Perbup Pilkades LAMPIRAN Ok

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
TATA CARA PEMILIHAN, PEMILIHAN ANTAR WAKTU

DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
CONTOH FORMAT YANG BERKAITAN DENGAN

PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
KABUPATEN TANGERANG
PROVINSI BANTEN
Tigaraksa, 2014
DAFTAR URUTAN
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG NO. ... TAHUN 2014
FORM KETERANGAN
1. Surat Pemberitahuan Akan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala

Desa
2. Surat Undangan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
3. Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
4. Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
5. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
6. Pakta Integritas Panitia Pemilihan Kepala Desa
7. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa
8. Lampiran Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa
9. Sumpah/Janji Panitia Pemilihan Kepala Desa
10. Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa
11. Daftar Hadir Pengambilan Sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa
12. Contoh KOP Panitia, Stempel dan Sampul Surat Panitia Pemilihan
Kepala Desa
13. Surat Undangan Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan
Kepala Desa
14. Notulen Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa
15. Berita Acara Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala

Desa
16. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala
Desa
17. Pakta Integritas Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa
18. Surat Permohonan Persetujuan Penetapan Tim pengawas

pemilihan Kepala desa
19. Surat Rekomendasi Penetapan Tim pengawas pemilihan Kepala
desa
20. Surat Permohonan Penetapan Tim pengawas pemilihan Kepala
desa
21. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim pengawas
pemilihan Kepala desa
22. Sumpah/Janji Tim pengawas pemilihan Kepala desa
23. Berita Acara Pengambilan Sumpah Tim pengawas pemilihan
Kepala desa
24. Daftar Hadir Pengambilan Sumpah Tim pengawas pemilihan
Kepala desa
FORM KETERANGAN
25. Surat Undangan Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib
dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
26. Notulen Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan
Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
27. Berita Acara Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
28. Daftar Hadir Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan
Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
29. Keputusan Panitia Pilkades tentang Tata Tertib Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa
30. Persetujuan Tata Tertib Pilkades
31. Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
32. Berita Acara Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon
33. Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon

34. Surat Pernyataan
35. Surat Lamaran Calon Kepala Desa
36. Bukti Tanda Terima Berkas Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
37. Surat Permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia

38. Surat Keterangan Warga Negara Indonesia
39. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

40. Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika
41. Surat Pernyataan Bersedia Berdedikasi, Komitmen Dan Loyalitas

Kepada Desa
42. Surat pernyataan Kesediaan menjadi calon kepala desa
43. Permohonan Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana

Penjara Paling singkat 5 (lima) Tahun atau Lebih
44. Permohonan Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya
45. Permohonan Keterangan Catatan Kepolisian
46. Permohonan Keterangan Berbadan Sehat
47. Permohonan Izin Mengikuti Pencalonan Kepala Desa Bagi PNS

48. Surat Izin Bupati Tangerang tentang Pemberian Izin Bagi PNS
Yang Akan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa (bagi PNS sedang
berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota
Badan Permusyawaratan Desa)
49. Surat Izin Bupati Tangerang tentang Pemberian Izin Bagi PNS
Yang Akan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa
FORM KETERANGAN
50. Permohonan Izin Cuti (Untuk Kepala Desa)
51. Permohonan Izin Cuti (untuk Perangkat Desa)
52. Permohonan Izin Cuti (Untuk Anggota BPD)
53. Permohonan Izin Cuti (Untuk PNS)
54. Surat Izin Cuti (Bagi Kepala Desa)
55. Surat Izin Cuti (Bagi Perangkat Desa)
56. Surat Izin Cuti (Bagi Anggota BPD)
57. Surat Izin Cuti (Bagi PNS)
58. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon

Kepala Desa
59. Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan
60. Surat Keterangan Tidak Pernah Menjadi Kepala Desa Selama 3
(Tiga) Kali Masa Jabatan
61. Surat Keterangan Tempat Tinggal
62. Pakta Integritas Calon Kepala Desa
63. Surat Kepala Desa akan mengikuti Pencalonan Kembali dalam

64. Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon
65. Berita Acara Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bakal Calon
66. Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon atas

Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon
67. Berita Acara Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan
68. Laporan Hasil Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon
69. Surat Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan

70. Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan
Administrasi Permohonan Bakal Calon Kepala Desa
71. Laporan Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa
72. Berita Acara Hasil klarifikasi faktual Berkas Permohonan Bakal
Calon Kepala Desa
73. Laporan Hasil klarifikasi faktual Berkas Permohonan Bakal Calon
Kepala Desa
74. Surat Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa
(Berdasarkan Hasil penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi)
FORM KETERANGAN
75. Surat Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa
(Berdasarkan Hasil hasil klarifikasi faktual)
76. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Bakal Calon
Kepala Desa Yang Berhak Mengikuti Seleksi Bakal Calon Melalui
Test Tertulis Kemampuan Dasar
77. Surat Permohonan Fasilitasi Penentuan Pihak Independen Untuk
Pelaksanaan test tertulis Kemampuan Dasar Dalam Rangka
Seleksi Bakal Calon Kepala Desa
78. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Test Tertulis Kemampuan
Dasar Dalam Rangka Seleksi Bakal Calon Kepala Desa
79. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan

Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar Bakal Calon Kepala Desa
80. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
81. Laporan Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar Dan Penetapan
Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
82. Surat Undangan Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
83. Notulen Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
84. Surat Pernyataan Bersama Calon Kepala Desa
85. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala
Desa
86. Daftar Hadir Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
87. Surat Penyampaian Peserta Pembekalan Wawasan Kebangsaan

Bagi Calon Kepala Desa
88. Permohonan Data Kependudukan
89. Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih
90. Daftar Pemilih Sementara
91. Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara
92. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara
93. Daftar Pemilih Tambahan Pemilihan Kepala Desa
94. Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan
95. Catatan Pemilih Yang Belum Terdaftar Dalam DPS dan Daftar
Pemilih Tambahan Pemilihan Kepala Desa
96. Daftar Pemilih Tetap
97. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap
98. Surat Undangan Rapat Persiapan Kampanye
99. Notulen Rapat Persiapan Kampanye
100. Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye
FORM KETERANGAN
101. Daftar Hadir Rapat Persiapan Kampanye
102. Surat Undangan Rapat Persiapan Tahapan Pemungut suara
103. Notulen Rapat Persiapan Tahapan Pemungut suara
104. Berita Acara Rapat Persiapan Tahapan Pemungut suara
105. Daftar Hadir Rapat Persiapan Tahapan Pemungut suara
106. Surat Undangan Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara
Pada Pemilihan Kepala Desa
107. Notulen Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada
108. Berita Acara Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada

109. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada
110. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan
Kelompok Pemungutan Suara Pada Pemilihan Kepala Desa
111. Surat Kuasa sebagai Saksi (koordinator saksi) pada Pemilihan
Kepala Desa
112. Surat Kuasa sebagai Saksi dalam Pengecekan Surat
Undangan dan Penyampaian Surat Undangan pada Pemilihan
Kepala Desa
113. Surat Kuasa sebagai Saksi dalam Tahapan Pemungutan Suara
Pada Pemilihan Kepala Desa
114. Berita Acara Serah Terima perlengkapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara
115. Contoh Surat Suara Dengan Fas Foto
116. Undangan untuk menggunakan hak pilihnya Pada Pemilihan
Kepala Desa
117. Berita Acara pemungutan dan penghitungan suara di TPS

118. Catatan hasil dan rincian Penghitungan perolehan suara di TPS
119. Plano Penghitungan Suara (catatan hasil penghitungan perolehan
suara di TPS)
120. Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan
Penghitungan Suara di TPS
121. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih
122. Suta Pengantar penyampaian berita acara pemungutan suara dan

penghitungan suara di TPS dari KPS Pilkades Kepada Panitia
Pilkades
123. Tanda terima penyampaian berita acara dan hasil dan rincian
penghitungan perolehan suara di TPS
FORM KETERANGAN
124. Daftar hadir pemilih di TPS
125. Berita acara serah terima hasil penghitungan suara
126. Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
127. Rekapitulasi hasil penghitungan suara

128. Rekapitulasi hasil dan rincian penghitungan perolehan suara
129. Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi hasil
penghitungan suara
130. Berita acara rapat pleno panitia pemilihan kepala desa tentang
penetapan calon kepala desa terpilih
131. Berita acara serah terima hasil penghitungan suara dari Panitia
Pilkades Kepada BPD
132. Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa Kepada BPD
133. Keputusan BPD tentang penetapan Calon Kepala Desa terpilih
134. Permohonan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa Hasil
135. Denah TPS

Form. 1
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... –BPD/Ds. .../20... Yth. Kepala Desa ...
Sifat : Penting di-
Lampiran : ... (...) berkas Tempat
Perihal : Pemberitahuan Akan
Berakhirnya Masa
Jabatan Kepala
Desa.-----
Berdasarkan ketentuan Pasal 122 ayat (2) huruf a

Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9 tahun 2014
tentang Desa, bahwa pemberitahuan BPD kepada kepala Desa
tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan
sebelum berakhir masa jabatan.
Sehubungan dengan hal tersebut, sesuai hasil rapat
pleno BPD ...... dengan memperhatikan Keputusan Bupati
Tangerang Nomor : ... /KEP. ... - Huk/20 ... tentang
Pengesahan Kepala Desa terpilih dan Berita acara pelantikan
Kepala Desa ... Kecamatan ... tanggal ..., maka diberitahukan
kepada Saudara bahwa masa jabatan Kepala Desa ... 6
(enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan akan berakhir
pada tanggal ....
Untuk itu agar segera menyiapkan laporan akhir masa
jabatan Kepala Desa.
Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. Bapak Bupati Tangerang
Melalui Bapak Camat ...
Form. 2

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... –BPD/Ds. .../20... Yth 1. Anggota BPD;
. 2. Kepala Desa ...;
Sifat : Biasa 3. Perangkat Desa ....;
Lampiran : ... (...) berkas 4. Para Ketua Lembaga
Perihal : UNDANGAN. Kemasyarakatan;
5. Para Tokoh Masyarakat.
di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Pemilihan Kepala Desa ...

Kecamatan ..., maka untuk melaksanakan Pemilihan Kepala Desa tersebut,
perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting
dalam tahapan persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir
tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatian dan kerjasamanya.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:
Form. 3

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ... KECAMATAN ...
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...
Kecamatan ... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa …, para Ketua
Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua BPD ... Kecamatan ...;
2. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ... perihal tahap persiapan Pemilihan
Kepala Desa;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT;
4. Penutup oleh Ketua BPD ... Kecamatan ....
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ... WIB dan mempersilakan kepada
Kepala Desa ... untuk memberikan pandangan tentang Tahapan Persiapan
Pemilihan Kepala Desa;
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi
proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan
tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya
ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta
kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan
sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan;
4. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran
penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada
anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan
Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;
-2-
6. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk

menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
7. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui
voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi
anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi
Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu
kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan.
7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan
Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
d. Anggota :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala
Desa untuk segera menyusun Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala
desa dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan
pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya
yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan.
9. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat)
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 20...
Sekretaris BPD ...

Kecamatan ...
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
Form. 4

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20...
Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa

… Kecamatan … Kabupaten Tangerang, telah dilaksanakan Rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... .
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD,
Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan,
Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir),
(sebagaimana daftar hadir terlampir).
Rapat pembahasan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini
dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus
Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat;
2. Kepala Desa bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun
20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi
kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan
sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan;
4. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun
yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk
desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada
anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan
Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan
Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
d. Anggota :
e. Anggota :
-2-
f. Anggota :
g. Anggota :
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala
Desa untuk segera menyusun Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala
desa dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan
pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya
yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..., ... 20 ...

PESERTA RAPAT,
NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1. BPD 1.
2. Kepala Desa 2.
3. Perangkat Desa 3.
4. Lembaga Kemasdes 4.
5. Tokoh Masyarakat 5.
dst.
Pimpinan Rapat
Badan Permusyawaratan Desa ...................
Ketua,
NAMA LENGKAP
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

Form. 5

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan … Kabupaten Tangerang
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
Badan Permusyawaratan Desa …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 6
PAKTA INTEGRITAS
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KECAMATAN ... KABUPATEN TANGERANG
Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan
Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh
individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang
besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh
integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, pada hari ini ...
tanggal ... bulan ... Tahun ..., bertempat di ..., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa ... tahun ..., dengan
ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil.
2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat menggunakan hak
pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undang-
undang.
3. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali.
4. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung
atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip
Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon
serta para pihak.
5. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme.
6. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku.
7. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.
8. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas
Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil..
9. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi
tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
..., ... 20 ...

..........................
Ketua
.......................... ..........................
Sekretaris Bendahara
.......................... ..........................
Anggota Anggota
.......................... ..........................
Anggota Anggota
Saksi-saksi
.......................... ..........................
Ketua BPD ... Kepala Desa ...
Form. 7

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
KEPUTUSAN
NOMOR : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20…
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . . .
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...,
Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala

Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa Tahun ... , perlu dibentuk Panitia
Pemilihan Kepala Desa ...;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ... Nomor ... tertanggal ...;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu
menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dalam
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun
2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Tangerang Tahun 2014 Nomor 09,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tangerang
Nomor 0914);
4. Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang
Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan
Pemberhentian Kepala Desa;
5. Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ...
Tentang Pedoman Pengalokasian dan Penetapan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Alokasi
Dana Desa, Dana Desa dan Bagi Hasil Pajak dan
Retribusi Daerah;
6. Keputusan Bupati Tangerang Nomor ... tentang
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak.
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …

Kecamatan … Tahun ... sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dengan Keputusan ini.
Kedua : Menugaskan kepada Panitia Pemilihan sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu, adalah :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
b. menetapkan tata tertib penyelenggaraan Pemilihan
Kepala Desa;
c. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
d. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
e. menetapkan jadwal proses pencalonan dan pelaksanaan
f. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada
Bupati melalui camat;
g. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
h. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
i. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
j. menerima hasil test seleksi tertulis bakal calon dari Tim
independen;
k. melakukan undian dan menetapkan nomor urut calon
bagi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
l. mengumumkan nama-nama calon kepala desa yang
berhak dipilih, kepada masyarakat di tempat-tempat
umum yang mudah di akses sesuai dengan kondisi
sosial budaya masyarakat setempat;
m. menetapkan wilayah pemilihan kepala Desa;
n. membentuk KPS Pilkades;
o. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara;
p. menyelenggarakan pemungutan suara;
q. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
r. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
s. mengambil keputusan apabila timbul permasalahan;
-3-
t. membuat Berita Acara Pemilihan;

u. melakukan evaluasi pelaksanaan pemilihan;
v. melaporkan pelaksanaan proses pemilihan Kepala Desa
kepada BPD; dan
w. melaporkan realisasi penggunaan biaya
penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa kepada Kepala
Desa dengan tembusan kepada BPD.
Ketiga : Masa tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kesatu, terhitung sejak tanggal ditetapkan
dan berakhir sampai dengan Penetapan dan Pengangkatan
calon Kepala Desa Terpilih.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 8
LAMPIRAN : Keputusan BPD …

Nomor : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20…
Tanggal : ...

NO. NAMA JABATAN/ ALAMAT KET.

UNSUR ( DUSUN )
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 9
SUMPAH/JANJI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan

memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar
negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi
dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala
peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang
berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia”.
Catatan:
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
Form. 10

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

Nomor: .../ ... - BA/BPD/Ds. .../20...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu ..., Ketua Badan
Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ... pada pukul ... WIB telah mengambil
sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota
Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ..., Kepala Desa ..., kepanitiaan
Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana
daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara
pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
yang diambil sumpah yang mengambil sumpah

Panitia Pilkades, Badan Permusyawaratan Desa ...
Ketua,
1. Ketua Panitia ( Tanda Tangan ) tanda tangan & stempel
2. Sekretaris ( Tanda Tangan ) Nama Lengkap
3. Bendahara ( Tanda Tangan )
4. Anggota ( Tanda Tangan )

Saksi I Saksi II Rohaniwan
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Form. 11

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Pengambilan Sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan … Kabupaten Tangerang.

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.

Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 12
A. CONTOH KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm

2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11
3. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)
4. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas
5. Jenis Kertas : HVS
6. Warna Kertas : Putih
7. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi
B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Contoh Stempel untuk Surat Menyurat
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA ...
KECAMATAN ...
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm

2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt
4. Paragraf : 1 atau Single
5. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua
Contoh Stempel untuk Surat Panggilan Pemungutan Suara dan Surat Suara

DESA ...
KECAMATAN ...
Keterangan:
1. Ukuran Kotak Terluar : 1,1 cm x 4,4 cm

2. Ukuran Kotak Dalam : 0,8 cm x 4,1 cm
3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 5,5 pt
4. Paragraf : 1 atau Single
5. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua
C. CONTOH SAMPUL SURAT :

1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang
dan berwarna putih.
2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat
pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.
3. Contoh sampul surat sebagai berikut :

DESA ... KECAMATAN ..
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
Nomor :
Kepada
Yth. ...............................
................................
di-
...............................
Form. 13

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... –BPD/Ds. .../20... Yth 1. Anggota BPD;
. 2. Kepala Desa ...;
Sifat : Biasa 3. Perangkat Desa ....;
Lampiran : ... (...) berkas 4. Para Ketua Lembaga
Perihal : UNDANGAN. Kemasyarakatan;
5. Para Tokoh Masyarakat.
di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka mengawasi penyelenggaraan

Pemilihan kepala Desa serta untuk membantu kelancaran jalannya tahapan
Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., maka perlu melibatkan unsur
masyarakat Desa yang bersifat independen sebagai tim pengawas pemilihan
Kepala desa.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala
Desa
Mengingat pembentukan Tim Pengawas tersebut merupakan unsur
penting dalam tahapan persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat
hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
perhatian dan kerjasamanya.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 14

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN TIM PENGAWAS PEMILIHAN
KEPALA DESA ... KECAMATAN ...
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...
Kecamatan ... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa …, para Ketua
Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat.

1. Pembukaan oleh Ketua BPD ... Kecamatan ...;
2. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ... mengenai Pembetukan tim
pengawas pemilihan kepala desa ... kecamatan ...;
3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan;
4. Penutup oleh Ketua BPD ... Kecamatan ....
1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ... WIB dan mempersilakan kepada
Kepala Desa ... untuk memberikan pandangan mengenai Pembetukan tim
pengawas pemilihan kepala desa ... kecamatan ...;
proses pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ...
sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi
kewenangan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia
membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut
bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan,
kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ...
mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil
pelaksanaan Pemilihan;
-2-
4. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat,

untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Tim
Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
voting;
anggota Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu
kesediaannya untuk terlibat dalam tim.
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan
Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Anggota :
d. Anggota :
e. Anggota :
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Tim Pengawas Pemilihan
Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan
melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif.
D. PENUTUP
Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk
..., ... 20...
Sekretaris BPD ...

Kecamatan ...
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
Form. 15

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN TIM PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20...

… Kecamatan … Kabupaten Tangerang, telah dilaksanakan Rapat
Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... .
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD,
Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan,
Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir),
(sebagaimana daftar hadir terlampir).
Rapat pembahasan Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala
Desa ... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. BPD membentuk Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat
ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa,
Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat;
proses pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ...
sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi
kewenangan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia
membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut
bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan,
kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ...
mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil
pelaksanaan Pemilihan;
voting;
anggota Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa;
Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu
kesediaannya untuk terlibat dalam tim.
5. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan
Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Anggota :
d. Anggota :
e. Anggota :
-2-
6. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Tim Pengawas Pemilihan
Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan
melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif yang
dibuktikan dengan pakta integritas yang dibuat oleh Tim Pengawas

..., ... 20 ...

PESERTA RAPAT,

1. BPD 1.
2. Kepala Desa 2.
3. Perangkat Desa 3.
dst.
Pimpinan Rapat
Badan Permusyawaratan Desa ...................
Ketua,
NAMA LENGKAP

Form. 16

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 17
PAKTA INTEGRITAS
TIM PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ...
Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan
Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh
individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang
besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh
integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari ini ....
tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang,
kami Ketua dan Anggota Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja
keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa ... tahun ..., dengan ini menyatakan janji
kepada Masyarakat Desa ... selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat menggunakan hak
pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undang-
undang.
3. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali.
4. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung
atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip
Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon
serta para pihak.
6. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku.
7. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.
8. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas
Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur dan adil..
9. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi
tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
..., ... 20 ...
..........................
Ketua
.......................... ..........................
Sekretaris Anggota
.......................... ..........................
Anggota Anggota
Saksi-saksi
.......................... ..........................
Ketua BPD ... Kepala Desa ...
Form. 18

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... –BPD/Ds. .../20... Yth Camat ...
.
Sifat : Biasa di-
Perihal : Permohonan Persetujuan
Penetapan Tim pengawas
pemilihan Kepala desa ....
Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil

kesepakatan rapat musyawarah pembentukan tim pengawas
pemilihan Kepala desa pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ...
bertempat di ... telah dibentuk Tim pengawas pemilihan Kepala
desa ... dengan hasil kesepakatan bahwa susunan Keanggotaan
Tim pengawas pemilihan Kepala desa ..., yaitu sebagai berikut:
ALAMAT
NO. NAMA JABATAN/ UNSUR
( DUSUN )
1.
2.
3.
4.
5.
Berkenaan hal tersebut di atas, bersama ini kami

mengajukan permohonan persetujuan atas hasil kesepakatan
tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini
terlampir kami sampaikan Berita acara Hasil Rapat
Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan … Kabupaten Tangerang beserta Daftar hadir dan
Pakta Integritas.
Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 19
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... –Kec. .../20... Yth Ketua BPD ...
.
Sifat : Biasa di-
Perihal : Rekomendasi Penetapan
Tim pengawas pemilihan
Kepala desa ....-------------
Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan surat

BPD ... tanggal ... Nomor ... /... –BPD/Ds. .../20..., Perihal
Permohonan Persetujuan Penetapan Tim pengawas pemilihan
Kepala desa ..., dan sesuai kesepakatan yang dituangkan dalam
berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan
Kepala Desa ... tanggal ... Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20...
dengan Keanggotaan Tim pengawas pemilihan Kepala desa ...,
yaitu:
ALAMAT
( Kejaroan )
1.
2.
3.
4.
5.
Dengan mengacu pada ketentuan Pasal ... Peraturan

Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang Tata Cara
Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian Kepala
Desa, bahwa Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala
Desa ... telah memenuhi syarat dan ketentuan peraturan
Perundang-undangan.
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
NIP. ...
Form. 20

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... –BPD/Ds. .../20... Yth Kepala Desa ...
.
Sifat : Biasa di-
Perihal : Permohonan Penetapan
Tim pengawas pemilihan
Kepala desa ....-------------
Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil

kesepakatan rapat musyawarah pembentukan tim pengawas
pemilihan Kepala desa pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ...
bertempat di ... sebagaimana tertuang dalam Berita Acara
tanggal ... Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20... dan Surat
Rekomendasi Camat ... tanggal ... Nomor ... /... –Kec. .../20....
Bersama ini kami sampaikan:
ALAMAT
( DUSUN )
1.
2.
3.
4.
5.
Untuk ditetapkan sebagai Tim Pengawas Pemilihan Kepala

Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang dalam keputusan
Kepala Desa ... .

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 21
KABUPATEN TANGERANG
KEPUTUSAN KEPALA DESA ...
NOMOR : ... /KEP. ... – Ds. .../20…
TENTANG
PENETAPAN TIM PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA . . .
KEPALA DESA ...,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ... ayat ...

Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang
Pemberhentian Kepala Desa, perlu dibentuk Tim
Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Tim
Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Nomor ... tertanggal
...;
c. bahwa berdasarkan surat rekomendasi Camat ... Nomor
... tertanggal ...;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c di atas,
perlu menetapkan Tim Pengawas Pemilihan Kepala
Desa ... dalam Keputusan Kepala Desa ...;
2014 Nomor 123);
Nomor 0914);
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...

Kecamatan … Tahun ... dengan susunan sebagai berikut:
a. Ketua : ....................
b. Sekretaris : ....................
c. Anggota : ....................
d. Anggota : ....................
e. Anggota : ....................
KEDUA : Tim Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU, memiliki tugas:
a. mengawasi tahapan pencalonan dan pemungutan suara
serta dapat memberikan masukan kepada Panitia
Pilkades dan BPD;
b. menerima laporan pelanggaran tata tertib
penyelenggaraan Pilkades dan/atau peraturan
perundang-undangan yang berkaitan dengan pemilihan
Kepala Desa;
c. menyelesaikan sengketa yang timbul dalam
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa;
d. memberikan teguran kepada calon Kepala Desa
terhadap pelanggaran tata tertib penyelenggaraan
Pilkades;
e. jika teguran sebagaimana dimaksud pada huruf d tidak
dipatuhi, maka Tim Pengawas Pilkades meneruskan
temuan dengan membuat berita acara hasil temuan
kepada Panitia Pilkades untuk tindaklanjuti;
f. apabila Tim Pengawas Pilkades menemukan dugaan
tindak pidana dan/atau perdata dalam penyelenggaraan
Pilkades, maka Tim Pengawas Pilkades melaporkan
hasil temuan kepada pihak yang berwenang untuk
ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
g. menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala
Desa, BPD dan tembusannya kepada Camat atas
pelaksanaan tahapan pemilihan; dan
h. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara.
KETIGA : Masa tugas Tim Pengawas Pemilihan sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU, terhitung sejak tanggal
ditetapkan dan berakhir sampai Pengesahan dan
Pengangkatan calon Kepala Desa Terpilih.
-3-
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA DESA ...
NAMA LENGKAP
Form. 22
SUMPAH/JANJI
TIM PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan

memenuhi kewajiban saya selaku Tim Pengawas Pemilihan Kepala
Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar
negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi
dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala
peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang
berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia”.
Catatan:
Naskah Sumpah Dibacakan oleh Camat dan diikuti oleh seluruh Tim
Pengawas Pemilihan Kepala Desa.
Form. 23
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

TIM PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor: .../BA/... - Kec. .../ 20...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu ..., bertempat di ...,
Camat ... telah mengambil sumpah Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa.
Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh unsur Forum
Koordinasi pimpinan Kecamatan, Kepala Desa ... dan anggota Badan
Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ..., Panitia Pemilihan Kepala Desa serta
beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara
pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
yang diambil sumpah yang mengambil sumpah

Tim Pengawas Pilkades, CAMAT ...,
1. Ketua ( Tanda Tangan ) tanda tangan & stempel
2. Sekretaris ( Tanda Tangan ) Nama Lengkap
Saksi I Saksi II Rohaniwan
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Form. 24
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Pengambilan Sumpah Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan … Kabupaten Tangerang.

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
Form. 25

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20... Yth 1. Kepala Desa ...;
. 2. Ketua BPD ...;
Sifat : Biasa 3. Anggota Panitia
Lampiran : ... (...) berkas Pilkades;
Perihal : UNDANGAN. di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua huruf

b sampai dengan huruf f Keputusan BPD ... tanggal ... 20... tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala
Desa diantaranya adalah:
1. menetapkan tata tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa;
2. menetapkan jadwal proses pencalonan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
3. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
4. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
5. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui
camat;
Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami

mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan
Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan

Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya
pada acara rapat tersebut.

perhatian dan kesediaannya.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 26

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PENYUSUNAN RENCANA BIAYA, TATA TERTIB DAN JADWAL
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri
oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Susunan acara rapat sebagai berikut:
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Sambutan Kepala Desa ...;
3. Sambutan Ketua BPD ...;
4. Penentuan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...;
5. Pembacaan draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan
pemilihan kepala desa;
6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft rencana biaya, tata tertib
dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa;
7. Penetapan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan
kepala desa;
8. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
B. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ...;
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ...;
3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa meminta saran dan pandangan dalam
menentukan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...;
4. Berdasarkan saran dan pandangan tersebut, Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa menetapkan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala
Desa ... adalah : Jl. ... Kejaroan ... Desa ... Kecamatan ... No. ...
Telp. ...;
5. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft rencana biaya,
tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa;
6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft rencana biaya, tata tertib
dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, adalah sebagai berikut:
a. ...;
b. ...;
-2-
c. ...;
d. ...;
e. ...;
7. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft rencana
biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa direvisi,
kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan rencana biaya,
tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa;
8. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan
9. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan
Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi
strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh
masyarakat;
10. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon
kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam
mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan
Tahapan Pemilihan Kepala Desa.
C. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat penyusunan
rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa ...
Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Form. 27

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RENCANA BIAYA, TATA TERTIB DAN JADWAL
Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...
Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ...
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang, telah dilaksanakan Rapat
panitia Pilkades dalam rangka penyusunan rencana biaya, tata tertib dan
jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, rapat musyawarah dipimpin
oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para anggota Panitia, BPD serta
Perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana
terlampir).
Dari hasil Rapat ini disepakati hal-hal sebagai berikut :
1. Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan adalah : Jl. ... Kejaroan ...
Desa ... Kecamatan ... No. ... Telp. ...
2. Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa. (sebagaimana
terlampir);
3. Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa;
4. Rencana Jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa;
5. ... (disesuaikan dengan hasil musyawarah).
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

PESERTA RAPAT
NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN
DARI
1. Sdr. ... ... 1.
2. Sdr. ... ... 2.
3. Sdr. ... ... 3.
4. Sdr. ... ... 4.
5. Sdr. ... ... 5.
6. Sdr. ... ... 6.
7. Sdr. ... ... 7.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 28

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 29

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20...
TENTANG
TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 15 ayat (4)
Peraturan Bupati Nomor ... Tahun ... tentang Tata Cara
Desa, perlu menetapkan Tata Tertib penyelenggaraan
Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Tangerang Tahun 2014 Nomor 09, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 0914);
5. Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... Tentang
Pedoman Pengalokasian dan Penetapan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Alokasi Dana Desa,
Dana Desa dan Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah;
7. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ...
tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa.
MEMUTUSKAN . . .
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang dengan perincian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.
KEDUA : Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa ... sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai:
a. Pedoman Pelaksanaan bagi seluruh tahapan Pemilihan
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang
periode ... - ...;
b. Format baku dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang periode ...
- ....
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ....
Ketua, Sekretaris,
Stempel
tanda tangan tanda tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
2. Yth. Kepala Desa ...
LAMPIRAN I : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa …
Tanggal : ...
TATA TERTIB PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ...

PERIODE ... - ...
1. PENGERTIAN
Dalam tata tertib ini yang dimaksud dengan :

1. Desa adalah Desa ...;
2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu
perangkat desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
3. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disingkat
BPD, adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang
anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan
keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
4. Dusun yang selanjutnya disebut Kejaroan adalah
bagian wilayah dalam desa yang merupakan lingkungan kerja
pelaksana Pemerintah Desa.
5. Kepala Dusun yang selanjutnya disebut Jaro adalah
unsur perangkat desa sebagai pelaksana wilayah yang
keberadaannya dibawah Kepala Desa.
6. Musyawarah Desa adalah musyawarah antara BPD,
Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh
BPD untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.
7. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang
ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka
melaksanakan Peraturan Desa maupun Peraturan Kepala Desa.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya
disingkat APBDesa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan
Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan
BPD, ditetapkan dengan peraturan desa.
9. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang
dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan
wadah partisipasi masyarakat Desa sebagai mitra Pemerintah Desa.
10. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah
lembaga yang dibentuk melalui musyawarah masyarakat setempat
dalam rangka pelayanan pemerintahan dan kemasyarakatan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Desa.
11. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah
bagian dari wilayah kerja Kepala Desa dan merupakan lembaga yang
dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya yang
ditetapkan oleh Pemerintah Desa.
12. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya
disingkat Panitia Pilkades adalah Panitia pemilihan Kepala Desa yang
di bentuk oleh BPD.
13. Penduduk desa adalah warga masyarakat desa ... atau
pendatang yang telah memiliki atau mempunyai surat resmi dari
pejabat yang berwenang untuk tinggal di desa setempat.
14. Pemilih adalah penduduk Desa ... yang pada hari
pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh
belas) tahun atau sudah/ pernah menikah dibuktikan dengan akta
nikah dan atau kartu keluarga.
15. Bakal calon Kepala Desa adalah penduduk desa ...
yang telah memenuhi persyaratan administrasi untuk ditetapkan
sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades berdasarkan hasil
penjaringan bakal calon Kepala Desa.
16. Calon Kepala Desa yang berhak dipilih adalah bakal
calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi
dan ditetapkan oleh Panitia Pilkades sebagai calon Kepala Desa.
17. Kepala Desa terpilih adalah calon Kepala Desa yang
mendapat dukungan suara terbanyak dalam pemilihan Kepala Desa.
18. Panitia Pemutahiran Data Pemilih yang selanjutnya
disingkat Pantarlih adalah adalah petugas yang dibentuk oleh Panitia
Pilkades untuk melakukan pendaftaran dan pemutakhiran data
pemilih.
19. Kelompok Pemungutan Suara Pilkades yang
selanjutnya disingkat KPS Pilkades adalah kelompok yang dibentuk
oleh Panitia Pilkades untuk menyelenggarakan pemungutan dan
penghitungan suara di tempat pemungutan suara.
20. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pilkades yang
selanjutnya disingkat DKP Pilkades adalah lembaga yang bertugas
menangani pelanggaran penyelenggara pilkades yang bersifat
insidentil.
21. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya
disingkat TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan dan
penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.
22. Wilayah pemilihan adalah wilayah pemilihan Kepala
Desa dari kesatuan masyarakat Desa berdasarkan jumlah suara
pemilih yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades.
23. Perselisihan adalah ketidakserasian hubungan yang
terjadi antar masyarakat Desa dalam penyelenggaraan
pemerintahan, pembangunan dalam pembinaan masyarakat di
tingkat Desa.
24. Tokoh Masyarakat adalah tokoh adat, tokoh agama,
tokoh wanita, tokoh pemuda dan pemuka-pemuka masyarakat
lainya;
25. Penjaringan adalah tahapan kegiatan pengumuman
dan pembukaan pendaftaran bakal calon kepala desa yang
ditentukan dan dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk
mendapatkan bakal calon;
26. Penyaringan adalah tahapan kegiatan penelitian
persyaratan administrasi, verifikasi factual dan seleksi kemampuan
dasar bakal calon kepala desa yang dilakukan oleh panitia pemilihan
untuk mendapatkan calon Kepala Desa;
27. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa yang
selanjutnya disingkat APB Desa (APBDes) adalah rencana keuangan
tahunan pemerintah desa yang dibahas dan disepakati bersama oleh
Pemerintah Desa dan BPD, yang ditetapkan dengan Peraturan Desa;
28. Biaya Penyelenggaraan Pemilihan adalah biaya yang
diperlukan pada seluruh proses kegiatan Pemilihan Kepala Desa
yang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran ....
29. Camat adalah Camat ....
30. Hari adalah Hari yang ditetapkan oleh Bupati
berdasarkan jadwal yang telah ditentukan oleh Panitia Pemilihan
Tingkat Kabupaten.
2. TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
2.1. Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... sebagai berikut :

a. persiapan;
b. pencalonan;
c. pemungutan suara; dan
d. penetapan.
2.2. Persiapan Pelaksanaan Pilkades terdiri atas:

a. BPD membentuk Panitia Pilkades;
b. Panitia Pilkades menyusun rencana biaya pemilihan yang
diajukan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 30
(tiga puluh) Hari setelah terbentuknya Panitia Pilkades
diketahui oleh Kepala desa;
c. Persetujuan biaya pemilihan diverifikasi oleh tim verifikasi
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari sejak diajukan oleh
Panitia Pilkades.
d. Rincian Rencana Biaya Pemilihan dalam lampiran II.
2.3. Tahapan pencalonan yang dilakukan oleh Panitia Pilkades terdiri

atas kegiatan:
a. pengumuman dan pendaftaran bakal calon dalam jangka waktu
9 (sembilan) Hari;
b. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi,
seleksi melalui test tertulis kompetensi dasar, serta penetapan
dan pengumuman nama calon dalam jangka waktu 20 (dua
puluh) Hari;
c. penetapan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada
huruf b paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima)
orang calon;
d. penetapan daftar pemilih tetap untuk pelaksanaan pemilihan
kepala Desa, meliputi:
1. Pendaftaran dan Pencatatan Data Pemilih;
2. Penyusunan Daftar Pemilih Sementara;
3. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara;
4. Pendaftaran Pemilih Tambahan;
5. Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tetap;
e. pelaksanaan kampanye calon kepala Desa dalam jangka waktu
3 (tiga) Hari sesuai dengan kesepakatan Para calon Kepala Desa;
f. masa tenang dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari.
2.4. Tahapan pemungutan suara yang dilakukan oleh Panitia Pilkades

terdiri atas kegiatan:
a. Penyampaian Surat Undangan
b. pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara;
c. penetapan calon yang memperoleh suara terbanyak;
d. dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1
(satu) orang, calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah
perolehan suara yang lebih luas.
2.5. Tahapan penetapan yang dilakukan oleh Panitia Pilkades yaitu

laporan Panitia Pilkades mengenai calon terpilih kepada BPD paling
lambat 7 (tujuh) Hari setelah pemungutan suara dan dibuat secara
lengkap dilampiri dokumentasi pelaksanaan pemilihan Kepala
Desa ... yang diketahui BPD ....
2.6. Jadwal Tahapan sebagaimana dalam lampiran III.
3. TAHAPAN PERSIAPAN PANITIA PILKADES
3.1. Kepanitia Pilkades

a. Panitia Pilkades berkedudukan di Desa .... dan bersifat mandiri
serta tidak memihak.
b. Panitia Pilkades terdiri dari :
1) Penanggungjawab adalah seluruh anggota BPD ...;
2) Ketua merangkap anggota;
3) Sekretaris merangkap anggota;
4) Bendahara merangkap anggota;
5) Anggota.
c. Apabila Ketua atau Anggota Panitia Pilkades, ada yang
mencalonkan Pemilihan Kepala Desa dan atau berhalangan
tetap, maka yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari
Keanggotaan Panitia Pilkades dan perubahan susunan Panitia
Pilkades harus ditetapkan kembali oleh BPD.
3.2. wewenang Panitia Pilkades yaitu:

a. Menyelenggarakan Pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sesuai
Tata Tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan
berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
b. Mengajukan paling sedikit 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala
Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa;
c. Menetapkan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa paling
banyak 5 Calon Kepala Desa;
d. Menentukan dan menetapkan nomor urut Calon Kepala Desa;
e. Mengesahkan hasil penghitungan suara.
3.3. Tanggung Jawab Panitia Pilkades yaitu:

a. bertanggungjawab sepenuhnya kepada Bupati melalui Camat.
b. Memperlakukan Bakal Calon dan Calon Kepala Desa tidak
diskriminatif;
c. Menyampaikan laporan kepada Panitia Pemilihan Tingkat
Kabupaten melalui Camat untuk setiap tahapan pelaksanaan
Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat;
d. Melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu;
e. Mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran biaya
pemilihan kepada Kepala Desa melalui BPD dengan tembusan
disampaikan kepada Camat.
3.4. Pembentukan Tim Pengawas Pilkades

a. Pembentukan Tim Pengawas Pilkades atas prakarsa masyarakat
Desa.
b. Tim pengawas Pilkades bersifat independen dan ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa berdasarkan persetujuan
Camat.
c. Tim pengawas dalam tugasnya melaksanakan pengawasan
terhadap pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dan dapat
bekerjasama dengan pihak lain yaitu unsur TNI/ Bintara
Pembina Desa, unsur POLRI/Bintara pembina keamanan dan
ketertiban masyarakat dan unsur keamanan dan ketertiban
kecamatan.
3.5. Pembentukan Kelompok Pemungutan Suara Pilkades

a. Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD menetapkan KPS
Pilkades dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan
suara.
b. Anggota KPS Pilkades berjumlah 9 (sembilan) orang, terdiri atas
unsur lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat
setempat.
c. keanggotaan KPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah
terdiri dari:
1) Ketua;
2) Anggota; dan
3) Petugas Keamanan.
4. TAHAPAN PENCALONAN
4.1. Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon

Panitia melakukan Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon
kepada masyarakat yaitu:
a. selama 9 (sembilan) hari untuk melakukan pendaftaran bakal
calon yang memenuhi persyaratan paling sedikit 2 (dua) orang
bakal calon.
b. Apabila dalam masa pendaftaran Panitia belum memperoleh
bakal calon atau kurang dari 2 (dua) orang bakal calon, maka
panitia Pilkades memperpanjang waktu pendaftaran selama 20
(dua puluh) hari.
4.2. Seleksi Bakal Calon

a. Panitia Pilkades melakukan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa
dalam jangka waktu 20 (dua puluh) Hari terhadap:
1) kelengkapan persyaratan administrasi;
2) Klarifikasi factual, meliputi:
a) mengumumkan hasil penelitian administrasi kepada
masyarakat untuk memperoleh masukan; dan
b) memproses dan menindaklanjuti masukan masyarakat;
3) Test tertulis kemampuan dasar; dan
4) Penetapan dan pengumuman nama calon.
b. Bakal Calon harus melengkapi persyaratan administrasi, terdiri
atas:
1) surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari
pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan
pencatatan sipil;
2) surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup;
3) surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
4) foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar
sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat
yang berwenang;
5) foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir
yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
6) surat pernyataan bersedia berdedikasi, komitmen dan
loyalitas kepada Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
7) surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup;
8) foto copy kartu tanda penduduk dan surat keterangan
bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan kepala
Desa setempat;
9) surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
10) surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
11) surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort
Kota Tangerang.
12) surat keterangan berbadan sehat yang dilampirkan hasil
general chek up dari Rumah Sakit Umum Daerah;
13) Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi
PNS;
14) Surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala
Desa, Perangkat Desa dan anggota BPD;
15) Surat keterangan lolos butuh dari pimpinan institusi yang
bersangkutan bagi anggota TNI/Polri;
16) Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai
calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan
17) surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau
Kabupaten/ Kota lain dan surat pernyataan dari yang
bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
c. persyaratan administrasi bakal calon dilakukan Klarifikasi
faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang
mengeluarkan dokumen.
d. Hasil klarifikasi faktual berupa berita acara dan surat
keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi.
e. Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lulus penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi oleh
Panitia Pilkades, selanjutnya dilakukan test tertulis kemampuan
dasar.
f. Penyelenggaraan Test tertulis kemampuan dasar dilaksanakan
oleh pihak independen yang telah melakukan perjanjian
kerjasama dengan panitia Pilkades yang difasilitasi oleh Panitia
Pemilihan Tingkat Kabupaten.
g. Pihak independen melakukan test bagi Bakal calon Kepala Desa
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
h. Hasil test kelulusan diumumkan melalui media massa dan
ditempat-tempat umum yang mudah dijangkau.
i. Pihak independen mengeluarkan hasil kelulusan test yang
menjadi dasar bagi Panitia Pilkades dalam penetapan calon.
j. Apabila Bakal calon yang mendapatkan predikat kelulusan lebih
dari batas maksimal calon yang harus ditetapkan, maka Panitia
Pilkades menetapkan calon berdasarkan urutan predikat
kelulusan yang tertinggi.
4.3. Penetapan Calon Kepala Desa

a. Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan
administrasi, klarifikasi dan hasil test tertulis kemampuan
dasar ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia
Pilkades.
b. Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih paling sedikit
2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang.
c. Setelah menetapkan Calon yang berhak dipilih, Panitia Pilkades
mengadakan rapat untuk menetapkan nomor urut calon Kepala
Desa dengan dilengkapi Berita Acara.
d. Bagi Calon Kepala Desa dan telah ditetapkan nomor urut calon
Kepala Desa diumumkan kepada masyarakat Desa di tempat
umum.
e. Bagi Calon Kepala Desa tidak dibenarkan mengundurkan diri
kecuali berhalangan tetap.
f. Bagi Calon Kepala Desa harus mengikuti kegiatan pembekalan
yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah.
g. Bagi Calon Kepala Desa dalam mengikuti tahapan pemungutan
suara dapat menunjuk beberapa saksi sesuai dengan
kebutuhan.
h. Saksi dalam mengikuti tahapan pemungutan suara wajib
mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pilkades.
4.4. Penyusunan dan penetapan Daftar Pemilih

