yang dibuang pasien) Limbah mudah
terbakar/meledak/menyala (neon/lampu, oli bekas) Limbah
korosif (batteray bekas) dan Limbah medis yang memiliki
kandungan logam berat tinggi;
2. Mengikuti persyaratan yang dicantumkan pada Keputusan
Kepala Bapedal Nomor : Kep.0l/Bapedal/09/ 1995 tentang
Tata Cara dan Persyaratan Teknis Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dalam
lampiran Butir 2 dan 3;
3. Melaksanakan tata cara penyimpanan dengan ketentuan:
a. Mengatur semua jenis limbah bahan berbahaya dan
beracun yang disimpan sesuai dengan jenis dan
karakteristiknya pada tempat yang sudah ditentukan;
b. Menghindari tumpahan, ceceran dari jenis-jenis limbah
bahan berbahaya dan 'beracun yang disimpan khususnya
yang mudah terbakar atau meledak dan prosedur
housekeeping baik dilaksanakan;
c. Mencatat setiap terjadi pemindahan limbah bahan
berbahaya dan beracun yang keluar dan masuk tempat
penyimpanan sesuai jenis dan jumlahnya kedalam lembar
kegiatan limbah bahan berbahaya dan beracun seperti
tercantum dalam lampiran I dan mengisi neraca limbah
pada periode waktu penataan tertentu seperti tercantum
dalam lampiran II Keputusan ini.
4. Melakukan penyimpanan limbah B3 paling lama:
a. 90 (Sembilan Puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan,
untuk Limbah B3 yang dihasilkan sebesar 50 kg (Lima
Puluh Kilogram) per hari atau lebih;
b. 180 (Seratus Delapan Puluh) hari sejak Limbah B3
dihasilkan kurang dari 50 kg (Lima Puluh Kilogram) per
hari untuk Limbah B3 Kategori 1;
c. 365 (Tiga Ratus Enam Puluh Lima) hari sejak Limbah B3
dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari
50 kg (Lima Puluh Kilogram) per hari untuk Limbah B3
kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik
umum; 1 atau;
d. 365 (Tiga Ratus Enam Puluh Lima) hari sejak Limbah
dihasilkan, untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber
spesifik khusus.
6
KETIGA Penanggung jawab kegiatan wajib memenuhi persyaratan
persyaratan sebagai berikut:
1. Jenis limbah bahan berbahaya dan beracun yang disimpan:
a. Penanggung jawab kegiatan tidak diperkenankan
menyimpan dan menerima limbah bahan berbahaya dan
beracun dari pihak atau sumber lain, selain yang
tercantum pada Diktum KEDUA butir 1.
b. Jika mempunyai jenis limbah bahan berbahaya dan
beracun diluar Diktum KEDUA butir 1, maka penanggung
jawab kegiatan wajib melaporkan atau konsultasi ke Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas.
c. Simbol dan label kemasan disesuaikan dengan Jen1s
karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun.
1) Nama Limbah B3.
2) Identitas Penghasil Limbah B3.
3) Tanggal dihasilkan Limbah B3.
4) Tanggal Pengemasan Limbah B3.
2. Bangunan Penyimpanan:
a. Rencana bangunan dan luas tempat penyimpanan
disesuaikan dengan jenis, jumlah dan karakteristik limbah
bahan berbahaya dan beracun yang dimiliki. Tempat
penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun
{terlampir) terletak dititik koordinat;
1) S. 030 00' 37.6" dan E. 114° 23' 22.8"
2) Lay out tempat penyimpanan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Ill Keputusan ini.
3) Desain tempat penyimpanan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran IV Keputusan ini.
b. Kondisi tempat penyimpanan tersebut diatas tidak dapat
diubah ataupun dipindahkan tanpa seizin Bupati Kapuas.
c. Tidak diperkenankan menyimpan {sementara) limbah
bahan berbahaya dan beracun ditempat lain selain tempat
penyimpanan sebagaimana butir 2.a.
d. Butir 2.a diatas harus mengacu pada Keputusan Kepala
Bapedal Nomor Kep.01/Bapedal/09/ 1995 tentang Tata
Cara dan Persyaratan Teknis Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
dalam lampiran 3.2.
3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Peralatan keselamatan dan kesehatan kerja yang umum
{standar) harus dimiliki oleh penanggung jawab kegiatan
termasuk antara lain peralatan perriadam kebakaran, alarm,
eye wash dan fasilitas tanggap darurat.
7
4. Apabila terjadi sesuatu hal yang diakibatkan oleh faktor
kelalaian mencemari kerusakan lingkungan yang ditimbulkan
oleh limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab RSUD Dr. H. Soemamo
Sosroatmodjo Kuala Kapuas.
KEEMPAT Penanggung jawab kegiatan diwajibkan melaporkan realisasi
kegiatan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun,
sebagaimana Diktum KEDUA Butir 3 dan Butir 4 sekurang
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali kepada:
1. Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Up. Deputi
Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun dan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. Gubernur Kalimantan Tengah Up. Kepala Dinas Lingkungan
Hidup Provinsi Kalimantan Tengah;
3. Bupati Kapuas Up. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Kapuas;
4. Kepala Pusat Pengelolaan Lingkungan Hidup Regional
Kalimantan.
KELIMA Perizinan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun merupakan alat
pengawasan bagi
a. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan dan/atau
Dinas Lingkungan Hidup Provinsi dan/atau Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas sebagaimana
tercantum dalam Diktum KEEMPAT Butir 1 (satu) sampai
dengan Butir 4 (empat) dapat melakukan pengawasan
terhadap pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang dilakukan
oleh penanggung jawab kegiatan sekurang-kurangnya 2 (dua)
kali setahun;
b. Hasil evaluasi pengawasan dapat sebagai pertimbangan untuk
mengusulkan bahwa surat keputusan ini dapat tidak berlaku
dan/atau dicabut, apabila penanggung jawab kegiatan tidak
melaksanakan kewajiban-kewajibannya sesuru diktum
KEDUA, KETIGA dan KEEMPAT.
