BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Kamis tanggal 13 Maret 2018, Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo
Pekalongan mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pekalongan
untuk klaim bulan pelayanan Februari tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

JenisPelayanan Keterangan
∑ ∑
∑ Biaya ∑ Biaya
Kasus Kasus

Rawat Jalan 183 Rp. 42.952.500 183 Rp. 42.952.500

Rawat Inap 32 Rp 109.260.600 32 Rp 109.260.600

Jumlah 215 Rp 152.213.100 215 Rp 152.213.100

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pekalongan, 13 Maret 2018

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Rumah Sakit Bhakti Waluyo

(Nita Setyawati) (dr. H. Moch Kudori, Sp.A)

NPP. 09661

Lampiran1.a
 YAYASAN SITI CHOTIMAH
RUMAH SAKIT BHAKTI WALUYO
Jl. Dr. Soetomo No.32 Telp. (0285) 423623 Fax. 410444
Email : rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com Pekalongan Jawa Tengah 51129

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2018 DAN PENDING KLAIM BULAN NOPEMBER

DESEMBER 2017 DAN JANUARI 2018

NOMOR : 4/RSBW/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. MOCH KUDORI, SP.A

NIP/NRP/Nomor Pegawai :-

Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pekalongan,13 Maret 2018

Yang bertanda tangan

Dr. H.MOCH KUDORI, Sp.A

Keterangan:

(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.

(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
Lampiran 1.b

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

Nomor : 5/RSBW/III/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rony Eko Dwi Hari Waluyo, Sp.THT-KL

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS

Nama RS : RSU BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan Februari
2018 dan pending klaim bulan Nopember 2017, Desember 2017 dan Januari 2018 yang
diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Pekalongan telah mendapat pemeriksaan dari Tim
Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSU Bhakti Waluyo Pekalongan yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor 04/RSBW/I/2017
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari Pihak manapun.

Pekalongan, 13 Maret 2018

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS

(dr. Rony Eko Dwi Hari Waluyo, Sp.THT-KL)

Lampiran1.c

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan
pelayanan Februari 2018, yaitu sebagai berikut :

BerkasPengajuan TXT Pengajuan

JenisPelayanan Keterangan
∑ ∑
∑ Biaya ∑ Biaya
Kasus Kasus

RawatJalan 183 Rp. 42.952.500 183 Rp. 42.952.500

RawatInap 32 Rp 109.260.600 32 Rp 109.260.600

Jumlah 215 Rp 152.213.100 215 Rp 152.213.100

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC

Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur RSU Bhakti Waluyo ,

(dr. H. Moch Kudori, Sp.A)

* kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan di stempel instansi

* lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal

Lampiran1.d
 CEKLIST KLAIM RSU BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2018

RawatInap
RawatJalan
Berkas Bpjs Keterangan
Tgl Jml Jml
Tgl Berkas Bpjs Kls 1 Kls 2 Kls 3 Kls 1 Kls 2 Kls 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Pekalongan, 13 Maret 2018

Direktur/ Kepala RumahSakit,

(dr. H. Moch Kudori, Sp.A)

 SURAT PENGAJUAN BERKAS PENDING KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan
pelayanan November ,Desember 2017 dan Januari 2018, yaitu sebagai berikut :

BerkasPengajuan TXT Pengajuan

JenisPelayanan Keterangan
∑ ∑
∑ Biaya ∑ Biaya
Kasus Kasus

Rawat Inap
November 2017 1 Rp. 8.194.600 1 Rp. 8.194.600

Rawat Inap
Desember 2017 3 Rp. 9.350.400 3 Rp. 9.813.700

Rawat Inap
Januari 2018 12 Rp. 48.688.500 12 Rp. 48.688.500

Rawat Jalan
Januari 2018 27 Rp. 5.544.800 27 Rp. 5.544.800

Jumlah 43 Rp 72.241.600 43 Rp 72.241.600

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC

Pekalongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Direktur RSU Bhakti Waluyo ,

(dr. H. Moch Kudori, Sp.A)