a. Panitia Pilkades mendaftar daftar Pemilih yang sah meliputi:
1) telah berumur 17 (tujuh belas) tahun pada hari
pemungutan suara pemilihan Kepala Desa atau telah dan
pernah menikah;
2) tidak terganggu ingatannya;
3) tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
dan
4) berdomisili di Desa yang bersangkutan secara sah
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya
daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga atau surat keterangan
Domisili/penduduk dari Kepala Desa.
b. Penyusunan daftar pemilih berdasarkan Data Kependudukan
Desa yang telah dikoordinasikan secara teknis dengan SKPD
yang menangani kependudukan yang difasilitasi oleh
Pemerintah Desa dan Kecamatan sebagai dasar untuk data
pemilih berbasis wilayah pemilihan.
c. Data Kependudukan dimutakhirkan oleh Panitia Pilkades
menjadi data Pemilih.
d. Panitia Pilkades bersama pantarlih menyusun dan
memutahirkan Daftar Pemilih yaitu:
1) Pantarlih memberikan kepada Pemilih tanda bukti telah
terdaftar sebagai Pemilih berupa stiker yang berisi jumlah
hak pilih dalam satu keluarga.
2) Hasil Pemutakhiran Data Pemilih digunakan sebagai bahan
penyusunan DPS.
3) sebelum melakukan verifikasi faktual, Pantarlih melakukan
koordinasi dengan Ketua RT/RW dan tokoh masyarakat
setempat;
4) Pantarlih setelah menerima data Pemilih berbasis TPS,
melakukan verifikasi faktual data pemilih dengan cara
mendatangi Pemilih secara langsung;
5) kegiatan verifikasi faktual dilakukan untuk memperbaiki
data Pemilih, meliputi:
a) mencatat Pemilih yang telah memenuhi syarat, tetapi
belum terdaftar dalam data Pemilih;
b) memperbaiki data Pemilih jika terdapat kesalahan;
c) mencoret Pemilih yang telah meninggal;
d) mencoret Pemilih yang telah pindah domisili ke daerah
lain;
e) mencoret Pemilih yang telah berubah status dari satus
sipil menjadi status anggota TNI/Polri;
f) mencoret Pemilih yang belum genap berumur 17
tahun dan belum kawin/menikah pada tanggal
pemungutan suara; dan
g) mencoret data Pemilih yang telah dipastikan tidak ada
keberadaannya setelah mendapat persetujuan RT
setempat.
6) Bagi Pemilih yang telah memenuhi syarat tetapi belum
terdaftar dalam data Pemilih dicatat di dalam formulir Data
Pemilih Baru.
7) Pantarlih berdasarkan pada identitas kependudukan yang
dimiliki oleh Pemilih, keterangan kepala atau anggota
keluarga dan/atau keterangan perangkat RT/RW setempat
dapat melakukan pencoretan, perbaikan, maupun
mencatat Data Pemilih Baru,.
8) Pantarlih mengisi, memverifikasi, menandatangani dan
menempel stiker Pemutakhiran Data Pemilih di rumah
Pemilihi.
e. Daftar Pemilih Sementara
1) Penyusunan DPS dibantu oleh Pantarlih berdasarkan hasil
verifikasi faktual data Pemilih paling lama 7 (tujuh) hari
sejak diterima hasil verifikasi faktual dari Pantarlih.
2) Penetapan DPS dilakukan dalam rapat pleno Panitia
Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pilkades
dengan disaksikan calon Kepala Desa dan/atau saksi yang
mendapat kuasa dari calon Kepala Desa.
3) DPS yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades
ditandatangani oleh Ketua Panitia Pilkades dan dibubuhi
paraf oleh masing – masing calon Kepala Desa.
4) DPS diperbanyak sebanyak 3 (tiga) rangkap yaitu 1 salinan
untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip
Panitia Pilkades, dan 1 salinan untuk diumumkan di
sekretariat/ kantor/ lingkungan RT/RW yang memuat TPS
terkait.
5) Pengumuman DPS paling lama 14 (empat belas) hari untuk
mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat
dan/atau Calon Kepala Desa.
6) Masukan dan tanggapan terhadap DPS dari masyarakat
dan/atau calon Kepala Desa disampaikan kepada Panitia
Pilkades paling lama 7 (tujuh) hari sejak DPS diumumkan.
f. Daftar Pemilih Tetap
1) Perbaikan DPS berdasarkan verifikasi atas masukan dan
tanggapan dari masyarakat dan Calon Kepala Desa paling
lama 7 (tujuh) hari sejak berakhirnya masukan dan
tanggapan masyarakat dan/atau Calon Kepala.
2) Hasil perbaikan DPS disusun ke dalam DPT.
3) Panitia Pilkades menyusun DPT dibantu oleh Pantarlih
paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterima hasil masukan
dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala
Desa.
4) Sebelum ditandatangani DPT oleh Panitia Pilkades terlebih
dahulu diparaf oleh masing – masing calon Kepala Desa
dan Ketua Panitia Pilkades.
5) Penetapan DPT dilakukan dalam rapat pleno Panitia
Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang
ditandatangani oleh Ketua beserta Anggota Panitia Pilkades
dan masing – masing calon Kepala Desa dengan disaksikan
BPD, unsur Muspika dan/atau saksi yang mendapat kuasa
dari calon Kepala Desa.
6) DPT diperbanyak sebanyak 5 (tiga) rangkap yaitu 1 salinan
untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip
Panitia Pilkades, 1 salinan untuk diumumkan di
sekretariat/kantor/lingkungan RT/RW yang memuat TPS
terkait, dan 2 salinan untuk KPS Pilkades.
7) Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan
sampai dengan hari pemungutan suara.
8) DPT digunakan KPS Pilkades dalam melaksanakan
pemungutan suara di TPS.
4.5. Kampanye
a. Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon yang berhak
dipilih untuk menyampaikan visi, misi dan program kerja.
b. Kampanye dilaksanakan dalam bentuk rapat Pleno BPD. (dapat
menggunakan cara dan media lain yang resmi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku)
c. Kampanye calon kepala Desa dilaksanakan dalam jangka waktu
3 (tiga) Hari.
d. Pelaksanaan Kampanye bertempat dan tanggal sesuai dengan
kesepakatan para calon Kepala desa;
e. Waktu Pelaksanaan Kampanye mulai pukul 08.00 WIB Sampai
dengan pukul 16.00 WIB;
f. Bagi Calon harus mengikuti Jadwal Kegiatan Kampanye yang
telah ditetapkan Panitia;
g. Bagi calon yang melakukan pelanggaran ketentuan tata tertib
kampanye, diberikan tindakan berupa peringatan dan
dibuatkan berita acara hasil pengawasan oleh Tim Pengawas
setelah berkoordinasi dengan tim monitoring tingkat kecamatan.
h. Dalam pelaksanaan kampanye, Calon Kepala Desa atau Tim
sukses dilarang :
1) mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3) membagi-bagikan uang dan atau barang dalam bentuk
apapun yang bukan merupakan alat peraga kampanye;
4) menghina seseorang, agama, suku, tim sukses dan/ atau
calon kepala desa lainnya;
5) mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini
masyarakat bernuansa hasutan;
6) mengganggu ketertiban umum;
7) menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada perseorangan, kelompok
masyarakat atau calon kepala desa lainnya;
8) memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang
berlangsung di lingkungan masyarakat selain khusus
untuk kegiatan kampanye;
9) menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan
tempat pendidikan;
10) merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye
Calon;
11) membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut
Calon lain selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang
bersangkutan;
12) memberikan harapan, janji dan hadiah langsung ataupun
tidak langsung; dan
13) mengadakan pawai dalam bentuk apapun.
i. Pelaksana Kampanye dalam kegiatan kampanye dilarang
mengikutsertakan:
1) Kepala Desa;
2) Perangkat Desa;
3) Anggota BPD.
j. Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye
dikenai sanksi:
1) peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar
larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan
2) penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya
pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat
mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang
berpotensi menyebar ke wilayah lain.
4.6. Masa Tenang

a. Masa tenang ditetapkan selama 3 (tiga) Hari sebelum hari
pemungutan suara.
b. Dalam masa tenang dilarang mengadakan kegiatan kampanye
atau mengarahkan untuk mendukung salah satu calon Kepala
Desa.
c. Alat peraga kampanye yang masih terpasang di wilayah Desa ...
harus dibersihkan.
d. Masyarakat Desa setempat dapat berperan aktif dalam
membersihkan alat peraga kampanye setelah berakhirnya masa
kampanye yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades.
5. TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
5.1. Penyampaian Surat Undangan

a. Panitia Pilkades dengan Calon dan atau saksi menyampaikan
surat undangan kepada pemilih Paling lambat 3 (tiga) hari
sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara atau sesuai dengan
hasil musyawarah.
b. Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia
Pilkades melaksanakan:
1) pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat
undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara;
2) surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi
stempel Panitia Pilkades.
c. Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan
dengan cara :
1) didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi dari masing-
masing Calon;
2) setiap surat undangan yang disampaikan kepada pemilih
harus disertai dengan tanda terima.
d. Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum
menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia
Pilkades.
5.2. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara

a. Waktu dan Tempat Pemungutan Suara
1) Hari dan tanggal Pemungutan Suara Pilkades di TPS
ditetapkan pada hari ... dan tanggal ....
2) Pemungutan Suara di TPS dilaksanakan mulai pukul 07.00
WIB sampai dengan pukul 14.00 WIB.
3) Tempat Pemungutan Suara Pilkades ditetapkan di ....
4) Panitia Pilkades tidak menyediakan panggung untuk
tempat para Calon Kepala Desa harus di TPS.
b. Pemungutan Suara
1) Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang
mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor,
nama, foto Calon dan simbol/gambar calon Kepala Desa
serta wajib membawa surat tugas dari Calon Kepala Desa.
2) Jumlah saksi sesuai dengan jumlah TPS yang ditetapkan
oleh Panitia Pilkades.
3) Calon Kepala Desa diperbolehkan menyaksikan rapat
Pemungutan Suara dan jalannya pelaksanaan pemungutan
suara.
4) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPS Pilkades
terlebih dahulu melaksanakan:
a) pengucapan sumpah atau janji Anggota KPS Pilkades
dan Petugas Keamanan TPS dipimpin oleh ketua KPS
Pilkades;
b) pembukaan perlengkapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara;
c) membuka kotak suara dan memperlihatkan kepada
para pemilih dan saksi bahwa kotak suara dalam
keadaan kosong serta ditutup dengan mengunci
kembali;
d) memberikan penjelasan mengenai tata cara
pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara.
5) Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak
kunci kotak suara dipegang oleh Ketua KPS Pilkades.
6) Pemilih yang hadir diberikan surat suara oleh Ketua KPS
Pilkades melalui pemanggilan berdasarkan urutan
kedatangan sesuai dengan wilayah pemilihan pada TPS
yang telah ditetapkan.
7) Pemilih sebelum diberikan surat suara pemilih dapat
menunjukan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan identitas
kependudukan dari pejabat yang berwenang.
8) Apabila pemilih tidak dapat menunjukan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan identitas kependudukan dari pejabat
yang berwenang atau tidak mendapat ijin dari Ketua KPS
Pilkades berdasarkan surat pengantar dari Kepala Desa
maka Pemilih tidak dapat menggunakan hak pilihnya.
9) Setelah menerima surat suara, pemilih memeriksa atau
meneliti surat suara dan apabila surat suara dimaksud
dalam keadaan cacat atau rusak, Pemilih berhak meminta
surat suara baru setelah menyerahkan kembali surat suara
yang cacat atau rusak.
10) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau
sejenisnya, yang sedang menjalani hukuman penjara,
pemilih yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, yang
tinggal di perahu atau pekerja lepas pantai, dan tempat-
tempat lain memberikan suara di TPS khusus.
11) TPS Khusus merupakan TPS yang ditetapkan oleh panitia
Pilkades dengan cara mendatangi pemilih dengan
didampingi oleh para saksi.
12) Pencoblosan surat suara dilaksanakan dalam bilik suara
dengan menggunakan alat yang telah disediakan oleh KPS
Pilkades.
13) Pemilih yang telah keluar dari bilik suara adalah pemilih
yang telah menggunakan hak pilihnya.
14) Setelah surat suara dicoblos, pemilih memasukan surat
suara kedalam kotak suara yang disediakan dalam
keadaan terlipat.
15) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya, diberi tanda
dengan tinta dijari dan atau anggota tubuh lainnya yang
bisa dilihat oleh KPS Pilkades bahwa yang bersangkutan
telah melaksanakan hak pilihnya.
16) KPS Pilkades menjaga agar setiap orang yang berhak
memilih hanya memberikan satu suara dan menolak
pemberian suara yang diwakili dengan alasan apapun.
c. Penghitungan Suara
1) Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal
yang sama dengan pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS.
2) Penghitungan Suara dilaksanakan mulai pukul 14.00
waktu setempat setelah berakhirnya waktu pelaksanaan
Pemungutan Suara di TPS.
3) Penghitungan suara dilaksanakan setelah proses
pencoblosan ditutup oleh Ketua KPS Pilkades.
4) Calon Kepala Desa dapat menyaksikan langsung jalannya
penghitungan suara.
5) Apabila calon kepala desa tidak akan menyaksikan
langsung jalannya penghitungan suara, maka dapat
menguasakan kepada orang lain dalam penghitungan
suara dengan dilengkapi surat kuasa dari Calon Kepala
Desa.
6) Dalam hal tidak seorangpun bersedia menjadi saksi,
penghitungan suara tetap dilaksanakan dan hasilnya
dinyatakan sah.
7) KPS Pilkades memeriksa keutuhan kotak suara serta
membuka kotak suara dan menghitung surat suara,
dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang telah ditunjuk
oleh calon Kepala Desa.
8) Setiap lembar surat suara diteliti satu demi satu untuk
mengetahui suara yang diberikan kepada calon yang
berhak dipilih dan kemudian Panitia Pilkades
memperlihatkan dan menyebutkan nomor urut calon
Kepala Desa yang dicoblos tersebut serta mencatatnya di
papan tulis, sehingga dapat dilihat dengan jelas oleh para
saksi atau masyarakat.
9) Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan
dengan jelas kepada salah satu tanda gambar calon dengan
ketentuan sebagai berikut:
a) coblosan berada didalam kotak tanda gambar sebelah
dalam;
b) coblosan berada diantara kotak dan gambar sebelah
dalam dengan kotak tanda gambar sebelah luar;
c) coblosan berada tepat pada garis kotak tanda gambar
sebelah luar;
d) coblosan dalam 1 (satu) tanda gambar terdapat lebih
dari 1 (satu), walaupun coblosan lainnya berada diluar
tanda gambar, akan tetapi tidak mengenai tanda
gambar yang lain;
e) coblosan tanda gambar harus menggunakan alat
pencoblosan yang telah disediakan (paku).
10) Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila:
a) tidak terdapat coblosan;
b) mencoblos tanda gambar tidak memakai alat
pencoblos yang telah disediakan;
c) mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;
d) coblosan berada diluar kotak gambar sebelah luar;
e) tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos;
f) pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih,
tanda tangan dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh
pemilih;
g) surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar
sehingga terlihat sebagian kertas tersebut hilang tidak
dapat disambung lagi;
h) tidak ditandatangani Ketua dan sekretaris serta tidak
dibubuhi stempel Panitia Pilkades.
11) Ketua KPS Pilkades memberikan penjelasan yang
menyebabkan surat suara sah dan tidak sah.
12) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat mengenai sah atau
tidak sahnya surat suara, antara saksi dari masing-masing
calon Kepala Desa, maka Ketua KPS Pilkades berkewajiban
untuk memutuskan berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
13) Keputusan yang diambil oleh ketua KPS Pilkades
sebagaimana dimaksud point 12 di atas bersifat final.
14) Setelah Penghitungan Suara, Ketua KPS Pilkades dengan
dibantu oleh Anggota KPS Pilkades menyusun/menghitung
dan memisahkan:
a) surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya
dinyatakan sah untuk masing-masing Calon Kepala
Desa, diikat dengan karet per 50 (lima puluh) surat
suara dan dimasukkan ke dalam sampul kertas;
b) surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya
dinyatakan tidak sah, diikat dengan karet dan
dimasukkan ke dalam sampul kertas.
15) Hasil penyusunan/Penghitungan Suara, dicocokkan
dengan hasil Penghitungan Suara berdasarkan pencatatan
yang dilakukan Anggota KPS Pilkades yang telah
dimasukkan ke dalam sampul kertas selanjutnya disegel.
16) Sampul berisi hasil penyusunan/ penghitungan suara
dimasukkan ke dalam kotak suara dan pada bagian luar
kotak suara ditempel label serta segel dan dikunci.
5.3. Rekapitulasi Penghitungan Suara

a. Rekapitulasi Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan
tanggal pemungutan suara dalam rapat pleno setelah menerima
kotak suara tersegel dari KPS Pilkades.
b. Rapat pleno dihadiri oleh Tim Pengawas, KPS Pilkades, calon
Kepala Desa atau kuasa yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa
dan BPD serta disaksikan oleh para saksi dari masing-masing
calon Kepala Desa.
c. Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara dilakukan oleh
Panitia Pilkades.
d. Setelah rekapitulasi penghitungan suara selesai, Panitia
Pilkades membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara
serta menandatangani bersama-sama saksi dan mengumumkan
calon kepala desa terpilih.
e. saksi yang tidak menandatangani Berita Acara rekapitulasi
penghitungan suara, Berita Acara penghitungan suara
dinyatakan sah.
5.4. Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara

a. Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih yaitu calon yang
memperoleh suara terbanyak.
b. Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1
(satu) orang, maka calon kepala Desa yang dinyatakan terpilih
yaitu Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dan
mendapatkan dukungan suara dari wilayah perolehan suara
yang lebih luas.
c. Panitia Pilkades mengumumkan Calon Kepala Desa yang
dinyatakan terpilih.
d. Setelah panitia Pilkades mengumumkan calon kepala desa
terpilih, maka ketua panitia melaporkan hasil pemilihan kepala
desa kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah
pemungutan suara.
6. PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH
6.1. Pengaduan dan Penyelesaian Pelanggaran Pilkades

a. Pelanggaran pada setiap tahapan Pemilihan dilaporkan kepada
Tim Pengawas oleh masyarakat maupun Calon Kepala Desa dan
atau saksi.
b. Laporan disampaikan secara tertulis yang berisi:
1) Nama dan alamat pelapor;
2) Waktu dan tempat kejadian perkara;
3) Nama dan alamat pelanggar;
4) Nama dan alamat saksi-saksi; dan
5) Uraian kejadian.
c. Laporan disampaikan kepada Tim Pengawas selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari sejak terjadinya pelanggaran.
d. Tata cara pelaporan diatur lebih lanjut oleh Tim Pengawas.
e. Tim Pengawas mengkaji setiap laporan pelanggaran yang
diterima.
f. Tim Pengawas memutuskan untuk menindaklanjuti atau tidak
menindaklanjuti laporan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
sejak laporan diterima.
g. laporan yang bersifat sengketa dan tidak mengandung unsur
pidana, diselesaikan oleh Tim Pengawas Pilkades.
h. Dalam hal laporan yang bersifat sengketa mengandung unsur
pidana, penyelesaiannya diteruskan kepada aparat penyidik.
i. Tim Pengawas Pilkades menyelesaikan sengketa, dilakukan
melalui tahapan:
1) musyawarah untuk mencapai kemufakatan;
2) dalam hal tidak tercapai kesepakatan tersebut pada point 1
di atas, Tim Pengawas Pilkades membuat rekomendasi
sebagai bahan tindaklanjut.
j. Penyelesaian sengketa paling lambat 14 (empat belas) hari.
6.2. Pengaduan dan Penyelesaian Keberatan Hasil Pilkades

a. Keberatan penetapan Panitia Pilkades atas hasil Pemilihan
Kepala Desa hanya dapat diajukan oleh calon Kepala Desa
kepada Panitia Pilkades dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari
setelah penetapan hasil Pemilihan Kepala Desa.
b. Keberatan penetapan Panitia Pilkades atas hasil Pemilihan
Kepala Desa hanya bisa diajukan berkenaan dengan hasil
perhitungan suara yang mempengaruhi terpilihnya calon Kepala
Desa.
c. Pengajuan Keberatan disampaikan secara tertulis yang berisi:
1) Nama dan alamat;
2) Waktu dan tempat kejadian perkara;
3) Nama dan alamat saksi-saksi; dan
4) Uraian keberatan dan dilampirkan bukti-bukti.
d. Panitia Pilkades melakukan pengkajian atas keberatan melalui

Rapat Panitia Pilkades selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak
pengajuan diterima.
e. Panitia Pilkades menyampaikan hasil Rapat kepada Calon
Kepala Desa yang berkeberatan atas hasil Pemilihan Kepala
Desa paling lama 3 (tiga) hari sejak diputuskannya hasil rapat
pengkajian atas keberatan hasil Pemilihan Kepala Desa.
7. KETENTUAN LAIN-LAIN
a. Calon Kepala Desa setelah mendapatkan penetapan dari Panitia
Pilkades wajib:
1) Menunjuk Tim sukses yang disampaikan kepada Panitia
Pilkades;
2) Jumlah dan tugas Tim Sukses sesuai dengan kesepakatan para
calon Kepala desa yang dituangkan dalam Berita Acara;
3) Menunjuk saksi-saksi dalam pelaksanaan Pilkades;
4) Saksi dapat merangkap sebagai Tim Sukses.
Ketua, Sekretaris,
Stempel
LAMPIRAN II : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa …
Tanggal : ...
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA … KECAMATAN ... KABUPATEN TANGERANG TAHUN ...
HARGA SATUAN JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN KET
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1. BELANJA BARANG DAN JASA
A. Honorarium Panitia Pilkades
- Ketua Panitia 1 Org 4 Bln 600.000 2.400.000
- Sekretaris Panitia 1 Org 4 Bln 500.000 2.000.000
- Bendahara Panitia 1 Org 4 Bln 500.000 2.000.000
- Anggota Panitia 4 Org 4 Bln 400.000 6.400.000
B. Honorarium BPD Selaku Penanggungjawab *)

- Ketua 1 Org 4 Bln 600.000 2.400.000
- Wakil Ketua 1 Org 4 Bln 500.000 2.000.000
- Sekretaris 1 Org 4 Bln 500.000 2.000.000
- Anggota 4 Org 4 Bln 400.000 6.400.000
C. Honorarium Panitia Pengawas

- Ketua Panitia 1 Org 4 Bln 600.000 2.400.000
- Sekretaris Panitia 1 Org 4 Bln 500.000 2.000.000
- Anggota Panitia 3 Org 4 Bln 400.000 4.800.000
D. Honorarium Pendaftaran Pemilih *)

- Petugas Pemutahiran Data Pemilih 2800 Org 1 Pemilih 500 1.400.000
- Petugas Penulisan Data Kartu Undangan 2800 Org 1 Pemilih 500 1.400.000
HARGA SATUAN JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN KET.
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
E. Honorarium Kelompok Pemungutan suara *)
- Ketua 1 Org 1 Keg 600.000 600.000
- Sekretaris 1 Org 1 Keg 500.000 500.000
- Anggota 7 Org 1 Keg 400.000 2.800.000
F. Belanja Percetakan *)
- Surat Undangan 2800 Org 1 Surat 2.500 7.000.000 di pihak
- Surat Suara 2800 Org 1 Surat 2.500 7.000.000 ketigakan
- Stiker Tanda Pencacahan 2800 Org 1 buah 1.000 2.800.000 ke Tim IT
G. Belanja Print out Daftar Pemilih

- Daftar Pemilih sementara 2800 Org 1 Pemilih 50 140.000
- Daftar Pemilih Tetap 2800 Org 1 Pemilih 50 140.000 *)
H. Belanja Pengadaan
- Pembuatan dan Kelengkapan TPS 2 TPS 1 Tempat 3.000.000 6.000.000
- ATK Panitia Pilkades 1 Paket 1 Keg 2.000.000 2.000.000 *)
- ATK KPS Pilkades 2 TPS 1 Keg 1.500.000 3.000.000
I. Belanja Publikasi dan Dokumentasi 1 Paket 1 Keg 4.500.000 4.500.000
J. Belanja Makan dan Minum Rapat 50 Orang 11 Keg 25.000 13.750.000
*)
HARGA SATUAN JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN KET.
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
K. Belanja Jasa Seleksi Bakal Calon Kepala Desa
- Makan dan Minum 5 Org 3 Hari 35.000 525.000 Dikontribusik
- Honorarium Tim seleksi 5 Org 1 Keg 1.350.000 6.750.000 an Ke Pihak
Ketiga
- Pembuatan Soal 5 Org 1 Keg 150.000 750.000 (Tim
- Penggandaan Soal 1 Paket 1 Keg 50.000 50.000 Independen
yang telah
ditunjuk)
JUMLAH TOTAL 95.905.000
Ditetapkan di : ...
pada tanggal : ... 20...
Ketua, Sekretaris,
Stempel
Catatan :
* ) : Volume menyesuaikan dengan kebutuhan riil atau informasi data Bantuan Keuangan Biaya Pilkades dari APBD Kab. Tangerang
LAMPIRAN III : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa …
Tanggal : ...
Contoh:
RENCANA JADWAL TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN TANGERANG
JML
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN KET.
HARI
1 2 3 4 5
5
A. TAHAPAN PERSIAPAN
1. Pemberitahuan BPD Kepada ... 6 Bulan sebelum Berakhir Sesuai
Kepala desa tentang akhir masa TMT Pelantikan
jabatan.
2. Sosialisasi Pemilihan Kepala ... Menyesuaikan
Desa
3. Pembentukan Panitia Pilkades 10 Menyesuaikan hasil A.1, 10 hari
Oleh BPD setelah pemberitahuan
4. Pembentukan T i m Pengawas 10 Menyesuaikan hasil A.1, 10 hari
setelah pemberitahuan
5. Laporan akhir masa jabatan 30 Menyesuaikan hasil A.1, 30 hari
Kepala desa kepada Bupati setelah pemberitahuan
6. Penyusunan Rencana Biaya, 30 Menyesuaikan hasil A.3, 30 hari
Tata Tertib dan Jadwal setelah Pembentukan Panitia
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Pilkades
Desa
7. Laporan Pembentukan Panitia ... Menyesuaikan hasil A.1, A.3,
Pemilihan Kepala Desa dari BPD A.4 dan A.6.
Kepada Bupati
8. Pengajuan Rencana Biaya 30 Menyesuaikan hasil A.3, 30 hari
Pilkades dari Panitia Pemilihan setelah Pembentukan Panitia
kepada Bupati Pilkades
9. Persetujuan Biaya Pemilihan 30 Menyesuaikan hasil A.8, 30 hari
setelah diterimanya Pengajuan
Rencana Biaya Pilkades dari
Panitia Pemilihan
B. TAHAPAN PENCALONAN
1. Pengumuman dan Pendaftaran 9 .../.../... s.d. .../.../...

