Journal Reading

Difficult Airway Management in Patients Submitted to

General Anesthesia. Is it a Matter of Devices or Predictive
Scores?
Lavinia Bergesio, Nadia Ruggieri, Orazio Difrancesco, Enrico Giustiniano dan Franco Cancellieri

Oleh :
Debora Victoria Kirojan 18014101018
Reza Sundari Sartika 18014101003
Muh. Putra Pakaya 17014101304
Masa KKM : 24 Juni 2019 – 7 Juli 2019

Pembimbing :
dr. Waldemar Siahaan, Sp.An

BAGIAN ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading yang berjudul

Difficult Airway Management in Patients Submitted to

General Anesthesia. Is it a Matter of Devices or Predictive
Scores?
Lavinia Bergesio, Nadia Ruggieri, Orazio Difrancesco, Enrico Giustiniano dan Franco Cancellieri

Telah dibacakan, dikoreksi dan disetujui pada Juni 2019

Oleh:

Debora Victoria Kirojan 18014101018

Reza Sundari Sartika 18014101003
Muh. Putra Pakaya 17014101304
Masa KKM : 24 Juni 2019 – 7 Juli 2019

Pembimbing :

dr. Waldemar Siahaan, Sp.An

International Journal of Anesthetics and Anesthesiology

Penatalaksanaan Jalan Napas yang Sulit pada Pasien yang Dilakukan

Anestesi Umum. Apakah ini Masalah Perangkat atau Skor Prediktif?

Lavinia Bergesio *, Nadia Ruggieri, Orazio Difrancesco, Enrico Giustiniano dan

Franco Cancellieri

Departemen Anestesi dan Perawatan Intensif, Rumah Sakit Riset Humanitas, Rozzano, Milan, Italia

* Penulis yang berhubungan: Lavinia Bergesio, Rumah Sakit Penelitian Humanitas-Departemen

Anestesi dan Perawatan Intensif, Via Manzoni 56 - 20089 Rozzano, Milan, Italia, Telp: +39 02 8224 4115,
Faks +39 02 8224 4190, E-mail: lavinia.bergesio@humanitas.it

Latar belakang: Insiden intubasi trakea yang sulit pada operasi elektif bervariasi dalam kisaran
yang luas, dengan frekuensi yang diperkirakan mencapai 6,8%. Intubasi sulit yang tidak
diantisipasi telah dilaporkan pada 1,58,5% dari semua anestesi umum. Di antara perangkat yang
menyediakan laringoskopi tidak langsung, Truview EVO2® menawarkan keuntungan dalam hal
pembukaan glotis, pelatihan singkat, dan biaya rendah.

Metode: Tinjauan retrospektif dari intubasi sulit yang tidak terduga di antara 24.500 pasien yang
dijadwalkan untuk operasi elektif di bawah anestesi umum selama periode 44 bulan. Laringoskopi
langsung pertama kali dilakukan pada semua pasien, sehingga, jika ada kesulitan yang dihadapi,
alat alternatif digunakan. Insidensi dan karakteristik intubasi yang sulit dilaporkan. Parameter
evaluasi jalan nafas sebelum operasi memiliki korelasi dengan kesulitan intubasi.

Hasil: Intubasi trakea Sulit diamati pada 0,4% (90 pasien). Laringoskop Truview telah digunakan
pada 59 dari 90 pasien dan berhasil mencapai intubasi pada 75% kasus. Di antara faktor-faktor
risiko untuk intubasi yang sulit, baik kelas Mallampati maupun Body Mass Index (BMI) tidak
terbukti memiliki nilai prediksi yang tinggi. Skor Indeks Risiko El-Ganzouri (EGRI) 3 telah
diperkirakan mewakili nilai cut-off antara intubasi mudah dan sulit.

Kesimpulan: Truview laryngoscope mewakili alat yang bermanfaat di kasus intubasi sulit yang
tidak terduga, dan akhirnya dapat diperkenalkan dalam algoritma manajemen jalan nafas yang
sulit tanpa membebani biaya Unit dan pelatihan staf. Skor prediktif telah diterapkan dalam praktik
klinis tetapi masih kurang dalam validasi nilai batas. Seperti dalam pengalaman kami skor risiko
gagal dalam memprediksi jalan napas yang sulit, kami berspekulasi bahwa kepercayaan ahli
anestesi dengan satu atau lebih perangkat intubasi alternatif dapat meniadakan kebutuhan untuk
skor prediksi.