KEENAM Dokumen dan lampiran dari izin ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini:
KETUJUH Setiap kelalaian dan/atau penyimpanan yang dilakukan oleh
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas dalam izin
ini dapat dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang
Undangan yang berlaku.
KEDELAPAN Apabila dilakukan perluasan, pemindahan dan/atau perubahan
terhadap penyimpanan sementara Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun atau tidak sesuai lagi dengan lokasi yang diizinkan,
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas wajib
melakukan kajian ulang untuk diperbaharui izinnya.
8
KESEMBILAN Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Penyimpanan Limbah
B3 sebagaimana Diktum KESATU dapat diperpanjang dengan
mengajukan permohonan perpanjangan sekurang-kurangnya 2
(dua) bulan sebelum masa berakhirnya Izin tersebut kepada
Bupati Kapuas Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kapuas.
KESEPULUH Izin ini diberikan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
sejak tanggal ditetapkan.
KESEBELAS Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai
dengan berakhirnya perizinan dan/ atau kegiatan operasional,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kuala Kapuas
Pada tanggal : {JC, Agustus 2019.
Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1. Ibu Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan di Jakarta
2. lbu Menteri Kesehatan di Jakarta
3. Bapak Gubemur Kalimantan Tengah di Palangka Raya
4. Kepala Pusat Pengelolaan Ekoregion Kalimantan di Balikpapan
5. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya
7. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas
8. Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas
9. Camat Selat di Kuala Kapuas
10. Direktur RSUD Dr. H. Soemamo Sosroatmodjo di Kuala Kapuas
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
NOMOR : ..........Tahun 2019
TANGGAL : .................... 2019
LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
LIMBAH B3 MASUK KE TPS LIMBAH B3 KELUAR DARI TPS SISA
No. Jenis Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Sisa LB3 yang
Limbah B3 Masuk Limbah Limbah B3 Penyimpanan Keluar Limbah Penyerahan Nomor ada di TPS
Masuk Limbah B3 Masuk s/d tanggal Limbah B3 Dokumen
B3 (t=0+90 hr, 180
hr)
(A) (B) (C) (Dl ( El (f) (G) (H) (I) (J) (Kl
Total: ......... Total: .. Total............
·····························,·····················20..
Paraf Petugas
Keterangan :
(1). Jika masuknya limbah B3 tidak per hari, maka pengisian form ini disesuaikan
dengan masuknya limbah ke TPS
(2). Batas waktu penyimpanan di TPS disesuaikan dengan diktum KEEMPAT
dalam SK Bupati ini
/;���K��. B UPATI KAPUAS
,,l(�AtA!tif,� PENANAMAN MODAL DAN
Misal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 3 September 2005 (t=0), sehingga !\}) PELAYAN�_TERPADU SATU PINTU
t; ·-;-;,-1l
.........------Tri·n�l.
tf�t��(�m;�tt-�: :�:;*;, - ---
kolom f berisi 1 Desember 2005 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari) 1,;_ c.... PUAS
•-"':">'�-o·�'
(3). Dokumen dapat berupa.
'',b.'�t'�,,�. •-,.�---,.,.;·___,�':,, ..,;,'�fSEPTEDY,
a. Manifest \\ \�...-·-- j ''
b. Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain M.Si
.;
(untuk dimanfaatkan/diolah dalam lingkungan perusahaan sendiri) Pembina Tk I •
�::-,. �1 .-;. : ;' \ � �.,../"..,.;,
(4) Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggungjawab. ��f'htNIP?l 9690924 199012 1 002
LAMPIRAN II
Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Nomor : Tahun 2019
Tanggal : 2019
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Nama Perusahaan RSUD Dr. H. Soemamo Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Bidang Usaha Pelayanan Publik
Periode Waktu
I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN:
...................................................................
...................................................................
···································································
TOTAL A(+)
···································································
···································································
II PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH PERIZJNAN LIMBAH B3
YANG DIKELOLA DARIKLH
ADA TIDAK KADALUARSA
ADA
1. DISIMPAN 1 ..................
2.............. dst
2. DIMANFMTKAN 1...................
2.............. dst
3. DIOLAH 1...................
2.............. dst
4. DITIMBUN 1.................
2.............. dst
5. DISERAHKAN KE 1..................
PIHAK III 2.............. dst
6. EKSPORT 1 ..................
2.............. dst
7. PERLAKUAN 1................
LAINNYA 2.............. dst
TOTAL B(-)
RESIDU C(+)....................... TON
JUMLAH LIMBAH YANG
BELUM TERKELOLA D (+)...................... TON
TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG
TERSISA (C+D)..................... TON
KINERJA PENGEWLAANLB3
SELAMA PERODE SKALA [ (A-(C+D)]/A]*l00%=.................%
WAKTU PENMTAN
K_t;1'ERANUAN :
• Residu adalahjumlah tersisa darijroses/eerlakuan seperti aduinsenerator, bottom ash dan atau
n ash dari pemanfaatan sludge o· di bo· er, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas
d.11
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu
oenaatan
. ..
Data data tersebut diatas d1 1s1 dengan sebenar-benarnya sesuru dengan kondis1 yang ada
.
Mengetahui,
................... , ................20..
Ttd
(pihak Perusahaan)
T
s
Ja� TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B 3
U� 