Bakal Calon
2. Penelitian kelengkapan 20 .../.../... s.d. .../.../...
administrasi , klarifikasi, dan
Test tertulis kemampuan Dasar
serta Penetapan dan
pengumuman nama calon.
a. Penelitian Kelengkapan 3* .../.../... s.d. .../.../...
Persyaratan Administrasi
b. Klarifikasi Faktual
1) Pemeriksaan dan Penelitian 8* .../.../... s.d. .../.../...
Berkas Bakal Calon
2) Penetapan Bakal calon yang 1* .../.../... s.d. .../.../...
memenuhi persyaratan
administrasi
c. Test Tertulis Kemampuan
Dasar
1) Pelaksanaan Kerja sama 3* .../.../... s.d. .../.../...
antara Panitia Pilkades
dengan Pihak independen
2) Pelaksanaan Test Tertulis 1* .../.../... s.d. .../.../...
Kemampuan Dasar Oleh
Pihak independen
3) Pengumuman Hasil Test 1* .../.../... s.d. .../.../...
d. Penetapan dan pengumuman
nama calon
1) Penetapan Calon Kepala 1* .../.../... s.d. .../.../...
Desa yang berhak dipilih
2) Penetapan Nomor urut 1* .../.../... s.d. .../.../...
Calon Kepala Desa
3) Pengumuman Nama dan 1* .../.../... s.d. .../.../...
Nomor Urut Calon Kepala
Desa
3. Pembekalan wawasan 3 .../.../... s.d. .../.../...
Kebangsaan bagi Para Calon
Kepala Desa
4. Penyusunan dan penetapan 45 .../.../... s.d. .../.../...
Daftar Pemilih untuk
pelaksanaan Pilkades
a. Pembentukan Pantarlih 3 .../.../... s.d. .../.../...
b. penyusunan daftar pemilih 5 .../.../... s.d. .../.../...
berbasis TPS
c. Pemutahiran Daftar Pemilih 12 .../.../... s.d. .../.../...
d. Penetapan DPS ditandatangani 7 .../.../... s.d. .../.../...

oleh Ketua Panitia Pilkades
dan dibubuhi paraf oleh
masing – masing calon Kepala
Desa
e. Pengumuman DPS 4 .../.../... s.d. .../.../...
f. Perbaikan DPS hasil Masukan 3 .../.../... s.d. .../.../...

dan Usulan Pemilih dan
Pencatatan Daftar Tambahan
g. Pengumuman Hasil Perbaikan 3 .../.../... s.d. .../.../...
DPS dan Daftar Tambahan
h. Penetapan DPT oleh Ketua 7 .../.../... s.d. .../.../...
beserta Anggota Panitia
Pilkades dan masing – masing
calon Kepala Desa dengan
disaksikan BPD, unsur
Muspika dan/atau saksi yang
mendapat kuasa dari calon
i. Pengumuman DPT ... .../.../... s.d. Hari H
5. Pelatihan Pemungutan dan 3 .../.../... s.d. .../.../...

penghitungan suara bagi KPS
Pilkades dan Para Saksi Calon
6. Kampanye 3 .../.../... s.d. .../.../...15
7. Masa Tenang 3 .../.../... s.d. .../.../...
C. TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
1. Persiapan Pemungutan dan

Perhitungan Suara
a. Persiapan Pemungutan Suara 14 .../.../... s.d. .../.../...
1) Penyediaan Perlengkapan 6 .../.../... s.d. .../.../...
Pemungutan dan
Penghitungan dan
Dukungan perlengkapan
lainnya
2) Pengadaan surat undangan 6 .../.../... s.d. .../.../...
dan Surat Suara
3) Persiapan Penyebaran surat 2 .../.../... s.d. .../.../...
Undangan
4) Penyampaian Surat 3 .../.../... s.d. .../.../...
Undangan didampingi oleh
Perangkat Desa dan saksi
dari Calon
5) Pengumuman hari, tanggal, 3 .../.../... s.d. .../.../...
waktu Pemungutan Suara,
dan nama TPS serta
persyaratan/ kelengkapan
kepada Pemilih.
6) Penyiapan lokasi dan 3 .../.../... s.d. .../.../...
Pembuatan TPS
b. Penyerahan Perlengkapan 1 .../.../... s.d. .../.../...
Pemungutan dan Penghitungan
Suara kepada KPS PILKADES.
2. Hari H Pemungutan Suara 1 .../.../...
3. Penghitungan suara 1 .../.../...
4. Rekapitulasi Penghitungan Suara 1 .../.../...
5. Penetapan Hasil Rekapitulasi 1 .../.../...

Penghitungan Suara
D. TAHAP PENETAPAN
1. Laporan panitia pemilihan 7 disesuaikan

kepada BPD tentang Hasil Paling lambat H + 7
Penetapan Calon terpilih
2. Laporan dan Usul Pengesahan 7 disesuaikan
dan Pelantikan oleh BPD kepada Paling lambat H + 7 + 7
Bupati
3. Pengesahan Calon Terpilih oleh 30 disesuaikan
Bupati Paling lambat H +14 + 30
4. Pelantikan Kepala desa terpilih 30 disesuaikan

oleh Bupati Paling lambat H +14 + 30 + 30
E. PEMBUBARAN PANITIA OLEH BPD
1 Pembubaran Panitia oleh ... disesuaikan

BPD
... , …. - ... – 20 ...
Ketua, Sekretaris,
Stempel
*) Angka yang dicetak tebal merupakan alokasi waktu yang telah ditentukan
Berdasarkan Peraturan Bupati No. ... Tahun 2014 (tanggal menyesuaikan
dengan hari “H” pemungutan suara yang ditetapkan dengan Keputusan
Bupati).
JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN TANGERANG TAHUN 20 ...
Waktu Pelaksanaan
5 Bulan 4 Bulan 3 Bulan 2 Bulan 1 Bulan Bulan Hari H 1 Bulan 2 Bulan
No Uraian Kegiatan sebelum Hari sebelum Hari sebelum Hari sebelum Hari sebelum Hari Pemungutan sesudah Hari sesudah Hari Ket
H H H H H Suara H H
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1. Pemberitahuan BPD Kepada Kepala desa
*)
tentang akhir masa jabatan.
2. Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa
3. Pembentukan Panitia Pilkades Oleh BPD
4. Pembentukan T i m Pengawas
5. Laporan akhir masa jabatan Kepala desa
kepada Bupati
6. Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib
dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa
7. Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa dari BPD Kepada Bupati
8. Pengajuan Rencana Biaya Pilkades dari
Panitia Pemilihan kepada Bupati
9. Persetujuan Biaya Pemilihan
10. Pengumuman dan Pendaftaran Bakal

Calon
11. Penelitian kelengkapan administrasi ,
klarifikasi, dan Test tertulis kemampuan
Dasar serta Penetapan dan pengumuman
nama calon.
12. Pembekalan wawasan Kebangsaan bagi
Para Calon Kepala Desa
Penelitian kelengkapan administrasi ,
Waktu Pelaksanaan
5 Bulan 4 Bulan 3 Bulan 2 Bulan 1 Bulan Bulan Hari H 1 Bulan 2 Bulan
No Uraian Kegiatan sebelum Hari sebelum Hari sebelum Hari sebelum Hari sebelum Hari Pemungutan sesudah Hari sesudah Hari Ket
H H H H H Suara H H
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
13. Penyusunan dan penetapan Daftar
Pemilih untuk pelaksanaan Pilkades
14. Pelatihan Pemungutan dan penghitungan
suara bagi KPS Pilkades dan Para Saksi
Calon
15. Masa Kampanye calon Kepala Desa
16. Masa Tenang
17. Persiapan Pemungutan dan Perhitungan

Suara
18. Hari H Pemungutan Suara
19. Penghitungan suara
20. Rekapitulasi Penghitungan Suara

21. Penetapan Hasil Rekapitulasi
Penghitungan Suara
22. Laporan panitia pemilihan kepada BPD
tentang Hasil Penetapan Calon terpilih
23. Laporan dan Usul Pengesahan dan
Pelantikan oleh BPD kepada Bupati
24. Pengesahan Calon Terpilih oleh Bupati
25. Pelantikan Kepala desa terpilih oleh
Bupati
26. Pembubaran Panitia oleh BPD

Ketua, Sekretaris,
Stempel
Form. 30

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
KEPUTUSAN
NOMOR : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20…
TENTANG
PERSETUJUAN PENETAPAN TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA,

TATA CARA PELAKSANAAN DAN TATA CARA KAMPANYE DALAM
PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA . . .
TAHUN …
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 12 ayat (4)

Peraturan Bupati Tangerang Nomor … Tahun … tentang
Pemberhentian Kepala Desa perlu menetapkan keputusan
Badan Permusyawaratan Desa tentang Persetujuan
Penetapan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa, Tata Cara
Pelaksanaan dan Tata Cara Kampanye Dalam
Penyelenggaraan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa . . .
Tahun …;
2014 Nomor 123);
Nomor 0914);
Retribusi Daerah;
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menyetujui Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa …

Kecamatan … Kabupaten Tangerang tentang Tata Tertib
Pemilihan Kepala Desa, Tata Cara Pelaksanaan dan Tata
Cara Kampanye Dalam Penyelenggaraan Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa . . . Tahun ….
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 31

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : ... /... -BPD. .../20... Yth Bapak Bupati Tangerang
.
Sifat : Penting Melalui
Lampiran : ... (...) berkas Camat ...
Perihal : Laporan Pembentukan Panitia di-
Pemilihan Kepala Desa ... Tempat
Kecamatan ... .-------------------
Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...,

dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada hari … tanggal … 20 ... bertempat di Desa …
Kecamatan … telah dilaksanakan rapat Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil pembentukan
panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD.
Kecamatan … telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades
dalam rangka penyusunan rencana biaya, tata tertib dan
jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa,
Kecamatan … telah dilaksanakan Rapat musyawarah
pembentukan tim pengawas Pilkades dan hasil
pembentukan tim pengawas Pilkades telah ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Desa,
4. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami
tersebut diatas, pada lampiran disediakan antara lain :
a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
b. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim
Pengawas Pilkades serta persetujuan Camat atas
penetapan Tim Pengawas Pilkades.
c. Susunan Panitia Pemilihan berdasarkan hasil Rapat
pembentukan panitia;
d. Keputusan Panitia Pilkades tentang Tata Tertib
Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa;
e. Hasil penyusunan rencana biaya Pemilihan Kepala
Desa ... dari Panitia Pilkades ... ;
f. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
-2-
5. Dst … (disesuaikan dengan langkah-langkah yang telah

dilaksanakan oleh BPD mengenai Persiapan Pilkades).
Demikian untuk menjadi maklum.

KETUA,
Nama Lengkap
Form. 32

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON
Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang, telah diadakan Rapat Panitia
Pemilihan membahas Pembukaan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa ....
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para
Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut
telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :
1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran
Bakal Calon dibuka selama 9 ( Sembilan ) hari mulai berlaku sejak
hari ... tanggal ... tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada hari ...
tanggal ... tepat pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat
panitia;
2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., maka
Pengumuman tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya

..., ... 20…
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)

Form. 33

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
PENGUMUMAN
Nomor : .../... –Pan.Pilkades/Ds.... /20...
Berdasarkan Keputusan BPD Desa … Kecamatan … Nomor : ... /

KEP. ... – BPD. .../20… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...,
bahwa di Desa … Kecamatan … akan dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa …
Kecamatan … bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon
Kepala Desa.
Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala
Desa … adalah sebagai berikut :
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama (SMP)
atau sederajat;
e. dalam hal pendidikan sederajat sebagaimana dimaksud pada huruf d
yaitu pendidikan yang dalam penyelenggaraan pendidikannya telah diakui
oleh pejabat yang berwenang atau oleh instansi yang berwenang;
f. berusia paling rendah 25 tahun dan paling tinggi 65 (enam puluh lima)
tahun pada saat mendaftar;
g. memiliki dedikasi, komitmen dan loyalitas kepada Desa;
h. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
i. terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat
paling sedikit 1 (satu) tahun pada saat mendaftar;
j. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
k. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara
dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
l. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
m. berkelakuan baik;
n. berbadan sehat;
o. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
p. telah lulus penyaringan persyaratan administrasi dan test tertulis
kompetensi dasar;
q. telah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih oleh
Panitia Pilkades;
r. mengikuti pendidikan dan pelatihan bela negara; dan
s. membuat pakta integritas.
Bagi masyarakat Desa ... yang berminat untuk menjadi Calon
Kepala Desa ... dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis
diatas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa ... dengan dilampiri persyaratan administratif yakni :
1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada
SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
4. ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan
keabsahan dari pejabat yang berwenang;
Foto copy Ijazah sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah, dan
atau pendidikan lain yang sederajat dan Ijazah sebelumnya yang sudah
dilegalisir dengan ketentuan sebagai berikut :
a) 1) fotokopi ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan
pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang
bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2) fotokopi surat keterangan pengganti yang berpenghargaan sama
dengan ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan
bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota; atau
3) fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTP yang
dibuktikan dengan fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota di wilayah sekolah tersebut berada.
b) Apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau ditutup, pengesahan
fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti yang
berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri;
c) Apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak
dapat ditemukan atau hilang/musnah, pelamar wajib menyertakan
fotokopi surat keterangan pengganti yang berpenghargaan sama
dengan ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan
bersangkutan;
d) Apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak

dapat ditemukan atau hilang/musnah, sedangkan sekolah tempat
pelamar bersekolah tidak beroperasi lagi atau berganti nama atau
telah bergabung dengan sekolah lain dengan nama sekolah baru,
pelamar wajib menyertakan fotokopi surat keterangan pengganti
yang berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB yang dikeluarkan
dan dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah
dimaksud pernah berdiri;
e) Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah
Indonesia di luar negeri dilakukan oleh kepala sekolah yang
bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan
Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
f) Pengesahan fotokopi ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah asing
di Indonesia dan sekolah internasional dilakukan oleh kepala
sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen
Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan;
g) Pengesahan fotokopi dokumen penyetaraan atas
ijazah/sertifikat/diploma yang diperoleh dari sekolah dari negara
lain dilakukan oleh Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar
dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
h) Pengesahan fotokopi ijazah/STTB, syahadah dari satuan pendidikan
yang terakreditasi, sertifikat, dan surat keterangan lain yang
menerangkan kelulusan dari satuan pendidikan atau program
pendidikan yang diakui sama dengan kelulusan satuan pendidikan
jenjang kategori ini adalah surat keterangan lain yang menerangkan
bahwa seseorang diangkat sebagai guru atau dosen berdasarkan
keahliannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan, dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan atau
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
i) Apabila pelamar mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah
menengah pertama atau sederajat, wajib menyertakan :
(1) fotocopy ijazah sekolah menengah atas yang dilegalisasi
sebagaimana ketentuan dalam angka 12.a;
(2) fotocopy ijazah perguruan tinggi negeri yang dilegalisasi oleh
Dekan Fakultas/Program Studi yang bersangkutan atau oleh
pimpinan perguruan tinggi negeri yang bersangkutan; atau
(3) fotocopy ijazah perguruan tinggi swasta yang dilegalisasi oleh
pimpinan perguruan tinggi swasta yang bersangkutan.
j) Apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat pelamar
berkuliah telah berganti nama, legalisasi dilakukan oleh pimpinan
perguruan tinggi negeri atau swasta yang baru.
k) Apabila perguruan tinggi swasta tempat pelamar berkuliah tidak
beroperasi lagi, legalisasi dilakukan oleh Koordinator Perguruan
Tinggi Swasta (di wilayah perguruan tinggi swasta berada).
5. akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir;
6. surat pernyataan bersedia berdedikasi, komitmen dan loyalitas kepada

Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup;
7. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
8. kartu tanda penduduk dan surat keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun
warga dan kepala Desa setempat;
9. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
10. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
11. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Kota
Tangerang.
12. surat keterangan berbadan sehat yang dilampirkan hasil general chek up
dari Rumah Sakit Umum Daerah;
13. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS, dengan
ketentuan:
a. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang, melampirkan
izin tertulis dari Bupati Tangerang atas usulan dari pimpinan
instansinya;
b. PNS dari instansi sektoral/vertical izin dari kepala instansi
sektoral/vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau
ketentuan lain yang mengatur dari instansi sektoral/vertikal pegawai
yang bersangkutan;
c. Perangkat Desa yang berstatus PNS, melampirkan izin tertulis dari
Bupati Tangerang atas usulan dari Kepala Desa dan diketahui
Camat setempat ;
14. Surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa,
Perangkat Desa dan anggota BPD, dengan ketentuan:
a. Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dan BPD, cukup
dengan surat cuti dari Camat.
b. Perangkat Desa yang akan mengikuti pencalonan kepala Desa,
melampirkan surat cuti dari Camat atas usulan dari Kepala Desa;
15. Surat keterangan lolos butuh dari pimpinan institusi yang bersangkutan
bagi anggota TNI/Polri atau sesuai ketentuan yang diatur oleh TNI/Polri;
16. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala
Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup;
17. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau Kabupaten/
Kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak
pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
Berkas persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada

angka 1 s/d 16 dibuat rangkap 2 (dua) dan harus sudah dilampirkan pada
saat mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan.
Pengumuman dibuka selama 9 (Sembilan) hari mulai berlaku sejak

tanggal … tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup tanggal … tepat
pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat panitia pemilihan.
Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera
disampaikan kepada Panitia Pemilihan sebelum Pengumuman dinyatakan
ditutup.
Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan di
Sekretariat Panitia Pemilihan.
Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan
kepada warga desa/masyarakat Desa … Kecamatan … .
..., .... . 20...

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 34
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : …………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………….
5. Pendidikan : …………………………………………….
6. Alamat : RT. ... RW. ... Kejaroan ... Desa ....
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
a) Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b) Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c) Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
d) Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun
telah selesai menjalani pidana penjara serta mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
e) Pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f) Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan;
g) Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
..., .... 20...
Yang menyatakan,
tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP
Form. 35
..., ... 20 ...
Kepada:
Lampiran : ... (...) berkas Yth Ketua Panitia Pemilihan
. Kepala Desa ...
Perihal : Surat Lamaran Calon di-
Kepala Desa .... Tempat
Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon

Kepala Desa Nomor .../...-Pan.Pilkades/Ds. .../ 20.... tanggal ... 20..., dengan
ini saya sampaikan bahwa saya:
1. N a m a : …………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………….
5. Pendidikan : …………………………………………….
6. Alamat : RT. ... RW. ... Dusun ... Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang.
Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi bakal
Calon Kepala Desa .... Kecamatan .... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun
20... , sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan
administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
No. Nama Persyaratan Jumlah
surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang
1. 4 rangkap
membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 4 rangkap
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
3. Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan 4 rangkap
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
4. putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak 4 rangkap
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
5. 4 rangkap
dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
7. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (RSUD) 4 rangkap
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap
10. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap
11. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap
12. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap
13. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar
dst. Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan
Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas

perkenan dan kebijaksanannya disampaikan terima kasih.
Pelamar/ Pemohon,
NAMA LENGKAP
Form. 36
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BUKTI TANDA TERIMA

BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON
KEPALA DESA
a. Nama Bakal Calon : .........................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................
.......................................................................
Keterangan
No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Sah/
Tidak Lengkap Tidak Sah
surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat
1. 4 rangkap
pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 4 rangkap
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
3. 4 rangkap
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
4. mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana 4 rangkap
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang
5. dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah 4 rangkap
mempunyai hukum tetap;
6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap
dst. Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan
..., ... 20 ...
Keterangan kode : Berkas lamaran *)

( √ ) = lengkap/ sah TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN
( X ) = tidak lengkap/ tidak sah Karena
LENGKAP/TIDAK LENGKAP

PELAMAR DESA...,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Catatan :
*) yang tidak perlu dicoret
Form. 37
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth Kepala Dinas Kependudukan
Warga Negara Indonesia. . dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Tangerang
di-
Tigaraksa
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... huruf ... Peraturan

Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya
mengajukan permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia
sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ...
sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai
berikut:
a. Nama :
b. Tempat/ Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses

pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai
tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat
diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian
dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 38
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT KETERANGAN
Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
Menindaklanjuti surat Saudara ... tanggal ... Perihal ..., sehubungan hal
tersebut berdasarkan data kependudukan sebagaimana terekam di data base
kependudukan Kabupaten Tangerang pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
Orang tersebut diatas adalah benar–benar sebagai Warga Negara

Indonesia.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.
..., ... 20 ...
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN TANGERANG,
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 39
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Status Perkawinan : .......................
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan dan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
..., ... 20...
Yang Membuat Pernyataan,
NAMA LENGKAP
Form. 40
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

..., ... 20...
NAMA LENGKAP
Form. 41
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDEDIKASI, KOMITMEN DAN LOYALITAS KEPADA DESA
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bersedia berdedikasi,

komitmen dan loyalitas kepada Desa untuk membangun dan memajukan Desa
... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..., ... 20...
NAMA LENGKAP
Form. 42
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA menjadi calon Kepala

Desa ... Kecamatan ....