Pengantar
Manajemen jalan nafas sebagian besar dilakukan di ruang operasi, dan intubasi trakea
sulit yang tak terduga mungkin merupakan peristiwa yang mengancam jiwa yang insidensinya
bervariasi dalam rentang yang luas ( Tabel 1 ) dengan frekuensi yang diperkirakan mencapai
6,8%.1
Kesulitan dalam laringoskopi atau intubasi, jika ketidakmampuan untuk
mempertahankan jalan nafas pasien terjadi, menghadapkan pasien pada risiko komplikasi yang

1
pada dasarnya terkait dengan hipoksia. Kejadiannya telah dilaporkan sekitar 1-4% dari pasien
dengan jalan nafas normal dan, baru-baru ini, dalam kisaran 1,58,5% dari semua anestesi umum.2,3
Manajemen jalan napas sulit yang tidak diantisipasi telah distandarisasi dalam berbagai algoritma,
dengan meningkatnya kebutuhan untuk memperbarui yang terkait dengan pengembangan
perangkat baru.4
Laringoskop Macintosh tetap menjadi laringoskop yang paling umum digunakan untuk
intubasi trakea pada pasien bedah rutin.5 Terlepas dari popularitasnya, kegagalan selama intubasi
tidak jarang, terutama pada pasien dengan kesulitan yang tidak terduga.3
Menurut bukti bahwa direct laringoskopi kadang-kadang memperlihatkan
pandangan yang buruk tentang struktur glotis, perangkat yang berbeda telah diperkenalkan untuk
mengurangi timbulnya komplikasi.5,6 Dari mereka, laringoskop Truview EVO2 ® (Truphatek
International Ltd, Netanya, Israel, 2004) memfasilitasi pandangan tidak langsung pita suara
melalui port optik yang ditempatkan pada blade Macintosh yang dimodifikasi.
Penelitian ini secara retrospektif mengevaluasi peran Truview laryngoscope dalam
pengelolaan intubasi trakea sulit yang tak terduga pada pasien yang menjalani anestesi umum
untuk operasi elektif

Material dan metode

Kami secara retrospektif menganalisis pengelolaan intubasi trakea sulit yang tak terduga
di seluruh populasi bedah antara Juni 2011 dan Januari 2015. Selama periode 44 bulan ini, total
24.500 pasien dewasa non-obstetrik (> 18 tahun) menjalani anestesi umum dan intubasi
endotrakeal untuk operasi elektif.
Pasien dengan tumor faringeal-laring atau leher, cedera tulang belakang maksilofasia l
atau serviks dikeluarkan.
Mengingat sifat observasional retrospektif dari penelitian, persetujuan tertulis khusus
tidak diperoleh.
Penilaian jalan nafas sebelum operasi dievaluasi secara rutin oleh Indeks Risiko El-
Ganzouri (EGRI) yang terdiri dari: pembukaan mulut (> atau <4cm); jarak mental (> 6,5 cm, 6-
6,5 cm, <6 cm); Mallampati kelas (I, II, III); gerakan leher (> 90º, 80º-90º, <80º); kemampuan
untuk menjepit rahang (ya atau tidak); berat badan (<90 kg, 90-110 kg,> 110kg); riwayat intubasi
yang sulit (tidak ada, dipertanyakan atau pasti).7 Kelas Mallampati yang tidak dimodifikasi telah
digunakan (kelas I ketika langit-langit lunak, fauces, uvula, dan pilar dapat dilihat; kelas II ketika
langit-langit lunak, pilar faucial dan dasar uvula dapat dilihatn; kelas III ketika hanya langit-langit
lunak dapat dilihat).

2
 Skor Cormack-Lehane (CL) untuk mengarahkan laringoskopi: grade I menunjukkan
tampilan penuh glottis, grade II terlihat sebagian glotis dengan commissure anterior tidak terlihat,
grade III ketika hanya epiglotis yang terlihat, dan grade IV saat glottis atau epiglotis terlihat.

Tabel 1. Studi tentang intubasi trakea sulit

Setelah preoksigenasi protokol induksi anestesi umum diikuti pada semua pasien:
Propofol 1,5-2 mg / kg, Fentanyl 1,5-2 mcg / kg, Rocuronium 0,6 mg / kg atau Cisatracurium 0,2
mg / kg. Peralatan standar ditetapkan sebagai laringoskop Macintosh (ukuran pisau 3 dan 4) dan
tabung endotrakeal sederhana. Pada awalnya, semua pasien dicoba untuk intubasi trakea dengan
laringoskopi langsung, sehingga, dalam kasus kesulitan, kelas CL, jumlah upaya, perangkat yang
digunakan, dan komplikasi dicatat dalam database khusus.Ketika upaya intubasi pertama tidak
berhasil, Anesthesiologist bebas untuk memilih perangkat di antara yang tersedia (Truview
laryngoscope, pisau McCoy, kateter Frova, topeng laring, bronkoskop serat optik, dan pisau
Macintosh).
Intubasi trakea yang sulit (DTI) ditetapkan jika diperlukan lebih dari satu upaya karena
CL kelas III atau IV.

3
 Gambar 1. Truview Laringoskop

Laringoskop Truview EVO2 ® (TW) ( Gambar 1 ) menawarkan pandangan tidak

langsung yang tidak termagnifikasi dari saluran napas superior melalui port sisi optik yang
terletak lateral pada blade yang dimodifikasi Macintosh. Peralatan optik memberikan pandangan
defleksi sudut 42º melalui lensa mata 15 mm, terutama berguna dalam kasus laring yang berada
di anterior dan pasien dengan ekstensi leher terbatas.8,9 Berlawanan dengan port optik, TW
dilengkapi dengan port oksigen tambahan yang dapat dihubungkan ke sumber oksigen (8-10 liter
per menit), mencegah kabut, membersihkan lensa distal dari sekresi, dan menyediakan aliran
oksigen terus menerus selama intubasi.9 Pemasangan tabung oleh TW meperlihatkan struktur
jalan nafas atas dan tabung orotrakeal melalui alat optik, dengan sumbu oropharyngeal dan
laryngeal tidak selaras, sehingga tabung harus dimajukan secara membabi buta sampai ujungnya
memasuki bidang visual optik dan dimodelkan dengan berbagai gaya untuk diarahkan melalui
pita suara5,10

Tabel 2. Karakterisitik pasien dengan intubasi trakea sulit

BMI : Body Mass Index
EGRI : El-Ganzouri Risk Index

4
 Gambar 2. DTI Flow Chart

Analisis statistik
Variabel kontinu dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi atau median dan rentang,
yang sesuai. Variabel non-kontinu dinyatakan sebagai jumlah kejadian dan persentase. Untuk
analisis univariat, uji t two-tail student digunakan untuk variabel kontinu, dan uji eksak Fisher
untuk variabel non-kontinu. Analisis korelasi dilakukan dengan menghitung koefisien Pearson
(r). Korelasi dianggap lemah ketika r < 0,4, sedang ketika r = 0,4-0,59, kuat ketika r = 0,6-0,79
dan sangat kuat ketika r> 0,8. Signifikansi statistik didefinisikan sebagai P <0,05. Untuk analisis
statistik kami menggunakan perangkat lunak SPSS Statistics (versi 20; SPSS Inc, Chicago,
Illinois, AS).

5
Hasil
Semua intubasi trakea pasien pertama kali dilakukan dengan laringoskopi langsung.
DTI diamati pada 0,4% (90 pasien). Karakteristik sampel pasien dengan DTI dilaporkan pada
tabel 2 . Nilai CL adalah 3 (kisaran 2 ÷ 4) dan jumlah upaya adalah 2 (kisaran 1 ÷ 3).
Dalam 9 subyek (10%), masker wajah mengakibatkan tidak efektifnya ventilasi tangan
selama manuver intubasi: setelah kegagalan upaya kedua intubasi tradisional dengan laringoskopi
langsung, kami memilih untuk memasukkan Laryngeal Mask pada kejadian yang tidak terduga.
Ketika laringoskopi langsung pertama gagal (n = 90), laringoskop TW digunakan pada
59 pasien (65,5%) dan berhasil mencapai intubasi pada 44 kasus (75%); 15 kasus lainnya berhasil
dikelola oleh Laryngeal mask.
Tingkat keberhasilan untuk laringoskopi langsung tambahan adalah 9 kasus (42,8%). 12
pasien yang tersisa dikelola oleh masker Laryngeal (9 subjek) atau terbangun dalam 3 kasus
(3,1%). Dua dari mereka menerima intubasi serat optik sehingga mereka menjalani operasi sesuai
jadwal. Hanya dalam satu kasus, hal itu gagal dan operasi ditunda. Akhirnya, untuk 10 pasien
kami menggunakan perangkat yang berbeda, laringoskop McCoy (10 kasus). Kateter Frova
berhasil digunakan sebagai alat adjuvant (perlu dengan laringoskop McCoy dalam 6 kasus dan
laringoskop TW dalam 2 kasus) karena hanya sebagian dari ruang antar-arytenoid yang terlihat (
Gambar 2 ). Pada empat pasien (4,1%) cedera gigi dilaporkan menggunakan laringoskop
Macintosh selama upaya intubasi pertama.