..., ... 20...
NAMA LENGKAP
Form. 43
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth Ketua Pengadilan Negeri
Tidak Pernah Dijatuhi . Kabupaten Tangerang
Hukuman Pidana Penjara di-
Paling singkat 5 (lima) Tahun Tigaraksa
atau Lebih.----------------------

Desa.
mengajukan permohonan Keterangan tidak pernah dijatuhi
hukuman pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih sebagai persyaratan
mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ... sebagaimana
ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut:
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas
perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 44
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth Ketua Pengadilan Negeri
Tidak Sedang Dicabut Hak . Kabupaten Tangerang
Pilihnya.------------------------- di-
Tigaraksa

Desa.
mengajukan permohonan Keterangan tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai persyaratan
mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas
perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 45
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth Kepala Kepolisian Resort
Catatan Kepolisian.------------ . Kota Tangerang
di-
Tigaraksa

Desa.
mengajukan permohonan Keterangan Catatan Kepolisian
sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ...
berikut:
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas
perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 46
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Keterangan Yth Kepala Rumah Sakit
Berbadan Sehat.--------------- . Umum Tangerang
di-
Tempat

Desa.
mengajukan permohonan Keterangan berbadan sehat dan hasil
general chek up berdasarkan hasil pemeriksaan badan diri
Saya sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ...
berikut:
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 47
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Yth Bupati Tangerang
Pencalonan Kepala Desa.--- . Melalui
Kepala Badan
Kepegawaian Daerah
di-
Tempat

Desa.
mengajukan permohonan Izin tertulis mengikuti Pencalonan
Kepala Desa sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang
Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri
Saya sebagai berikut:
a. Nama :
c. Pangkat/ Golongan :
d. NIP :
e. Jabatan : ... pada ... (instansi tempat
bekerja)
f. Alamat :

tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Izin tersebut dapat
kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 48
Contoh : Izin bagi Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan
Permusyawaratan Desa yang berstatus Pegawai Negeri sipil untuk
mengikuti pencalonan kepala desa.
BUPATI TANGERANG
SURAT IZIN BUPATI TANGERANG

NOMOR : ...
TENTANG
PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN

KEPALA DESA
Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Desa;
b. Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang Tata
Cara Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian
Kepala Desa.
c. ...
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Untuk : Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ..., dengan
ketentuan:
1. harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa;
2. pada saat bersangkutan ditetapkan sebagai calon kepala
Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh
Camat sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ...
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih (bagi Kepala desa yang berstatus pegawai negeri
sipil yang akan mencalonkan diri kembali).
pada saat bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon

kepala Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan cuti
oleh Camat sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala
Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan
calon terpilih (bagi perangkat desa atau anggota BPD yang
berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa).
3. dalam hal Kepala Desa cuti mengikuti pencalonan kepala
Desa, maka camat menugaskan sekretaris Desa untuk
melaksanakan tugas dan kewajiban kepala Desa (bagi
Kepala desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang akan
mencalonkan diri kembali)..
Dalam hal perangkat desa cuti mengikuti pencalonan
kepala Desa, maka tugas yang bersangkutan dirangkap
oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa (bagi perangkat desa yang
berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa).
4. pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi
kepala Desa ..., yang bersangkutan harus mengajukan
pembebasan sementara dari jabatannya selama menjadi
kepala Desa ... kepada Bupati melalui Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Tangerang sejak yang
bersangkutan ditetapkan menjadi Kepala Desa ....
Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
BUPATI TANGERANG
NAMA LENGKAP
Tembusan : disampaikan Kepada

1. Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tangerang;
2. Yth. Camat ....
Form. 49
Contoh : Izin Pegawai Negeri sipil yang bukan sedang berstatus sebagai Kepala
Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk
BUPATI TANGERANG
SURAT IZIN BUPATI TANGERANG

NOMOR : ...
TENTANG
PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN

KEPALA DESA

Tentang Desa;
Kepala Desa.
c. ...
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Untuk : Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ..., dengan
ketentuan:
1. harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa;
2. pada saat bersangkutan melaksanakan Kampanye sebagai
calon kepala Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan
cuti oleh Kepala unit kerja yang bersangkutan paling lama
7 (tujuh) hari kerja sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi

kepala Desa ..., yang bersangkutan harus mengajukan
pembebasan sementara dari jabatannya selama menjadi
kepala Desa ... kepada Bupati melalui Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Tangerang sejak yang
bersangkutan ditetapkan menjadi Kepala Desa ....
Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
BUPATI TANGERANG
NAMA LENGKAP

1. Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tangerang;
2. Yth. Camat ....
Form. 50
Contoh : permohonan cuti bagi Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Izin Cuti. Yth Camat ...
. di-
Tempat

Desa.
mengajukan permohonan cuti sejak ditetapkan sebagai calon
kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih terhitung mulai tanggal ... sebagai
persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...
a. Nama :
c. Jabatan :
d. Alamat :

tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat
kasih.
Pemohon,
tanda tangan
NAMA LENGKAP

1. Yth. Bupati Tangerang;
2. Yth. Ketua BPD ....
Form. 51
Contoh : permohonan cuti bagi Perangkat Desa untuk mengikuti pencalonan

kepala desa.
..., .... 20...
Kepada,
. Melalui
Kepala Desa ...
di-
Tempat

Desa.
mengajukan permohonan cuti sejak terdaftar sebagai bakal
calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan
a. Nama :
c. Jabatan :
d. Alamat :

kasih.
Mengetahui
KEPALA DESA ..., Pemohon,
tanda tangan & stempel tanda tangan

Form. 52
Contoh : permohonan cuti bagi anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk
..., .... 20...
Kepada,
. di-
Tempat

Desa.
mengajukan permohonan cuti sejak terdaftar sebagai bakal
calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan
a. Nama :
c. Jabatan :
d. Alamat :

kasih.
Mengetahui
Ketua BPD ..., Pemohon,

2. Yth. Kepala Desa ....
Form. 53
Contoh : permohonan cuti bagi Pegawai Negeri Sipil untuk melaksanakan
Kampanye sebagai Calon kepala desa.
..., .... 20...
Kepada,
Perihal : Permohonan Cuti. Yth ...
. (Kepala unit Kerja yang
bersangkutan)
di-
Tempat

Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, yang bertandatangan
dibawah ini:
Nama : …………………..
NIP : …………………..
Pangkat/ Golongan : …………………..
Jabatan : .......................
Instansi : …………………..
Dengan ini mengajukan permohonan cuti selama ... hari

terhitung mulai tanggal ... dengan alasan akan melaksanakan
kampanye sebagai calon kepala desa dalam Pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ....
selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ...
Demikianlah Permohonan ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 54
Contoh : Izin Cuti bagi Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dalam
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Tentang Desa;
Kepala Desa.
c. ...
1. Diberikan cuti kepada Kepala Desa ... :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jabatan :
Alamat :
sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya
pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal ... dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan
dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang
Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Sekretaris
Desa ....
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti
pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat
... dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti ini dibuat untuk dapat digunakan
..., .... 20...
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 55
Contoh : Izin Cuti bagi Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri dalam Pemilihan
Kepala Desa.
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Tentang Desa;
Kepala Desa.
c. ...
1. Diberikan cuti kepada Perangkat Desa ... :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal
... dengan ketentuan sebagai berikut :
Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Kepala Desa ...
atau Perangkat Desa lainnya.
... dan Kepala Desa ... serta bekerja kembali sebagaimana biasa.
..., .... 20...
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 56
Contoh : Izin Cuti bagi anggota Badan Permusyawaratan Desa yang akan
mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa.
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Tentang Desa;
Kepala Desa.
c. ...
1. Diberikan cuti kepada Perangkat Desa ... :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan
selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal
... dengan ketentuan sebagai berikut :
Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Anggota Badan
Permusyawaran Desa lainnya.
... dan Ketua Badan Permusyawaran Desa ... serta bekerja kembali
sebagaimana biasa.
..., .... 20...
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 57
Contoh : Izin Cuti bagi Pegawai Negeri Sipil dalam melaksanakan Kampanye
sebagai Calon kepala desa.
KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT IZIN CUTI

NOMOR : ...

Tentang Desa;
Kepala Desa.
c. ...
1. Diberikan cuti kepada Pegawai :

Nama : …………………..
NIP : …………………..
Pangkat/ Golongan : …………………..
Jabatan : .......................
Instansi : …………………..
selama ... hari terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ...,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan melaksanakan kampanye
sebagai calon kepala desa dalam Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun .... wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang
ditentukan.
Kabupaten Tangerang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
..., .... 20...
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 58
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan

diri sebagai calon Kepala Desa ... Kecamatan ... terhitung sejak ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan
calon terpilih.
..., ... 20...
NAMA LENGKAP
Form. 59
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai dengan ketentuan
Undang- Undang Nomor 6 tahun 2014 dan Peraturan pemerintah Nomor 43
Tahun 2014.
Demikian suarat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
..., ... 20...
NAMA LENGKAP
Form. 60

KECAMATAN …
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT KETERANGAN
Nomor : ...

c. Nama :
d. Jabatan :
berdasarkan surat pernyataan yang dibuat oleh bersangkutan dan data

Kepala Desa di kecamatan ... sebagaimana data pada Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
Orang tersebut diatas tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3

(tiga) kali masa jabatan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
..., ... 20 ...
CAMAT ...,
NAMA LENGKAP
Nip. ...
Form. 61
RT ... /RW ...
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
SURAT KETERANGAN
Nomor : ...
a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
c. Kebangsaan :
d. Agama :
e. Jenis Kelamin :
g. Pekerjaan :
h. NIK :
i. Alamat :
Orang tersebut diatas adalah benar-benar sebagai penduduk

Desa kami sesuai alamat tersebut diatas dan bertempat tinggal di
Desa ... terhitung sejak tanggal ...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
..., ... 20 ...
Mengetahui
KEPALA DESA ..., Ketua RT .../ RW ...,
Form. 62
PAKTA INTEGRITAS
CALON KEPALA DESA ...

Nama : …………………..
Agama : …………………..
Alamat : …………………..
Dalam rangka perbaikan kualitas demokrasi dalam Proses Pemilihan Kepala Desa ...
yang rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh
individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan
yang besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan
penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari
ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang, Saya sebagai Calon Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja keras
menjaga kondusifitas, keamana dan ketertiban penyelenggaraan Pemilihan Kepala
Desa ... tahun ..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama
dalam Calon Kepala Desa kami sebagai berikut:
1. Mengikuti Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas,
2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat
menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana
di atur dalam undang-undang.
3. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari
prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta
Pemilihan Kepala Desa, para calon serta para pihak.
5. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta,
simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang
berlaku.
6. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap
tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.
7. mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap
menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil..
8. mematuhi dan menaati segala ketentuan mengenai tata cara pelaksanaan
Pemilihan Kepala desa ... sesuai dengan peraturan perundang-undangan, serta
berusaha memenuhi tahapan.
Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
Saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
..., ... 20...
NAMA LENGKAP
Form. 63

KECAMATAN …
DESA ...
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : 141.1/ -Ds. ... /20... Yth. Ketua BPD …
Lampiran : ...
Sifat : Biasa di –
Perihal : Pencalonan Kembali Tempat
dalam Pemilihan Kepala
Desa Tahun 20....----------
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ...

Kecamatan ... tanggal ... Nomor ... /... –BPD/Ds. .../20... perihal
Pemberitahuan Akan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa, dengan ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya selaku Kepala Desa ... Kecamatan ... masa jabatan 20... s.d 20..., akan
mencalonkan diri kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...;
2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti
kepada Camat ... pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;
3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang
terkait dengan proses Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan
Pemerintahan Desa serta peraturan perundang-undangan terkait lainnya.
Demikian yang dapat disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
KEPALA DESA ...,
NAMA LENGKAP

2. Yth. Camat ....
Form. 64

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON
Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20...
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang, telah diadakan Rapat Panitia
Pemilihan, membahas Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ....
1. Sesuai dengan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...,
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal
... bulan ... 20..., pukul : 15.00 WIB.
2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon
Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni
atas nama :
a. Sdr. ....................
b. Sdr. ....................
c. Sdr. ....................
d. Sdr. ....................
e. dst
3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan pertimbangan jumlah Bakal
Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari 2 (dua) orang, maka
setuju dilanjutkan dengan Kegiatan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa
meliputi:
a. Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi;
b. Klarifikasi faktual;
c. Test tertulis kemampuan dasar; dan
d. Penetapan dan pengumuman nama calon.

..., ... 20…

1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)

Form. 65

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL CALON
Pemilihan, membahas Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ....
1. Sesuai dengan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...,
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ...
bulan ... 20..., pukul : 15.00 WIB.
atas nama ...;
Calon Kepala Desa yang telah mendaftar Kurang dari 2 (dua) orang,
untuk mendapatkan bakal calon yang memenuhi persyaratan sekurang-
kurangnya 2 (dua) orang bakal calon, maka panitia memperpanjang waktu
pendaftaran bakal calon selama ... (...) hari mulai berlaku sejak hari ...
tanggal ... tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada hari ...
tanggal ... tepat pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat
panitia;

..., ... 20…
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)

Form. 66

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON
Pemilihan, membahas Penutupan Pendaftaran Calon Kepala Desa ....
1. Sesuai dengan Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ...
tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.00 WIB.
atas nama :
a. Sdr. ....................
b. Sdr. ....................
c. dst
Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari 2 (dua) orang, maka
setuju dilanjutkan dengan Kegiatan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa
meliputi:

..., ... 20…

1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)
Form. 67

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENGHENTIAN TAHAPAN PENCALONAN
Pemilihan, membahas Penutupan Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala
Desa ....
1. Pengumuman Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ...
tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.00 WIB.
atas nama ...;
3. Berdasarkan hasil Pengumuman Pembukaan Kembali Pendaftaran
Bakal Calon Kepala Desa ... dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon
Kepala Desa yang telah mendaftar Kurang dari 2 (dua) orang, maka
sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang undangan, Tahapan
Pencalonan Pemilihan Kepala desa tidak dapat dilanjutkan dan
menghentikan Tahapan Pencalonan Pemilihan Kepala Desa .... serta
melaporkan kepada BPD.

..., ... 20…
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)
Form. 68

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Ketua BPD …
Lampiran : ...
Perihal : Laporan Hasil Pengumuman dan Tempat
Pendaftaran Bakal Calon.---------
Sesuai Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor : .../... –

Pan.Pilkades/Ds.... /20..., tanggal ..., Hal Pengumuman dan
Pendaftaran Bakal Calon. Berkenaan hal tersebut diatas, maka
bersama ini disampaikan hasil Proses Pengumuman dan
Pendaftaran Bakal Calon sebagai berikut:
1. Sesuai dengan Pengumuman/ Pengumuman pembukaan
kembali Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...,
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari
... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.00 WIB.
2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas,
Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri
sebanyak ... Orang yakni atas nama :
a. Sdr. ....................
b. Sdr. ....................
c. Sdr. ....................
d. Sdr. ....................
e. dst
3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan pertimbangan
jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih
dari 2 (dua) orang, maka setuju dilanjutkan dengan Kegiatan
Seleksi Bakal Calon Kepala Desa meliputi:

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 69

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Panitia Pemilihan
Lampiran : ... Tingkat Kabupaten.
Sifat : Biasa
Perihal : Penghentian Tahapan di –
Pencalonan.------------ Tempat
Sesuai Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor : .../... –

Pan.Pilkades/Ds.... /20..., tanggal ..., Hal Pengumuman dan
Pendaftaran Bakal Calon. Berkenaan hal tersebut diatas, maka
bersama ini disampaikan hasil Proses Pengumuman dan
Pendaftaran Bakal Calon sebagai berikut:
1. Pengumuman perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20...,
pukul : 15.00 WIB.
2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas,
Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri
sebanyak ... Orang yakni atas nama ...;
3. Berdasarkan hasil Pengumuman Pembukaan Kembali
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... dengan
pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah
mendaftar Kurang dari 2 (dua) orang, maka sesuai dengan
ketentuan Peraturan perundang undangan, Tahapan
Pencalonan Pemilihan Kepala desa tidak dapat dilanjutkan
dan Panitia Pemilihan Kepala Desa menghentikan Tahapan
Pencalonan Pemilihan Kepala Desa ....
Demikian untuk menjadi maklum, dan mohon petunjuk
lebih lanjut.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Yth. Camat …
Form. 70

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang, telah dilaksanakan penelitian kelengkapan
persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ...
Berkas yang terdiri ... Calon.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan dan dihadiri para
anggota panitia pemilihan, BPD dan Tim Pengawas, ... dst (sebagaimana daftar
hadir terlampir).
Berdasarkan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi berkas
permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan :
a. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
1. Sdr. ...
2. Sdr. ...
3. Dan seterusnya ...
Dinyatakan telah memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana
ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang
Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian Kepala Desa;
b. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
1. Sdr. ...
2. Sdr. ...
Dinyatakan tidak memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana
ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang
Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian Kepala Desa;
c. Dari hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi terhadap berkas
permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi persyaratan calon kepala
Desa sebanyak ... (...) orang, maka kepada masing-masing Bakal Calon
Kepala Desa yang dinyatakan memenuhi syarat untuk dilanjutkan dalam
proses Klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)

Form. 71

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Lampiran : ...
Perihal : Laporan Hasil Penelitian
Kelengkapan Persyaratan Tempat
Administrasi Berkas Permohonan
Bakal Calon Kepala Desa.-----------
Berdasarkan hasil Rapat Penelitian Kelengkapan Persyaratan

Administrasi Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa
sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Nomor: ... /... –
BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20..., maka bersama ini disampaikan
hasilnya sebagai berikut:
1. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
a. Sdr. ...
b. Sdr. ...
c. Dst ...
Dinyatakan telah memenuhi persyaratan calon kepala Desa
sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Tangerang
Nomor ... Tahun ... tentang Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar
Waktu dan Pemberhentian Kepala Desa;
a. Sdr. ...
b. Sdr. ...
c. Dst ...
Dinyatakan tidak memenuhi persyaratan calon kepala Desa
sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Tangerang
Nomor ... Tahun ... tentang Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar
3. Dari hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi
terhadap berkas permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi
persyaratan calon kepala Desa sebanyak ... (...) orang, maka
kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa yang
dinyatakan memenuhi syarat untuk dilanjutkan dalam proses
Klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa..

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 72

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
HASIL KLARIFIKASI FAKTUAL BERKAS PERMOHONAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa
... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang telah dilaksanakan Hasil klarifikasi
faktual permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ... Berkas yang
terdiri ... Calon.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan dan dihadiri para
anggota panitia pemilihan, BPD dan Tim Pengawas, ... dst (sebagaimana
daftar hadir terlampir).
Berdasarkan Hasil klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal
Calon Kepala Desa, dihasilkan :
a. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
1. Sdr. ...
2. Sdr. ...
dinyatakan DITERIMA, karena kelengkapan persyaratan administrasi
telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual;
b. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
1. Sdr. ...
2. Sdr. ...
dinyatakan DITOLAK, karena kelengkapan persyaratan administrasi
tidak sesuai dengan hasil klarifikasi faktual;
c. Dari hasil klarifikasi faktual terhadap berkas kelengkapan persyaratan
administrasi permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi sebanyak
... orang, maka kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa yang
dinyatakan telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual untuk
ditetapkan sebagai bakal calon kepala desa yang berhak mengikuti
Seleksi Bakal Calon melalui Test tertulis kemampuan dasar yang
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.

1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Anggotra ................................ (................................)
6. Anggotra ................................ (................................)
7. Anggotra ................................ (................................)
Form. 73

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Lampiran : ...
Perihal : Laporan Hasil klarifikasi faktual
Berkas Permohonan Bakal Calon Tempat
Kepala Desa.---------------------------
Berdasarkan hasil Pelaksanaan klarifikasi faktual berkas

permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tertuang
dalam Berita Acara Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../
20..., maka bersama ini disampaikan hasilnya sebagai berikut:
a. Sdr. ...
b. Sdr. ...
c. Dst ...
dinyatakan DITERIMA, karena kelengkapan persyaratan
administrasi telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual;
a. Sdr. ...
b. Sdr. ...
c. Dst ...
dinyatakan DITOLAK, karena kelengkapan persyaratan
administrasi tidak sesuai dengan hasil klarifikasi faktual;
3. Dari hasil klarifikasi faktual terhadap berkas kelengkapan
persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon karena
yang memenuhi sebanyak ... orang, maka kepada masing-
masing Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan telah
sesuai dengan hasil klarifikasi faktual untuk ditetapkan
sebagai bakal calon kepala desa yang berhak mengikuti
Seleksi Bakal Calon melalui Test tertulis kemampuan dasar
yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 74
Contoh: Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa bagi

Pendaftar yang tidak memenuhi persyaratan calon Kepala desa
berdasarkan hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi
permohonan Bakal Calon Kepala Desa.

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Sdr. …
Lampiran : ... Selaku Pendaftar
Sifat : Biasa Calon Kepala Desa
Perihal : Pengembalian Berkas Surat di –
Lamaran Calon Kepala Desa. Tempat
Menindaklanjuti Surat Saudara tertanggal ... Perihal Surat

Lamaran Calon Kepala Desa ..., sesuai hasil penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi faktual
yang telah kami lakukan terhadap berkas permohonan Bakal
Calon Kepala Desa saudara, maka dengan ini diberitahukan
kepada saudara, bahwa:
1. Berkas kelengkapan persyaratan administrasi yang Saudara
sampaikan setelah kami teliti, dinyatakan tidak memenuhi
persyaratan calon kepala Desa sebagaimana ketentuan Pasal
... huruf ... (sesuaikan dengan persyaratan calon kepala desa
yang tidak terpenuhi) Peraturan Bupati Tangerang Nomor ...
Tahun ... tentang Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar
2. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
angka 1 (satu) di atas, maka dengan permohonan maaf kami
berkas pendaftaran Saudara kami kembalikan.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 75
Contoh: Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa bagi

Pendaftar yang tidak memenuhi persyaratan calon Kepala desa
berdasarkan hasil klarifikasi faktual permohonan Bakal Calon
Kepala Desa.

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Sdr. …
Lampiran : ... Selaku Pendaftar
Sifat : Biasa Calon Kepala Desa
Perihal : Pengembalian Berkas Surat di –
Lamaran Calon Kepala Desa. Tempat
Menindaklanjuti Surat Saudara tertanggal ... Perihal Surat

Lamaran Calon Kepala Desa ..., sesuai hasil penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi faktual
yang telah kami lakukan terhadap berkas permohonan Bakal
Calon Kepala Desa saudara, maka dengan ini diberitahukan
kepada saudara, bahwa:
1. Berkas kelengkapan persyaratan administrasi yang Saudara

sampaikan setelah kami lakukan klarifikasi faktual kepada
instansi yang berwenang, dinyatakan tidak sesuai
berdasarkan keterangan hasil klarifikasi faktual.
2. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

angka 1 (satu) di atas, maka dengan permohonan maaf kami
berkas pendaftaran Saudara kami kembalikan.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 76

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
TENTANG
BAKAL CALON KEPALA DESA ... YANG BERHAK MENGIKUTI SELEKSI BAKAL
CALON MELALUI TEST TERTULIS KEMAMPUAN DASAR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan tahapan seleksi Bakal
Calon Kepala Desa ... melalui Test tertulis kemampuan
dasar, perlu menetapkan bakal calon kepala desa yang
telah dinyatakan memenuhi persyaratan calon Kepala
Desa;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara hasil penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi
faktual terhadap berkas permohonan Bakal Calon Kepala
Desa Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20...
tanggal ... dan Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../
20... tanggal ..., telah ditetapkan Bakal Calon Kepala Desa
yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan calon
Kepala Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan bakal
calon kepala desa yang berhak mengikuti Seleksi Bakal
Calon melalui Test tertulis kemampuan dasar yang
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa ...;
Nomor 123);
5. Peraturan ...
-2-

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang yang telah dinyatakan memenuhi
persyaratan calon Kepala Desa yaitu dengan nama-nama
sebagai berikut:
1. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat
mendaftar ... tahun, pekerjaan ..., pendidikan terakhir ...,
alamat ...;
alamat ...;
3. dst.
Kedua : Nama-nama bakal Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU, berhak melanjutkan
tahapan seleksi Bakal Calon Kepala Desa ... melalui Test
tertulis kemampuan dasar.
Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ....

Ketua,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
2. Yth. Kepala Desa ...;
Form. 77

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Bupati Tangerang
Lampiran : ... Melalui
Sifat : Biasa Kepala ... (SKPD
Perihal : Permohonan Fasilitasi Penentuan yang menangani
Pihak Independen Untuk Desa)
Pelaksanaan test tertulis
Kemampuan Dasar Dalam di –
Rangka Seleksi Bakal Calon Tempat
Kepala Desa ....----------------------
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka penyeleksian

Bakal Calon Kepala Desa ... melalui Test Tertulis Kemampuan
Dasar bagi Para Bakal Calon Kepala Desa ... pada tahapan
pencalonan Kepala Desa ..., maka dibutuhkan Pihak Independen
yang Kompeten dan kompetensi di bidang pemerintahan sebagai
penguji bakal calon kepala desa ... melalui Test tertulis
kemampuan dasar.
Berkenaan hal tersebut di atas, bersama ini kami

sampaikan permohonan fasilitasi penentuan pihak independen
untuk pelaksanaan test tertulis kemampuan dasar dalam rangka
seleksi bakal calon kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 78
PERJANJIAN KERJASAMA
PELAKSANAAN TEST TERTULIS KEMAMPUAN DASAR
DALAM RANGKA SELEKSI BAKAL CALON KEPALA DESA ...
antara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ...
KABUPATEN TANGERANG
dan
... (lembaga yang dikerjasamakan)
Nomor : .../... – KsP/Pan.Pilkades/Ds.... /20... (Panitia Pilkades)

Nomor : .../... – .../... /20... (lembaga yang dikerjasamakan)
Pada hari ini, ... Tanggal ... Bulan ... tahun ..., bertempat di ... Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ... (Nama Lengkap) : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemilihan Kepala
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang yang
berkedudukan di ..., selanjutnya dalam Perjanjian
Kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. ... (Nama Lengkap) : Pimpinan/ Direktur ... (lembaga yang dikerjasamakan)

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... (Nama
lembaga yang dikerjasamakan) yang berkedudukan di ...,
selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama

dalam bidang Pemerintahan kegiatan pelaksanaan Test tertulis kemampuan dasar
dalam rangka seleksi bakal calon kepala desa ..., dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
Tujuan
Tujuan dalam kerjasama ini yaitu untuk:

a. Melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Menentukan calon Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kapasitas sesuai
dengan bidang pemerintahan;
c. Memprioritaskan bagi bakal calon kepala Desa yang memenuhi kriteria yang
telah ditetapkan;
d. Akuntabilitas, transparansi, integritas dan kepastian hukum.
Pasal 2
Ruang Lingkup
Ruang lingkup Kerjasama meliputi:

a. Test tertulis ( Kemampuan Dasar Kepemerintahan dan pengetahuan umum
lainnya);
b. Wawancara; dan
c. Psykotes.
Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan selama 2 (dua) hari.
Pasal 4
Pembiayaan
Pembiayaan dibebankan pada APB Desa.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
(1) Pihak Pertama berhak:

a. Mengirimkan peserta test;
b. menerima hasil penilaian test;
b. menerima rekapitulasi hasil test sesuai peringkat;
b. menerima salinan atau berita acara hasil test;
c. mendampingi pelaksanaan test.
(2) Pihak Pertama wajib:

a. memfasilitasi pelaksanaan test;
b. memberikan pembiayaan pelaksanaan test;
Pasal 6
(1) Pihak Kedua berhak:

a. menerima Fasilitas Pelaksanaan test;
b. menerima bahan atau data sebagai panduan test;
c. menerima honor atau insentif.
(2) Pihak Kedua wajib:

a. menerima peserta test;
b. melakukan test bagi bakal calon Kepala desa;
c. memberikan penilaian bagi bakal calon Kepala Desa
d. memberikan rekapitulasi hasil test sesuai peringkat;
e. memberikan salinan dan berita acara hasil test;
f. membuat tata tertib pelaksanaan test.
Pasal 7
Force Majeure
(1) Masing-masing pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini,
yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-
masing pihak yang digolongkan sebagai Force Majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah : adanya bencana alam
seperti gempa bumi, taufan, banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit,
adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru hara,
adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara
nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi Force Majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14
(empatbelas hari) setelah terjadinya Force Majeure.
(4) Keadaan Kahar/Force Majeure sebagaimana dimaksud Ayat (2) perjanjian ini
tidak menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan
Kahar/Force Majeure berakhir dan kondisinya masih memungkinkan kegiatan
dapat dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA maka PARA PIHAK akan melanjutkan
pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini.
Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan
(1) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini diantara kedua belah pihak terdapat
perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini tidak
tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk diselesaikan menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 9
Jangka Waktu
(1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (...) hari, terhitung mulai tanggal
ditandatangani, dan apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak dapat
diperpanjang dengan kesepakatan bersama.
(2) Perjanjian kerjasama ini akan dievaluasi oleh kedua belah pihak setiap satu
tahun dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi
penyempurnaan kerjasama selanjutnya.
Pasal 10
Responden
(1) Responden pihak Pertama pada:
a. Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
b. Jln. ...
c. Telepon ...
d. Faksimili ...
(2) Responden pihak Kedua pada:
a. Kantor ... (lembaga yang dikerjasamakan)
b. Jln. ...
c. Telepon ...
d. Faksimili ...
(3) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai dengan
ketentuan, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
Pasal 11
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pimpinan/ Direktur ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA
(lembaga yang DESA ...
dikerjasamakan) Ketua,
METERAI
tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel
Form. 79

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
TENTANG
PENETAPAN HASIL TEST TERTULIS KEMAMPUAN DASAR

BAKAL CALON KEPALA DESA ...

Menimbang : a. bahwa bakal calon kepala desa ... yang telah dinyatakan
memenuhi persyaratan calon Kepala Desa telah selesai
melaksanakan test kemampuan dasar yang dilaksanakan
oleh pihak independen.
b. bahwa berdasarkan hasil pelaksanaan test kemampuan
dasar bagi bakal calon kepala desa ..., telah ditetapkan
Hasil Test kemampuan dasar bagi bakal calon kepala desa
...;
pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan Hasil
Test kemampuan dasar bagi bakal calon kepala desa ...
yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa ...;
Nomor 123);
6. Keputusan . . .
-2-

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Hasil test tertulis kemampuan dasar bakal
calon kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang
sebagai berikut:
1. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ...
tahun, alamat ..., memperoleh nilai ... dengan
predikat ...;
2. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ...
tahun, alamat ..., memperoleh nilai ... dengan
predikat ...;
3. dst.
(nomor urutan berdasarkan urutan hasil test, dimulai
yang memperoleh nilai tertinggi)
KEDUA Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
PERTAMA berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ...
KETIGA Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum
PERTAMA dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa, patuh
dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ....

Ketua,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 80

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA ... YANG BERHAK DIPILIH

Menimbang : a. bahwa Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan administrasi, klarifikasi dan hasil test tertulis
kemampuan dasar ditetapkan sebagai calon Kepala Desa
yang berhak dipilih.
b. bahwa Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih
paling sedikitnya 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima)
orang;
pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan calon
kepala desa ... yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ...;

Nomor 123);
6. Keputusan . . .
-2-

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan calon kepala desa ... yang berhak dipilih pada
Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang Tahun ... adalah sebagai berikut:
alamat ...;
alamat ...;
3. dst.
Kedua : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ....

Ketua,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 81

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Lampiran : ...
Perihal : Laporan Hasil Test Tertulis
Kemampuan Dasar dan Penetapan Tempat
Calon Kepala Desa Yang Berhak
Dipilih.----------------------------------
Berdasarkan hasil Pelaksanaan test tertulis kemampuan

dasar Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan oleh
lembaga ... (lembaga yang dikerjasamakan) dan hasilnya telah
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Nomor: .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20..., maka bersama
ini disampaikan laporan sebagai berikut:
1. Hasil test tertulis kemampuan dasar bakal calon kepala
desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang sebagai berikut:
a. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ... tahun,
alamat ..., memperoleh nilai ... dengan predikat ...;
b. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ... tahun,
alamat ..., memperoleh nilai ... dengan predikat ...;
c. dst.
2. Berdasarkan hasil test tertulis sebagaimana dimaksud pada
point 1 (satu) diatas, Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
menetapkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam
pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Tahun ..., sebagai
berikut :
a. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat
alamat ...;
b. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat
alamat ...;
c. dst.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 82

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Nomor : .../ ... –Pan.Pilkades/Ds.../20... Yth. 1. Ketua beserta Anggota
Sifat : Biasa BPD ...;
Lampiran : ... (...) berkas 2. Kepala Desa ...;
Perihal : UNDANGAN. 3. Perangkat Desa ....;
4. Para Ketua Lembaga
Kemasyarakatan;
5. Para Tokoh Masyarakat;
6. Para Calon Kepala Desa ...
di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Keputusan

Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Nomor Nomor : .../ Kep. ... –
Pan.Pilkades/Ds.... /20... tentang Penetapan Calon Kepala Desa ...,
maka perlu dilaksanakan Rapat rangka Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ..., maka dalam rangka untuk menetapkan nomor urut
calon Kepala Desa ... tersebut, perlu dilakukan rapat penetapan
nomor urut calon Kepala Desa ....
Sehubungan dengan tersebut di atas, kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
Mengingat penetapan nomor urut calon Kepala Desa ... tersebut
merupakan unsur penting dalam tahapan Pencalonan, maka kami
mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak
mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih
atas perhatian dan kerjasamanya.

Ketua,
Nama Lengkap
Form. 83

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PENETAPAN NOMOR URUT
CALON KEPALA DESA ...
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ... dan dihadiri oleh anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...,
Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan
Perangkat Desa …, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh
masyarakat.

1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ...;
2. Pandangan Ketua BPD ... Kecamatan ...;
3. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ...;
4. Pandangan Para Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... terkait
Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ...;
5. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua Lembaga
Kemasyarakatan;

1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membuka rapat pada
pukul ... WIB dan mempersilakan peserta Rapat ... untuk
memberikan pandangan terkait Penetapan nomor urut calon Kepala
Desa ...;
2. Kepala Desa menyampaikan ...;
3. Ketua BPD menyampaikan ...;
4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan menyampaikan ...;
5. Para tokoh masyarakat menyampaikan ...;
6. Sdr. ... selaku Calon Kepala Desa ... menyampaikan ...;
7. Sdr. ... selaku Calon Kepala Desa ... menyampaikan ...;
-2-
8. Selanjutnya Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membuka

kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan
tentang tata cara Penetapan nomor urut Calon Kepala Desa;
9. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara Penetapan nomor urut
kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa:
a. Penetapan dilakukan secara pengundian Nomor urut, dengan cara
pengambilan nomor undian yang didalamnya tertera nomor urut,
dan pengambilan nomor undian di mulai dari calon Kepala Desa
yang tertua;
b. Pembukaan hasil pengambilan nomor undian oleh para Calon
Kepala Desa secara bersamaan;
10. Berdasarkan hasil Pengundian Nomor urut, ditetapkan bahwa Nomor
urut Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap)
mendapatkan nomor urut ke ... (...);
b. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap)
mendapatkan nomor urut ke ... (...);
c. Dst.
11. Pada akhir rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... meminta
kepada Para Calon Kepala Desa setelah ditetapkannya nomor urut
ini untuk segera menyusun Visi dan Misi Calon Kepala Desa untuk
disampaikan pada saat Kampanye pada waktu yang telah ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
D. PENUTUP
Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk
..., ... 20...

Sekretaris,
Selaku
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
Form. 84
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

CALON KEPALA DESA

1. N a m a : ...
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...
Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para
Pendukung saya;
2. N a m a : ...
Pendukung saya;
3. Nama : ...
Pendukung saya;
4. Dst.
Pada hari ini ... tanggal, .... tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan
Kabupaten Tangerang disaksikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ...,
Anggota BPD ..., Tokoh Masyarakat Desa ... serta Camat dan unsur Forum
Koordinasi Pimpinan Kecamatan., bersama-sama menyatakan bahwa :
a. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... akan Menjamin pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan Nyaman.
b. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... Akan menjunjung tinggi azas
Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil ( LUBER JURDIL ) dan
tidak akan terjadi kecurangan, karena kami telah diberi kesempatan
seluas-luasnya oleh Panitia Pemilihan untuk berperan aktif dan terlibat
langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
c. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... siap mengendalikan para
pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang
berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ...
d. Dan seterusnya menyesuaikan dengan kesepakatan lainnya.
e. Demikian surat pernyataan bersama-ini dibuat tanpa paksa dari
pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai
dengan pernyataan ini, kami siap bersedia diberi tindakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ... 20...

KAMI YANG MENYATAKAN,
NO NAMA UNSUR/JABATAN TANDA TANGAN
Calon Kepala Desa 1.
Disaksikan oleh:
Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)

4. Anggora ................................ (................................)
5. Anggora ................................ (................................)
6. Anggora ................................ (................................)
7. Anggora ................................ (................................)
Badan Permusyawaratan Desa

1. Ketua ................................ (................................)
2. Wakil Ketua ................................ (................................)
3. Sekretaris ................................ (................................)
4. Anggota ................................ (................................)
5. Anggota ................................ (................................)
6. Anggota ................................ (................................)
7. Anggota ................................ (................................)
Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan
1. Camat ................................ (................................)
2. Kapolsek ................................ (................................)
3. Danramil ................................ (................................)
Form. 85

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA RAPAT

PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ...
… Kecamatan … Kabupaten Tangerang, telah dilaksanakan Rapat Penetapan
Nomor Urut Calon Kepala Desa ... .
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dan
dihadiri oleh Para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., para Anggota
BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau
hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Rapat pembahasan Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ...
dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain :
1. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara Penetapan nomor urut
kepala Desa dari para pesereta Rapat, dapat disimpulkan bahwa:
a. Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa dilakukan secara
pengundian, dengan cara pengambilan nomor undian yang
didalamnya tertera nomor urut, dan pengambilan nomor undian di
mulai dari calon Kepala Desa yang tertua;
b. Pembukaan hasil pengambilan nomor undian oleh para Calon Kepala
Desa secara bersamaan;
2. Berdasarkan hasil Pengundian Nomor urut, ditetapkan bahwa Nomor
urut Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:
a. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap) mendapatkan
nomor urut ke ... (...);
b. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap) mendapatkan
nomor urut ke ... (...);
c. Dst.
3. Pada akhir rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... meminta
kepada Para Calon Kepala Desa setelah ditetapkannya nomor urut ini
untuk segera menyusun Visi dan Misi Calon Kepala Desa untuk
disampaikan pada saat Kampanye pada waktu yang telah ditetapkan oleh

..., ... 20 ...

PESERTA RAPAT,

1. Panitia Pilkades 1.
2. BPD 2.
3. Pemerintah Desa 3.
6. Calon Kepala Desa 6.
dst.
Pimpinan Rapat
Ketua,
NAMA LENGKAP
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil Rapat).
Form. 86
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 87

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Bupati Tangerang
Lampiran : ... Melalui
Sifat : Biasa Kepala ... (SKPD
Perihal : Penyampaian Peserta Pembekalan yang menangani
Wawasan Kebangsaan Bagi Calon Desa)
Kepala Desa ....----------------------
di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, berkenaan dengan

pelaksanaan seleksi Bakal Calon Kepala Desa di Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang sudah dilaksanakan dengan
baik dan telah ditetapkan Calon Kepala Desa ... yang telah
memenuhi persyaratan sebagaimana ketentuan Peraturan
Desa.
Berkenaan hal tersebut di atas, dalam rangka

meningkatkan wawasan Kebangsaan dan kenegaraan bagi Calon
Kepala Desa ..., maka bersama ini kami sampaikan Peserta
Pembekalan Wawasan Kebangsaan Bagi Calon Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang sebagaimana nama-nama
beserta berkas pendukung terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian kami

sampaikan terima kasih.

KETUA,
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN : Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa …

Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20...
Tanggal : ...
Perihal : ...
DAFTAR PESERTA PEMBEKALAN WAWASAN KEBANGSAAN

BAGI CALON KEPALA DESA ...
Pendidikan
No. Nama Usia Alamat Ket.
Terakhir
1.
2.
dst.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 88

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20...
Kepada,
Nomor : ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Yth. Kepala ... (SKPD
Lampiran : ... yang menangani
Sifat : Biasa kependudukan)
Perihal : Permohonan Data Kependudukan di –
Desa ... Kecamatan ... Tahun ....-- Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka penyusunan

Daftar Pemilih dalam Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ..., maka diperlukan
Data kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ...
berkenaan hal tersebut di atas, sebagaimana ketentuan

Pasal ... Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang
Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian
Kepala Desa, maka bersama ini kami sampaikan Permohonan
Data kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ... sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.
MENGETAHUI, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KEPALA DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

2. Yth. Kepala ... (SKPD yang menangani Desa);
3. Yth. Camat ....
Form. 89

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nomor : …/... – Pan.Pilkades/Ds. ... /20…

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ………………….
Alamat : RT. ........./RW. … Kejaroan ... Desa ....
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …
Kecamatan …
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang
akan ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Mengetahui,
Desa ...
Ketua, Petugas Pendaftaran, Pemilih yang didaftar,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
------------------------------------------- Gunting disini

-------------------------------------------
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nomor : …/... – Pan.Pilkades/Ds. ... /20…

Nama : …………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin
Tgl.Lahir : ………………….
Alamat : RT. ........./RW. … Kejaroan ... Desa ....
Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …
Kecamatan …
Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang
akan ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ;
2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta
ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu
petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.
Mengetahui,
Desa ...
Ketua, Petugas Pendaftaran, Pemilih yang didaftar,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Form. 90
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
1. Wilayah Pemilihan : ...
Lembar Ke : ...
JENIS STATUS
UMUR/
KELAMIN (KAWIN/ ALAMAT/
NO NAMA TANGGAL KET
TIDAK DUSUN
L P LAHIR
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Alimuddin v - 5-09-1997 Tidak Rt.4 Rw.3 Jati
2. Sulastri - v 28-12-1997 Kawin Rt.4 Rw.3 Ambon
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Paraf Calon Kepala Desa

1. Nama lengkap calon : 1. ...........................
4. dst.
Lembar Ke : ……..
JENIS STATUS
UMUR/
NO NAMA TANGGAL KET
TIDAK DUSUN
L P LAHIR
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8
...1. hasanudin v - 15-10-1996 Tidak Rt.5 Rw.3 Kapuk
...2. lastri - v 18-10-1995 Kawin Rt.6 Rw.3 Cengkeh
...3.
...4.
...5.
...6.
...7.
...8.
...9.
…0.
...1.
...2.
...3.
...4.
...5.
...6.
...7.
...8.
...9.
…10.
Jumlah Total :……………………….

4. dst.
..., ... ... 20…

ditetapkan oleh :
DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
Form. 91
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA
KABUPATEN TANGERANG
WILAYAH ALAMAT/ JUMLAH

NO KETERANGAN
PEMILIHAN KEJAROAN PEMILIH
1
2
3
dst
Jumlah Total =

4. dst.
..., ... ... 20…

ditetapkan oleh :
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
Form. 92

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Pada hari ini .... tanggal ... 20..., bertempat di Sekretariat Panitia
Pemilihan telah dilakukan rapat pleno dalam rangka Penelitian dan
penetapan Daftar Pemilih Sementara.
Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih dipimpin oleh Ketua Panitia
Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, para Calon
dan atau saksi, BPD, ... (sebagaimana daftar hadir terlampir)
Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia dengan para Calon
telah sepakat sebagai berikut :
1. Daftar Pemilih setiap wilayah pemilihan benar-benar telah diteliti oleh
para Calon dan atau saksi. selanjutnya sepakat untuk disahkan dan
ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Sementara (DPS).
2. Jumlah Daftar Pemilih Sementara (DPS) setiap wilayah pemilihan
untuk Pemilihan Kepala Desa ..., dengan perincian sebagai berikut :
1. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang;
2. wilayah pemilihan ... :
Jumlah Pemilih ... Orang;
4. dst. :
: JUMLAH : ... Orang;
3. Rincian Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud angka
2 (dua) 1 salinan diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip
Panitia Pilkades, dan 1 salinan untuk diumumkan di sekretariat/ kantor/
lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait untuk mendapatkan
masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa.
4. Masukan dan tanggapan terhadap Daftar Pemilih Sementara (DPS) dari
masyarakat dan/atau calon Kepala disampaikan kepada Panitia Pilkades
paling lama 7 (tujuh) hari sejak Daftar Pemilih Sementara (DPS)
diumumkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda
tangani bersama untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
..., ... ... 20…

Disahkan oleh
Panitia Pemilihan Bersama Para Calon kepala desa dan atau Saksi
1. Ketua ................................ (................................)

2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Dst. Anggota Panitia Pemilihan ... (................................)
6. Calon Kepala Desa ....................... (................................)
7. Dst. Calon Kepala Desa ................ (................................)

Form. 93
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA

KABUPATEN TANGERANG
Lembar Ke : ...
JENIS STATUS
UMUR/
NO NAMA TANGGAL KET
TIDAK DUSUN
L P LAHIR
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Abdul v - 18-4-1969 kawin Rt.4 Rw.3
Jati
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lembar Ke : …
....
....
….
4. dst.
..., ... ... 20…

ditetapkan oleh :
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
Form. 94
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA
KABUPATEN TANGERANG
NO WILAYAH PEMILIHAN JUMLAH PEMILIH KETERANGAN
1
2
3
dst
Jumlah Total =

4. dst.
..., ... ... 20…

ditetapkan oleh :
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
Form. 95
CATATAN PEMILIH YANG BELUM TERDAFTAR

DALAM DPS DAN DPTam PEMILIHAN KEPALA DESA
KABUPATEN TANGERANG
Lembar Ke : …
JENIS STATU
UMUR/
KELAMI S ALAMAT/
NO NAMA TANGGAL KET
N (KAWIN DUSUN
L P LAHIR
/
1 2 3 4 5 TIDAK
6 7 8
1. Abdullah v - 1-7-1968 kawin Rt.4 Rw.3
Jati
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
Jumlah =

4. dst.
..., ... ... 20…

ditetapkan oleh :
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)

Form. 96
DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Lembar Ke : ...
JENIS STATUS
UMUR/
NO NAMA TANGGAL KET
TIDAK DUSUN
L P LAHIR
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Alimuddin v - 5-09-1997 Tidak Rt.4 Rw.3
Jati
2. Sulastri - v 28-12-1997 Kawin Rt.4 Rw.3
Ambon
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

4. dst.
Lembar Ke : ……..
JENIS STATUS
UMUR/
NO NAMA TANGGAL KET
TIDAK DUSUN
LAHIR
L P KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8
...1. hasanudin v - 15-10-1996 Tidak Rt.5 Rw.3 Kapuk
...2. lastri - v 18-10-1995 Kawin Rt.6 Rw.3 Cengkeh
...3.
...4.
...5.
...6.
...7.
...8.
...9.
…0.
...1.
...2.
...3.
...4.
...5.
...6.
...7.
...8.
...9.
…10.

4. dst.
..., ... ... 20…

ditetapkan oleh :
1. Ketua ................................ (................................)
2. Sekretaris ................................ (................................)
Form. 97

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
Pada hari ini .... tanggal ... 20..., bertempat di Sekretariat Panitia
Pemilihan telah dilakukan rapat pleno dalam rangka Penelitian dan
penetapan Daftar Pemilih tetap.
Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih dipimpin oleh Ketua Panitia
Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, para Calon
dan atau saksi, BPD, ... (sebagaimana daftar hadir terlampir)
Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia dengan para Calon
telah sepakat sebagai berikut :
1. Daftar Pemilih setiap wilayah pemilihan benar-benar telah diteliti oleh
para Calon dan atau saksi berdasarkan Hasil perbaikan DPS sesuai
verifikasi atas masukan dan tanggapan dari masyarakat dan Data Pemilih
Tambahan. selanjutnya sepakat untuk disahkan dan ditetapkan sebagai
Daftar Pemilih Tetap (DPT).
2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) setiap wilayah pemilihan untuk
Pemilihan Kepala Desa ..., dengan perincian sebagai berikut :
1. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang;
4. dst. :
: JUMLAH : ... Orang;
3. Rincian Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud angka 2

(dua) 1 salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip
Panitia Pilkades, 1 salinan untuk diumumkan di sekretariat/ kantor/
lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait, dan 2 salinan untuk KPS
Pilkades.
4. Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan sampai
dengan hari pemungutan suara, dan DPT dijadikan dasar bagi KPS
Pilkades dalam melaksanakan pemungutan suara di TPS.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda
tangani bersama untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
..., ... ... 20…

Disahkan oleh
Panitia Pemilihan Bersama Para Calon kepala desa dan atau Saksi
1. Ketua ................................ (................................)

2. Sekretaris ................................ (................................)
3. Bendahara ................................ (................................)
4. Anggotra ................................ (................................)
5. Dst. Anggota Panitia Pemilihan ... (................................)
6. Calon Kepala Desa ....................... (................................)
7. Dst. Calon Kepala Desa ................ (................................)
Disaksikan oleh
Badan Permusyawaratan Desa
Bersama
Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan
1. Ketua BPD ................................ (................................)
2. Camat ................................ (................................)
3. Kapolsek ................................ (................................)
4. Danramil ................................ (................................)

Form. 98

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
. 2. Perangkat Desa ....;
Sifat : Biasa 3. Anggota BPD;
Lampiran : -
Perihal : Rapat Persiapan Kampanye. 4. Anggota Panitia Pilkades;
5. Para Ketua Lembaga
Kemasyarakatan;
7. Para Calon Kepala Desa.
di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan

pelaksanaan Kampanye pada tanggal ... 20...., kami
mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Kampanye.
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar
Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima
kasih atas perhatiannya dan kesediaannya.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 99

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para
Calon Kepala Desa, Tokoh Masyarakat dan Para ketua Lembaga
Kemasyarakatan.

2. Sambutan-Sambutan;
3. Saran dan pandangan peserta rapat atas Pelaksanaan Kampanye;

1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pembukaannya
menyampaikan:
a. Bahwa Kampanye dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Dilaksanakaan dengan tidak mengganggu ketentraman dan
ketertiban masyarakat;
2) Dilaksanakan mulai pukul 08.00 wib. Sampai dengan pukul 16.00
WIB;
3) Dilaksanakan secara terbuka dan tidak sembunyi-sembunyi;
4) Tidak bertentangan dengan norma-norma dan adat yang berkembang
dilingkungan masyarakat setempat;
5) Pelaksanaan kampanye harus bersifat positif dalam rangka
menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan
pelaksanaan pembangunan.
b. pelaksanaan Kampanye sesuai jadwal tahapan pemilihan Kepala Desa
akan dilaksanakan dalam jangka 3 (tiga) hari dimulai tanggal ... sampai
dengan tanggal ...;
c. Tempat Pelaksanaan Kampanye akan dilaksanakan di ...;
-2-
d. Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon yang berhak dipilih

untuk menyampaikan visi, misi dan program kerja mengenai
penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka 6 (enam) Tahun
kedepan dan program tersebut harus melanjutkan program kerja
pemerintah desa yang sebelumnya agar pelaksanaan pembangunan di
desa ... dapat berkelanjutan sesuai harapan masyarakat.
e. Kampanye dilaksanakan dalam bentuk rapat umum atau dialog serta
dapat menggunakan cara dan media lain yang resmi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku pada tempat dan waktu yang
ditentukan oleh Panitia Pilkades.
f. Dalam pelaksanaan kampanye, Calon Kepala Desa atau Tim sukses
dilarang :
1) membagi-bagikan uang dan atau barang dalam bentuk apapun yang
bukan merupakan alat peraga kampanye;
2) menghina seseorang, agama, suku, tim sukses dan/ atau calon
kepala desa lainnya;
3) mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini masyarakat
bernuansa hasutan;
4) menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan penggunaan
kekerasan kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau calon
kepala desa lainnya;
5) memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang berlangsung di
lingkungan masyarakat selain khusus untuk kegiatan kampanye;
6) menggunakan fasilitas peribadatan dan pendidikan;
7) memberikan harapan, janji dan hadiah langsung ataupun tidak
langsung; dan
8) mengadakan pawai dalam bentuk apapun.
2. Saran dan pandangan terhadap pelaksanaan Kampanye dari para calon
Kepala Desa dan peserta rapat, sebagai berikut:
a. ...
b. ...
c. Dan seterusnya, sesuai saran dan pendapat yang disamapaikan dalam
rapat tersebut.
3. Berdasarkan kesepakatan peserta rapat dan Para Calon kepala Desa,
jadwal kampanye bagi masing-masing Calon Kepala Desa sitetapkan
sebagai berikut:
a. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan
jadwal kampanye pada tanggal ... dimulai dari Pukul ... sampai dengan
Pukul ... WIB bertempat di ...;
b. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan
c. Dst.
4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat
menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala
Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga situasi tetap kondusif,
ketertiban dan Keamanan masyarakat dan tidak melibatkan unsur
kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial.
5. Dst ...(disesuaikan dengan hasil Rapat).
-3-
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Persiapan
Kampanye dalam pelaksanaan pemilihan kepala desa ... Kecamatan ..., untuk
..., ... 20...

Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
Form. 100

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE
panitia Pilkades dalam rangka Persiapan Kampanye bagi para Calon Kepala
Desa, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri
para anggota Panitia, anggota BPD, Para Calon Kepala Desa serta
perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana
terlampir).
1. Bahwa Kampanye dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dilaksanakaan dengan tidak mengganggu ketentraman dan ketertiban
masyarakat;
b. Dilaksanakan mulai pukul 08.00 wib. Sampai dengan pukul 16.00 WIB;
c. Dilaksanakan secara terbuka dan tidak sembunyi-sembunyi;
d. Tidak bertentangan dengan norma-norma dan adat yang berkembang
dilingkungan masyarakat setempat;
e. Pelaksanaan kampanye harus bersifat positif dalam rangka menunjang
kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan pelaksanaan
pembangunan.
2. pelaksanaan Kampanye sesuai jadwal tahapan pemilihan Kepala Desa akan
dilaksanakan dalam jangka 3 (tiga) hari dimulai tanggal ... sampai dengan
tanggal ...;
3. Tempat Pelaksanaan Kampanye akan dilaksanakan di ...;
jadwal kampanye bagi masing-masing Calon Kepala Desa sitetapkan
sebagai berikut:
d. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan
e. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan
f. Dst.
5. Penyampaian visi, misi dan program kerja mengenai penyelenggaraan
Pemerintahan Desa dalam jangka 6 (enam) Tahun kedepan dan program
tersebut harus melanjutkan program kerja pemerintah desa yang
sebelumnya agar pelaksanaan pembangunan di desa ... dapat
berkelanjutan sesuai harapan masyarakat.;
6. ... (disesuaikan dengan hasil Rapat).
-2-

PESERTA RAPAT
DARI
1. Sdr. ... ... 1.
2. Sdr. ... ... 2.
3. Sdr. ... ... 3.
4. Sdr. ... ... 4.
5. Sdr. ... ... 5.
6. Sdr. ... ... 6.
7. Sdr. ... ... 7.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 101

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Kampanye.

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 102

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Lampiran : -
Perihal : Rapat Persiapan Tahapan 4. Anggota Panitia Pilkades;
Pemungutan Suara.------- 5. Para Ketua Lembaga
Kemasyarakatan;
7. Para Calon Kepala Desa.
di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan akan

dilaksanakannya Tahapan Pemungutan Suara dalam Pemilihan
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ...,
kami mengundang Saudara untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan
Suara.

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 103

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PERSIAPAN TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para
Calon Kepala Desa, Saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa, Tim
Pengawas, Tokoh Masyarakat dan Para ketua Lembaga Kemasyarakatan.

3. Saran dan pandangan peserta rapat terhadap Persiapan Tahapan
Pemungutan Suara;

menyampaikan:
a. Sesuai dengan Tahapan Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang Tahun ..., bahwa pelaksanaan Pemungutan akan
dilaksanakan pada hari ... tanggal ... dimulai dari pukul 07.00 sampai
dengan pukul 14.00 WIB.
b. Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara,
Panitia Pemilihan akan melaksanakan penyampaian surat undangan
kepada pemilih.
c. Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia Pilkades
akan melaksanakan :
1) pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat undangan,
selanjutnya dibuatkan Berita Acara;
2) surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi stempel
Panitia Pilkades.
d. Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan dengan cara :
1) didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi dari Calon;
2) setiap surat undangan yang disampaikan kepada pemilih harus
disertai dengan tanda terima.
e. Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum
menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades.
-2-
f. Panitia Pilkades bersama KPS Pilkades akan mengumumkan hari,

tanggal, waktu Pemungutan Suara, dan nama TPS serta persyaratan/
kelengkapan kepada Pemilih di wilayah kerjanya, paling lambat 3 (tiga)
hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara.
g. KPS Pilkades menyiapkan lokasi dan pembuatan TPS harus sudah
selesai paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan
Suara.
h. TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang
cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat memberikan suaranya secara
langsung, umum, bebas dan rahasia.
i. Dalam pembuatan TPS, KPS Pilkades dapat mengikutsertakan
masyarakat.
j. Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal
Pemungutan Suara akan menyerahkan perlengkapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya kepada KPS
Pilkades.
k. Demi lancarnya pelaksanaan Pemungutan suara diharapkan peran aktif
dari semua masyarakat ikut bertanggungjawab dan membantu dalam
pelaksanaan Pemilihan kepala Desa serta secara bersama-sama menjaga
situasi yang kondusif, aman dan tentram selama proses tahapan
pemungutan suara.
l. bagi para Calon Kepala Desa segera menunjuk dan menugaskan saksi
untuk turut menyaksikan jalannya tahapan Pemungutan suara dimulai
dari pengecekan undangan, penyampaian undangan, Rapat Pemungutan
suara Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara,
Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala
Desa.
2. Panitia Pilkades menyampaikan penjelasan Surat suara sah dan tidak sah.
a. Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan dengan jelas
kepada salah satu tanda gambar calon dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) coblosan berada didalam kotak tanda gambar sebelah dalam;
2) coblosan berada diantara kotak dan gambar sebelah dalam dengan
kotak tanda gambar sebelah luar;
3) coblosan berada tepat pada garis kotak tanda gambar sebelah luar;
4) coblosan dalam 1 (satu) tanda gambar terdapat lebih dari 1 (satu),
walaupun coblosan lainnya berada diluar tanda gambar, akan tetapi
tidak mengenai tanda gambar yang lain;
5) coblosan tanda gambar harus menggunakan alat pencoblosan yang
telah disediakan (paku).
b. Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila:
1) tidak terdapat coblosan;
2) mencoblos tanda gambar tidak memakai alat pencoblos yang telah
disediakan;
3) mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;
4) coblosan berada diluar kotak gambar sebelah luar;
5) tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos;
6) pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih, tanda tangan
dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh pemilih;
7) surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar sehingga terlihat
sebagian kertas tersebut hilang tidak dapat disambung lagi;
8) tidak ditandatangani Ketua dan sekretaris serta tidak dibubuhi
stempel Panitia Pilkades.
-3-
3. Saran dan pandangan terhadap pelaksanaan Kampanye dari para calon

Kepala Desa dan peserta rapat, sebagai berikut:
a. ... (Jumlah Saksi pada setiap tahapan Pemilihan Kepala Desa)
b. ... (Tempat Pemungutan Suara)
c. Dan seterusnya, sesuai saran dan pendapat yang disampaikan dalam
rapat tersebut.
jadwal kampanye bagi masing-masing Calon Kepala Desa ditetapkan
sebagai berikut:
a. ...
b. ...
c. Dan seterusnya, sesuai saran dan pendapat yang disampaikan dalam
rapat tersebut.
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat
menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala
Desa agar dalam pelaksanaan Pemungutan Suara menjaga situasi tetap
kondusif, ketertiban dan Keamanan masyarakat.
6. Dst ...(disesuaikan dengan hasil Rapat).
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Persiapan
Tahapan Pemungutan suara dalam pelaksanaan pemilihan kepala desa ...
..., ... 20...

Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat

NAMA LENGKAP
Form. 104

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
RAPAT PERSIAPAN TAHAPAN PEMUNGUT SUARA
panitia Pilkades dalam rangka Persiapan Tahapan Pemungut suara, rapat
musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para
anggota Panitia, anggota BPD, Para Calon Kepala Desa, Saksi dari
masing-masing Calon Kepala Desa Tim Pengawas serta perwakilan dari
Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana terlampir).
1. Bahwa Tahapan Pemungutan Suara dilaksanakan dengan kegiatan sebagai
Berikut:
a. pelaksanaan Pemungutan akan dilaksanakan pada hari ... tanggal ...
bertempat di ... dimulai dari pukul 07.00 sampai dengan pukul 14.00
WIB.
b. Pengecekan Surat Undangan akan dilaksanakan Pada tanggal ... sampai
dengan tanggal ... dan bertempat di ....
c. penyampaian surat undangan kepada pemilih akan dilaksanakan Pada
tanggal ... sampai dengan tanggal ....
d. Pengumuman hari, tanggal, waktu Pemungutan Suara, dan nama TPS
serta persyaratan/ kelengkapan kepada Pemilih, akan dilaksanakan
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara.
e. Penyiapan Lokasi dan Pembuatan TPS diselesaikan paling lambat 1
(satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara.
f. TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang
cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat memberikan suaranya secara
langsung, umum, bebas dan rahasia.
g. Dalam pembuatan TPS, KPS Pilkades dapat mengikutsertakan
masyarakat
2. Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima
surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades.
3. Panitia Pilkades akan segera melaksanakan pembentukan KPS Pemilihan
Kepala Desa.
4. Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal
Pemungutan Suara akan menyerahkan perlengkapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya kepada KPS
Pilkades.
5. Demi lancarnya pelaksanaan Pemungutan suara diharapkan peran aktif
dari semua masyarakat ikut bertanggungjawab dan membantu dalam
pelaksanaan Pemilihan kepala Desa serta secara bersama-sama menjaga
situasi yang kondusif, aman dan tentram selama proses tahapan
pemungutan suara.
-2-
6. Kesepakatan tentang Sah atau Tidak Sahnya surat suara pada pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa ... Tahun ... (Sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini)
7. bagi para Calon Kepala Desa akan menyerahkan surat Tugas saksi untuk
turut menyaksikan jalannya tahapan Pemungutan suara dimulai dari
pengecekan undangan, penyampaian undangan, Rapat Pemungutan suara
Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara,
Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala
Desa, dan akan disampaikan kepada Panitia pilkades paling lambat tanggal
...
8. ... (disesuaikan dengan hasil Rapat).

PESERTA RAPAT
DARI
1. Sdr. ... ... 1.
2. Sdr. ... ... 2.
3. Sdr. ... ... 3.
4. Sdr. ... ... 4.
5. Sdr. ... ... 5.
6. Sdr. ... ... 6.
7. Sdr. ... ... 7.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP

LAMPIRAN : Berita Acara Hasil Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara
Nomor : .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...
Tanggal : ...
CONTOH SURAT SUARA SAH
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... KECAMATAN..... KABUPATEN TANGERANG TAHUN 20...
KARTU SUARA
1 2 3
Pas Pas Pas

Foto Calon Foto Calon Foto Calon
Kepala Desa Kepala Desa Kepala Desa
KARTU SUARA
1 1 2 3
Pas Pas Pas

KARTU SUARA
1 1 2 3
Pas Pas Pas

KARTU SUARA
1 1 2 3
Pas Pas Pas

CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAH
KARTU SUARA
1 1 2 3
Pas Pas Pas

KARTU SUARA
1 1 2 3
Pas Pas Pas

KARTU SUARA
1 1 2 3
Pas Pas Pas

Form. 105

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Persiapan Tahapan Pemungut suara.

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 106
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada:
Lampiran : ... (...) berkas 4. Anggota Panitia Pilkades;
Perihal : Rapat Pembentukan 5. Para Ketua Lembaga
Kelompok Pemungut suara Kemasyarakatan;
Pada Pemilihan Kepala Desa 6. Para Tokoh Masyarakat.
... Tahun ....---------------------- di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka persiapan

pelaksanaan tahapan Pemungutan suara pada Pemilihan Kepala
desa ... kecamatan ... kabupaten Tangerang Tahun ..., dengan
kami mengundang Saudara untuk hadir pada rapat
pembahasan pembentukan Kelompok Pemungutan suara
Pilkades, yang akan dilaksanakan:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Pembentukan Kelompok Pemungut suara
Pada Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ....

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 107
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
NOTULEN
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMUNGUT SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN ...
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Tokoh
Masyarakat dan Para ketua Lembaga Kemasyarakatan.

3. Saran dan pandangan peserta rapat atas Pelaksanaan Kampanye;

menyampaikan:
a. KPS Pilkades ditetapkan dengan Keputusan Ketua Panitia Pilkades atas
persetujuan BPD.
b. Anggota KPS Pilkades sebanyak 9 (sembilan) orang, terdiri atas unsur
lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat setempat.
c. Susunan KPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari:
1) Ketua;
2) Anggota; dan
2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya dalam mendukung
keamanan dan ketertiban pelaksanaan tahapan pemungutan suara dalam
Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan
tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
kerukunan antar warga masyarakat Desa ... khususnya pada hari H
Pemungutan suara;
-2-
4. Para Ketua RW dan RT bersedia ikut menyukseskan pelaksanaan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20 ..., baik
keikutsertaan langsung dalam Kelompok Permungutan suara Pilkades
maupun tidak dan turut membantu dalam mengundang serta
menyosialisasikan acara Pemungutan suara kepada masyarakat Desa di
lingkungannya masing-masing agar menggunakan hak pilihnya pada hari H
pemungutan suara.
5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menyukseskan pelaksanaan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20 ..., baik
keikutsertaan langsung dalam Kelompok Permungutan suara Pilkades
maupun tidak dan turut membantu dalam menyosialisasikan acara
Pemungutan suara kepada masyarakat Desa di lingkungannya masing-
masing agar menggunakan hak pilihnya pada hari H pemungutan suara.
6. Selanjutnya Ketua Panitia Pilkades membuka kesempatan kepada peserta
rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan
Kelompok Pemungutan suara Pilikades.
7. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Kelompok
Pemungutan suara Pilikades, dapat disimpulkan bahwa:
voting;
8. Berdasarkan hasil musyawarah dan persetujuan BPD, disepakati bahwa
susunan Kelompok Pemungutan suara Pilikades adalah sebagai berikut:
a. Petugas Kelompok Pemungutan suara Pilikades Pada TPS ..., yaitu:
1) Ketua :
2) Anggota :
3) Anggota :
4) Anggota :
5) Anggota :
6) Anggota :
7) Anggota :
8) Petugas Keamanan :
b. Petugas Kelompok Pemungutan suara Pilikades Pada TPS ..., yaitu:
1) Ketua :
2) Anggota :
3) Anggota :
4) Anggota :
5) Anggota :
6) Anggota :
7) Anggota :
c. Dst.
-3-
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat penyusunan
rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa ...
..., ... 20...

Sekretaris,
Sebagai
Notulis Rapat
NAMA LENGKAP
Form. 108
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMUNGUT SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN ...
panitia Pilkades dalam rangka Pembentukan Kelompok Pemungutan
Suara, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan,
dihadiri para anggota Panitia, BPD serta Perwakilan dari
Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana terlampir).
1. Sesuai dengan Ketentuan Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ...
tentang Tata Cara Pemilihan, Pemilihan Antar Waktu dan Pemberhentian
Kepala Desa, bahwa:
a. KPS Pilkades ditetapkan dengan Keputusan Ketua Panitia Pilkades atas
persetujuan BPD.
b. Anggota KPS Pilkades sebanyak 9 (sembilan) orang, terdiri atas unsur
lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat setempat.
c. Susunan KPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari:
1) Ketua;
2) Anggota; dan
2. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Kelompok
Pemungutan suara Pilikades, dapat disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak
melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk
menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan
menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu
3. Berdasarkan hasil musyawarah dan persetujuan BPD, disepakati bahwa
susunan Kelompok Pemungutan suara Pilikades adalah sebagai berikut:
a. Petugas Kelompok Pemungutan suara Pilikades Pada TPS ..., yaitu:
1) Ketua :
2) Anggota :
3) Anggota :
4) Anggota :
5) Anggota :
6) Anggota :
7) Anggota :
-2-
b. Petugas Kelompok Pemungutan suara Pilikades Pada TPS ..., yaitu:
1) Ketua :
2) Anggota :
3) Anggota :
4) Anggota :
5) Anggota :
6) Anggota :
7) Anggota :
c. Dst.
4. Dst. ... (menyesuaikan dengan hasil Rapat).

PESERTA RAPAT
DARI
1. Sdr. ... ... 1.
2. Sdr. ... ... 2.
3. Sdr. ... ... 3.
4. Sdr. ... ... 4.
5. Sdr. ... ... 5.
6. Sdr. ... ... 6.
7. Sdr. ... ... 7.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 109
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
DAFTAR HADIR RAPAT
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Pembentukan Kelompok Pemungutan suara Pemilihan Kepala
Desa Tahun ....

UNSUR DARI
1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
dst.
Pimpinan Rapat
DESA …
Ketua,
NAMA LENGKAP
Form. 110

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA PADA

PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN ...

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung kelancaran dan
suksesnya pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Kepala
Desa dalam melaksanakan Pemungutan suara pada
Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang Tahun ..., perlu membentuk Kelompok
Pemungutan suara Pilkades.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a di atas, perlu menetapkan
Kelompok Pemungutan suara Pilkades dalam
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... .
2014 Nomor 123);
Nomor 0914);
Retribusi Daerah;
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Kelompok Pemungutan Suara pada pemilihan

Kepala Des … Kecamatan … Tahun ... sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dengan Keputusan ini.
Kedua : Kelompok Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Pertama bertugas selama ... (...) hari yaitu
Terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ...,
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
Pada tanggal ....

Ketua,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Yth. Camat ...;
Form. 111
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku Calon Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ... dengan
nomor Urut Calon Kepala Desa Ke ... (...), selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku penerima Kuasa dari Calon
Tahun ... dengan nomor Urut Calon Kepala Desa Ke ... (...),
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
PIHAK PERTAMA memberikan Kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk

bertindak dan atas nama PIHAK PERTAMA dalam hal-hal sebagai berikut :
1. Menyampaikan saran dan pendapat dalam Rapat Pembahasan Penetapan DPS
dan DPT, dan Rapat Persiapan Tahapan pemungutan suara;
2. Bertidak selaku saksi dalam tahapan Pemungutan suara dimulai dari
pengecekan undangan, penyampaian undangan, Rapat Pemungutan suara Pada
hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara, Penghitungan
suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala Desa pada Pemilihan
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun 20....
2. Bertindak selaku Koordinator Saksi dari PIHAK PERTAMA dalam Tahapan
Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang Tahun 20...
Demikian, Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan
Dibuat di : ...
Pada tanggal : ... 20…

YANG MENERIMA KUASA, YANG MEMBERIKAN KUASA,

Hak Pilih Nomor ... Calon Kepala Desa Nomor ...
Form. 112
SURAT KUASA

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak selaku Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang Tahun ... dengan nomor Urut Calon
Kepala Desa Ke ... (...).
Dengan ini memberikan kuasa kepada yang nama-namanya tersebut di

bawah ini :
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor :
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
3. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
4. dst.
Untuk mewakili saya sebagai saksi dalam Pengecekan Surat Undangan dan
penyampaian undangan pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang Tahun 20....
Demikian, surat mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan
Dibuat di : ...
1. ……………………… ( ___________________ )
2. ……………………… ( ___________________ ) NAMA LENGKAP

Calon Kepala Desa Nomor ...
3. ……………………… ( ___________________ )
4. Dst.
*) jumlah Saksi disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan Ketentuan dari Panitia

pilkades atas pertimbangan Para Calon Kepala Desa
Form. 113
SURAT KUASA

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak selaku Calon Kepala Desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang Tahun ... dengan nomor Urut Calon
Kepala Desa Ke ... (...).
Dengan ini memberikan kuasa kepada yang nama-namanya tersebut di

bawah ini :
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
3. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
4. dst.
Untuk mewakili saya sebagai saksi di TPS ... dalam Rapat Pemungutan
suara Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara,
Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala Desa pada
Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun 20...
Demikian, Surat mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan
Dibuat di : ...
1. ……………………… ( ___________________ )
2. ……………………… ( ___________________ ) NAMA LENGKAP

Calon Kepala Desa Nomor ...
3. ……………………… ( ___________________ )
4. Dst.
*) jumlah Saksi disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan Ketentuan dari Panitia

pilkades atas pertimbangan Para Calon Kepala Desa
Form. 104
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... di Desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang, kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : ...
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Alamat : ...
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)
II. Nama : ...

Jabatan : Ketua Kelompok Pemungutan Suara Pilkades di
TPS ....
Alamat : ...
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima berupa
Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan suara sebagaimana rincian
terlampir untuk TPS ..., untuk keperluan kegiatan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan .. Kabupaten
Tangerang Tahun ....
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat

YANG MENERIMA, YANG MENYERAHKAN,
LAMPIRAN : Berita Acara Serah Terima Perlengkapan Pemungutan

Dan Penghitungan Suara
Nomor : .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...
Tanggal : ...
DAFTAR URAIAN
PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
KETERANGAN
JUMLAH
NO JENIS BARANG TIDAK
BARANG SESUAI
SESUAI
1. Surat Suara;
2. tinta
3. sampul kertas
4. segel
5. kotak suara
6. bilik suara
7. alat dan alas untuk mencoblos
pilihan
8. stiker identitas kotak suara;
9. label kotak suara
10. tanda pengenal
11. karet pengikat Surat Suara
12. lem/perekat
13. kantong plastik
14. ballpoint
15. gembok dan kunci
16. spidol
17. tali pengikat alat untuk mencoblos
pilihan


Form. 115
CONTOH SURAT SUARA

CONTOH SURAT SUARA
CONTOH SURAT SUARA
CONTOH SURAT SUARA
Form. 116
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ... mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT: ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Tangerang yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : .../ ... 20...

Pukul : 07.00 s/d 14.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ... Desa ...
Alamat : …….…………….............................................
..., ... 20...

Tata cara pemberian suara
- Coblos pada nomor urut atau PANITIA
foto atau nama calon Kepala PEMILIHAN KEPALA DESA ...
Desa KETUA
(………………………………..)
Catatan
:
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-- ----- ------------------------------------------------- gunting disini---------------------------------------------------------------------------

Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ....................(L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas
Form. 117
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ...
TAHUN 20...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... Kelompok Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa (KPS Pilkades) mengadakan Rapat Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang Tahun 20... yang dihadiri oleh saksi-saksi dari Calon Kepala Desa dan
Tim Pengawas Pilkades, bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) No. ...

Desa : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

Kegiatan KPS Pilkades dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua
KPS Pilkades dimulai pukul 07.00 waktu setempat dan berakhir pada pukul
14.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Mengumumkan DPT dan memberikan salinannya kepada saksi yang hadir.
2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPS Pilkades, dipandu oleh Ketua KPS
Pilkades.
3. Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara.
4. Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta
peralatan pemungutan dan penghitungan suara.
5. Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh
pemilih.
6. Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara
pemberian suara di TPS.
B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

Penghitungan suara dimulai pukul 14.00 waktu setempat dengan
melakukan kegiatan :
1. Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara
berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap menggunakan KTP atau identitas
lain atau paspor.
2. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai.
3. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh
Pemilih karena rusak atau salah dalam cara memberikan suara.
4. Menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan.
5. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi
surat suara sah dan surat suara tidak sah.
C. LAMPIRAN BERITA ACARA

Berita Acara ini dilampiri :
1. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat
Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... d a n
l a m pi ra n n ya (Form. 118).
2. Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di
TPS dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... (Form. 120)
3. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Form. 121).
4. Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara di TPS Dalam Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 2014 (Form.
123).
5. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih (Form. 116).
6. Salinan Daftar Pemilih Tetap.
D. PENJELASAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRANNYA :
1. Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara Di Tempat Pemungutan
Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20... dan seluruh
lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap di dalam kotak suara,
disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ... untuk digunakan
rekapitulasi.
Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. dan
lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa ... untuk keperluan pengumuman.
lampirannya disampaikan kepada Saksi Calon Kepala Desa masing-masing
sebanyak 1 (satu) rangkap.
lampirannya disampaikan kepada Panitia Tingkat Kabupaten melalui
Camat masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap.
*) Coret yang tidak perlu
KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
No. Jabatan Nama Lengkap Tanda tangan
1. Ketua 1.
2. Anggota 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9. Anggota 9.
SAKSI CALON KEPALA DESA
Saksi
No. Nama Lengkap Tanda tangan
Calon Kepala Desa
Nama Calon Kepala desa

....................
.. ................

....................

.. ................
Form. 118
CATATAN HASIL DAN RINCIAN

PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 20..
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ...

Desa : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
NO. URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 2 3 4 5
A. DATA PEMILIH
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
B. PENGGUNA HAK PILIH
Pengguna hak pilih dalam DPT
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2 + 3 + 4)
2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3 Jumlah surat suara yang tidak terpakai
4 Jumlah surat suara yang digunakan
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Kepala Desa
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA PILKADESA
NO. JABATAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN
1 KETUA
2 ANGGOTA
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA/ PENGAMAN
9 ANGGOTA/ PENGAMAN
NO URUT NAMA LENGKAP CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
Nama Calon Kepala Desa
Keterangan :
LAMPIRAN
Form. 118
Halaman 1
IV. RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan data Plano Penghitungan Suara)
NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA SUARA SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
NO JABATAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN
1 KETUA
2 ANGGOTA
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA/ PENGAMAN
9 ANGGOTA/ PENGAMAN
NO URUT NAMA LENGKAP CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
Keterangan :
Form. 119
CONTOH PLANO PENGHITUNGAN SUARA
CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 20...
Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor ...

Desa ...
Kecamatan ...
NAMA CALON Rincian Perolehan Suara

NO KEPALA DESA Jumlah
DAN FOTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
dst
JUMLAH SELURUH
SUARA SAH CALON
KEPALA DESA
(dengan huruf)
SUARA TIDAK SAH
(dengan huruf)
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1 Jumlah Seluruh Suara Sah (dengan huruf)
2 Jumlah Suara Tidak Sah (dengan huruf)
3 Jumlah Suara Sah dan (dengan huruf)
Tidak Sah
..., ... 20 ...
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
No. Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan
1 Ketua 1. ………………………..
2 Anggota 2. ……………………….
3 Anggota 3. ………………………..
4 Anggota 4. ……………………….
5 Anggota 5. ………………………..
6 Anggota 6. ……………………….
7 Anggota 7. ………………………..
8 Anggota 8. ………………………..
9 Anggota 9. ………………………..
No. Nama Lengkap CALON KEPALA DESA Tanda Tangan

Nama Calon Kepala Desa ………………………..
Nama Calon Kepala Desa ……………………….
Nama Calon Kepala Desa ………………………..
Nama Calon Kepala Desa ……………………….
Form. 120
CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ...
TAHUN 20...

Desa : ...
Kecamatan : ...
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
..., ... 20...

SAKSI KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN, PEMILIHAN KEPALA DESA ...
Ketua,
…………………………………………
…………………………………………
Keterangan :
1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPS Pilkades;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh
Saksi dari Calon Kepala Desa dan Ketua KPS Pilkades pada hari pemungutan
suara.
Form. 121
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Nama : ...
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : ...
A l a m at : ...
Atas permintaan pemilih

Nama : ...
Nomor Urut DPT : ... TPS ...
Desa : ...
Kecamatan : ...
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam

memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten
Tangerang Tahun 20... dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang
bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima
segala tuntutan hukum.
..., ... 20...

Mengetahui,
KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA Yang Membuat Pernyataan
PEMILIHAN KEPALA DESA ...
(.......................................) (………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
Form. 122
SURAT PENGANTAR
Kepada,
Perihal : Penyampaian Berita Acara Yth. KETUA PANITIA PEMILIHAN
Pemungutan Suara dan KEPALA DESA ...
Penghitungan Suara di di-
TPS. ……………………
---------------------------------
-
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan

pemungutan suara dan penghitungan suara di :
Desa : ...
Kecamatan : ...
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara

di tempat pemungutan suara, terdiri dari :
1 a. Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
Dalam Pemilihan Kepala Desa.
b. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di
TPS dalam Pemilihan Kepala Desa.
c. Rincian Perolehan Suara Sah Pasangan Calon Dalam Pemilihan
Kepala Desa
2 Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS Dalam
Pemilihan Kepala Desa (Plano Penghitungan Suara).
3 Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam
4 Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
5 Tanda Terima Penyampaian Berita Acara Pemungutan dan
Penghitungan Suara dan Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa kepada
Saksi Calon Kepala Desa.
6 Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
7 Daftar Hadir Pemilih di TPS
8 Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
B. Surat suara Pemilihan Kepala Desa yang digunakan, tidak terpakai, surat
suara cadangan yang digunakan untuk mengganti surat suara yang
rusak/salah coblos dan sisa surat suara cadangan.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara

sebagaimana dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan
kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam kotak suara dalam
keadaan tersegel.
..., ... 20...
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA ... PEMILIHAN KEPALA DESA ...
(.......................................) (………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Surat Pengantar ini dicopy sebanyak 1 (satu) lembar untuk arsip KPS Pilkades
Form. 123
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN HASIL DAN
RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 2014
TPS : ...
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...
Saksi dari
No Nama Tanda tangan
calon Kepala Desa
………………... Nama Calon Kepala Desa ………………………...
………………... Nama Calon Kepala Desa ………………...
………………... Nama Calon Kepala Desa ………………...
... , ...20...
Yang Menyerahkan
Ketua KPS PILKADES
(……………………………..)
Keterangan :
Form. 124
DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20...
Pr ovinsi : Banten
Kabupate n : Tange rang
Kecamata n : ...
Des a : ...
Nomor TPS : ...
Nomor
Nomor Jenis Kelamin Nama Keterangan
Urut DPT
Tanda Tanga n
Ketua KPS PILKADES
( ... ... ... ... ... ............. )
Form. 125
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PENGHITUNGAN SUARA
(KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI)
I. Nama : ...
Jabatan : Ketua Kelompok Pemungutan Suara Pilkades di TPS ....
Alamat : ...
II. Nama : ...

Alamat : ...

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima berupa Kotak Suara
dan Berkas Kelengkapan Administrasi Hasil Pemungutan dan penghitungan
suara dalam Pemilihan Kepala Desa ... dari TPS ....

Form. 126
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Kepala
Desa ... Tahun 20... dalam rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., dihadiri oleh saksi
calon Kepala Desa, Tim Pengawas, Pemantau/ Tim Monitoring dan anggota
masyarakat bertempat di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Mencatat hal-hal sebagai berikut :
a. Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (SDPT) dari tiap-tiap TPS;
b. Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (SDPT) dari tiap-tiap TPS
yang menggunakan hak pilih;
c. Jumlah pemilih terdaftar yang tidak menggunakan hak pilih dari seluruh TPS
di Desa ...;
d. Jumlah surat suara yang diterima oleh tiap-tiap TPS (termasuk cadangan);
e. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru
dicoblos dari seluruh TPS;
f. Jumlah surat suara tidak terpakai dari seluruh TPS;
g. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS yang terdiri dari suara sah
dan suara tidak sah.
2. Pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan
suara masing-masing calon Kepala Desa.
3. Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi, terlampir dalam Form. ....
Demikian Berita Acara dibuat dalam ... ( ... ) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
serta saksi utusan calon Kepala Desa yang hadir.
Berita Acara ini dilampiri :
1. Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ... di Tempat Pemungutan Suara;
2. Rekapitulasi Catatan Hasil Penghitungan Suara untuk Calon Kepala Desa ...
Tahun ... di Tempat Pemungutan Suara;
3. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara untuk Calon Kepala Desa ... Tahun ...
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan

Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ... di Panitia
Pemilihan Kepala Desa ....
Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk BPD ...;
2. 1 (satu) rangkap untuk saksi Calon Kepala Desa yang hadir;
3. 1 (satu) rangkap untuk Tim Pengawas Pilkades.

No Nama Tanda tangan
1. Ketua ……………………………….. ……………………
2. Sekretaris ……………………………….. ……………………
3. Bendahara ……………………………….. ……………………
4. Anggota ……………………………….. ……………………
5. Anggota ……………………………….. ……………………
6. Anggota ……………………………….. ……………………
7. Anggota ……………………………….. ……………………
Saksi-saksi dari calon Kepala Desa

No Nama Saksi dari nomor urut calon Tanda tangan
Kepala Desa
1. …………………… ……………………………….. ……………………
2. …………………… ……………………………….. ……………………
3. …………………… ……………………………….. ……………………
4. …………………… ……………………………….. ……………………
5. …………………… ……………………………….. ……………………

Form. 127
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ...
TAHUN 20...
Desa ...
Kecamatan ...
NAMA CALON Rincian Perolehan Suara

NO Jumlah
KEPALA
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6 Dst
1
dst
JUMLAH SELURUH
SUARA SAH CALON
KEPALA DESA (dengan huruf)
SUARA TIDAK SAH
(dengan huruf)
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1 Jumlah Seluruh Suara Sah (dengan huruf)
2 Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah (dengan huruf)
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (dengan huruf)
..., ... 20 ...

No
Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan
.
1 Ketua 1. ……………..
2 Sekretaris 2. …………….
3 Bendahara 3. ……………..
4 Anggota 4. …………….
5 Anggota 5. ……………..
6 Anggota 6. ….…………
7 Anggota 7. ……………..

No Nama NAMA CALON KEPALA DESA Tanda Tangan
……………………
……………………
……………………
……………………
Form. 128
REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN

PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 20..
Desa : ...
Kecamatan : ...
I.DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
NO. URAIAN TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
A. PEMILIH TERDAFTAR DALAM DPT
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
B. PENGGUNA HAK PILIH DALAM DPT
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah surat suara yang diterima termasuk
cadangan 2% (2 + 3 + 4)
2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih
karena rusak/keliru coblos
3 Jumlah surat suara yang tidak terpakai
4 Jumlah surat suara yang digunakan
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Kepala Desa
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NO. JABATAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
NO URUT NAMA LENGKAP NAMA CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN

LAMPIRAN
Form. 128
Halaman 1
IV. RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan data Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara)
NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA SUARA SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH
NO JABATAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 ANGGOTA
NO URUT NAMA LENGKAP NAMA CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
Keterangan :
Form. 129
CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI HASIL PENGH
ITUNGAN SUARA
PADA RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
TAHUN 20...
Desa : ...
Kecamatan : ...
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut:
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………….........
..., ... 20...

SAKSI PANITIA
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN, PEMILIHAN KEPALA DESA ...
Ketua,
………………………………………… …………………………………………
Keterangan :
1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pilkades;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh
Saksi dari Calon Kepala Desa dan Ketua Panitia Pilkades pada Rapat Pleno.
Form. 130

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
Pleno Panitia Pilkades dalam Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, rapat
Pleno dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, dihadiri para
anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, anggota BPD, Para Calon Kepala
Desa, Saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa, Tim Pengawas serta
perwakilan dari Kecamatan (dengan daftar hadir sebagimana terlampir).
Berdasarkan Rekapitulasi Hasil Penghitungan suara pada
Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun ...,
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Urut Calon :

Jumlah Perolehan suara :
Untuk selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ... menetapkan

sebagai Calon Kepala Desa terpilih.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan lebih

lanjut.
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. KETUA 1.
2. SEKRETARIS 2.
3. BENDAHARA 3.
4. ANGGOTA 4.
5. ANGGOTA 5.
6. ANGGOTA 6.
7. ANGGOTA 7.
Form. 131

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PENGHITUNGAN SUARA
(KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI)
I. Nama : ...
Alamat : ...
II. Nama : ...

Jabatan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...
Alamat : ...

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima berupa Kotak Suara
dan Berkas Kelengkapan Administrasi Hasil Pemilihan Kepala Desa ...
Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa
sebagaimana dimaksud diatas meliputi :
a. DPS;
b. DP Tam;
c. DPT;
d. Surat Suara;
e. Berita Acara kesepakatan tertulis;
f. Surat dan logistik lainnya.
Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen

tersebut diatas.


Form. 132

KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada,
Nomor : .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20... Yth. Ketua Badan
Sifat : Penting Permusyawaratan Desa ...
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan Kepala di-
Desa ... Tahun .... Tempat
Berdasarkan Keputusan BPD Nomor ... tanggal ... Tahun

... tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan
hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1 . Pada Hari ... tanggal ... telah dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa ... bertempat di ... berjalan aman, tertib dan lancar.
2 . Hasil perolehan suara masing-masing calon sebagaimana
berkas terlampir.
3 . Calon Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. ... No. Urut ...
memperoleh suara sebanyak ... pendidikan ... sebagaimana
tertuang dalam Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Nomor .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...;
4 . Selanjutnya kami usulkan untuk ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... sebagai C a l o n
Kepala Desa Terpilih;
5 . Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan
dengan laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas
pelaksanaan pemilihan antara lain :
a . Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20...;
b. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dalam Pemilihan
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun
20...;
c . Rekapitulasi Hasil Dan Rincian Penghitungan Perolehan
Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala
Desa Tahun 20.. dan lampirannya;
d. Berita Acara Rapat Pleno Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih; dan
e . berkas Calon Kepala Desa Terpilih (asli dan foto copy).
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 133

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
KEPUTUSAN
NOMOR : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20…
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

PERIODE ...-...
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ...

Peraturan Bupati Tangerang Nomor ... Tahun ... tentang
Pemberhentian Kepala Desa.
b. bahwa penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ... telah
dilaksanakan dengan aman, tertib dan lancar;
c. bahwa berdasarkan Laporan Panitia Pemilihan Kepala
Desa ... Nomor .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20...
tertanggal ... Perihal Laporan Hasil Pemilihan Kepala
Desa ...;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c di atas,
perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih
Periode ...-... dalam Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa ... .
2014 Nomor 123);
Nomor 0914);
-2-

Retribusi Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan calon Kepala Desa terpilih hasil Pemilihan

Tahun ...
KEDUA Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana Diktum KESATU
adalah:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Urut Calon :

Jumlah Perolehan suara :
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KETUA,
NAMA LENGKAP
Form. 134

KECAMATAN …
KABUPATEN TANGERANG
Jl. … No. … (021) … Fax : …
Kode Pos …
..., ... 20 ...
Kepada,
Nomor : ... / ... – BPD/Ds. .../20… Yth. Bupati Tangerang
Sifat : Penting Melalui
Lampiran : - Camat ...
Perihal : Permohonan pengesahan dan di-
pengangkatan Kepala Desa Tigaraksa
Hasil Pemilihan Kepala Desa ...
Tahun ...---------------------------
Berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ...

Nomor ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… tentang Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai
berikut:
1 . Pada Hari ... tanggal ... telah dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa ... bertempat di ... berjalan aman, tertib dan lancar.
2 . Hasil perolehan suara masing-masing calon sebagaimana
berkas terlampir.
3 . Calon Kepala Desa Terpilih atas nama Saudara ... No. Urut ...
memperoleh suara sebanyak ... pendidikan ... sebagaimana
tertuang dalam Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Nomor .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...;
4 . Selanjutnya kami usulkan untuk disahkan dan diangkat
sebagai Kepala Desa ... Periode ...-...;
5 . Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan
dengan laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas
pelaksanaan pemilihan antara lain :
a . Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ...
/KEP. ... – BPD/Ds. .../20… tentang Penetapan Calon Kepala
Desa Terpilih
b. Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20...;
c . Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dalam Pemilihan
Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tangerang Tahun
20...;
d. Rekapitulasi Hasil Dan Rincian Penghitungan Perolehan
Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala
Desa Tahun 20.. dan lampirannya;
e . Berita Acara Rapat Pleno Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih; dan
f . berkas Calon Kepala Desa Terpilih (asli dan foto copy).
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...

KETUA,

NAMA LENGKAP
Form. 135
Contoh Denah Tempat Pemungutan Suara

(diatas 2 TPS)
Mi 8 Meter
n Mi
10 Meter
n
Tempat Pemberian Suara
Daftar
Calon &
Salinan
Daftar
Pemilih
Tetap 5 Kotak
Suara 6
Pilkades
PINTU
MASUK
PINTU
KELUAR
Pencatatan
8 Kehadiran 9
Tanda
Khusus
4
7
Tempat Duduk
Papan
Pencatat
Penghitungan
Suara
Pimpinan
Saksi
KPS
2 1 3
Tim Was Pemantau

Contoh Denah Tempat Pemungutan Suara
(2 TPS)
Mi 8 Meter
n Mi
10 Meter
Tempat Duduk
Papan n
Tempat Pemberian Suara Pencatat
Penghitungan
Daftar Suara
Calon &
Salinan
Daftar
Pemilih
Tetap 6
Kotak
5 Suara
Khusus
PINTU
Tanda
Pilkades
MASUK
DAFWIL A
Pencatatan
Kehadiran
3
PINTU
9 8 KELUAR
1
Pimp
Sak
2
inan
Pencatatan KPS si
PINTU Kehadiran
MASUK
DAFWIL B
Khusus
4 Kotak
Tanda
Tempat Duduk
Suara
Pilkades
Daftar
Calon & 7
Salinan
Daftar
Papan
Pemilih Pencatat
Tetap Penghitungan
Tempat Pemberian Suara Suara
Tim Pengawas Pemantau
BUPATI TANGERANG,
A. ZAKI ISKANDAR

Perbup Pilkades LAMPIRAN Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Pilkades LAMPIRAN Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TANGERANG

TATA CARA PEMILIHAN, PEMILIHAN ANTAR WAKTU

CONTOH FORMAT YANG BERKAITAN DENGAN

1. Surat Pemberitahuan Akan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala

15. Berita Acara Rapat Pembentukan Tim Pengawas Pemilihan Kepala

18. Surat Permohonan Persetujuan Penetapan Tim pengawas

32. Berita Acara Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon

33. Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon

37. Surat Permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia

39. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

41. Surat Pernyataan Bersedia Berdedikasi, Komitmen Dan Loyalitas

43. Permohonan Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana

46. Permohonan Keterangan Berbadan Sehat

47. Permohonan Izin Mengikuti Pencalonan Kepala Desa Bagi PNS

51. Permohonan Izin Cuti (untuk Perangkat Desa)

52. Permohonan Izin Cuti (Untuk Anggota BPD)

53. Permohonan Izin Cuti (Untuk PNS)

54. Surat Izin Cuti (Bagi Kepala Desa)

55. Surat Izin Cuti (Bagi Perangkat Desa)

56. Surat Izin Cuti (Bagi Anggota BPD)

57. Surat Izin Cuti (Bagi PNS)

58. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon

61. Surat Keterangan Tempat Tinggal

62. Pakta Integritas Calon Kepala Desa

63. Surat Kepala Desa akan mengikuti Pencalonan Kembali dalam

66. Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon atas

68. Laporan Hasil Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon

69. Surat Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan

79. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan

87. Surat Penyampaian Peserta Pembekalan Wawasan Kebangsaan

108. Berita Acara Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada

117. Berita Acara pemungutan dan penghitungan suara di TPS

122. Suta Pengantar penyampaian berita acara pemungutan suara dan

125. Berita acara serah terima hasil penghitungan suara

126. Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara

127. Rekapitulasi hasil penghitungan suara

135. Denah TPS

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

..., ... 20 ...

Berdasarkan ketentuan Pasal 122 ayat (2) huruf a

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

tanda tangan & stempel

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

..., ... 20 ...

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Pemilihan Kepala Desa ...

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

tanda tangan & stempel

Tembusan, disampaikan kepada:

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

6. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk

Sekretaris BPD ...

tanda tangan & stempel

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

BERITA ACARA RAPAT

Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa

..., ... 20 ...

NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN

tanda tangan & stempel

*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

DAFTAR HADIR RAPAT