Gambar 3. Korelasi antara penenda intubasi trakea yang sulit.

6
 Parameter jalan nafas sebelum operasi berkorelasi baik dengan kesulitan intubasi dan satu
sama lain ( Gambar 3 ). Evaluasi pra-operasi dari indeks massa tubuh (BMI) dan kelas Mallampati
menunjukkan korelasi yang lemah (r = 0,224). Hasil serupa ditemukan ketika membandingkan
skor EGRI dan CL (r = 0,069), skor BMI dan CL (r = 0,040), kelas Mallampati dan skor CL (r =
0,323).
Dalam sampel ini, kelas Mallampati adalah 3 (kisaran 2 ÷ 4). Tidak ada pasien yang
memiliki Mallampati 1 pada evaluasi pra operasi. Nilai rata-rata EGRI sebelum operasi adalah 3
(kisaran 0 ÷ 7). Setelah induksi anestesi, dua pasien memiliki EGRI 0 tetapi CL grade 4, empat
pasien memiliki EGRI 1 dan skor CL 3 (n = 3) dan 4 (n = 1). Dengan demikian, di antara 66
pasien dengan EGRI <4, pada 6 pasien (9,1%) skor EGRI rendah seperti itu tidak sesuai dengan
intubasi trakea halus ( Tabel 3 ). Yang terakhir, mengenai pengalaman operator di Unit kami, ahli
anestesi dengan praktik <5 tahun adalah 25,5%.

Tabel 3. El-GanzouriRisk Index and Cormack-Lehane score

Diskusi
Hasil utama dari analisis kami adalah tingkat keberhasilan laringoskop Truview yang
tinggi dalam memecahkan masalah DTI yang tidak terduga.
Menurut hasil Conelly et al.,11 kami melaporkan insiden DTI yang lebih rendah
dibandingkan dengan data yang dipublikasikan lainnya. Kami berspekulasi bahwa itu mungkin
tergantung pada tiga faktor: 1) tidak semua ahli anestesi dari Unit kami memasukkan kasus
pengalaman mereka sendiri ke dalam basis data; 2) mengingat Rumah Sakit kami adalah Pusat
Penerimaan, kami menganggap bahwa operator ahli dalam mengelola saluran napas; 3) sesuai
dengan sifat penelitian yang retrospektif, insiden DTI mungkin diremehkan.
Literatur menunjukkan bahwa intubasi trakea pada pasien dengan saluran napas normal
(didefinisikan sebagai CL grade I atau II) dapat dengan mudah dilakukan dengan laringoskopi
langsung, sedangkan pandangan tidak langsung glotis (dilakukan oleh perangkat optik seperti
video-laringoskop atau TW) menjadi berguna dan sering tegas dalam hal saluran napas sulit.12
Peningkatan paparan laring diizinkan oleh TW (didefinisikan sebagai peningkatan
setidaknya dalam 1 kelas pada skala CL) bila dibandingkan dengan laringoskop Macintosh telah
ditunjukkan pada populasi bedah elektif baik pada risiko rendah dan tinggi untuk intubasi sulit.8-

7
10,13-15
Selain itu, telah terbukti mengurangi Skor Kesulitan Intubasi (IDS), meningkatkan
pandangan glotis, dan mengurangi jumlah manuver optimisasi dalam populasi pasien dengan
imobilisasi tulang belakang leher tanpa faktor risiko lebih lanjut untuk intubasi yang sulit.
Sebagian besar dari semua penelitian ini melaporkan bahwa laringoskop Truview memerlukan
waktu yang lebih lama untuk intubasi yang menunjukkan utilitas yang buruk dalam kasus intubasi
urutan cepat.9,10,16 Mengambil langkah maju, Li et al.10 dengan menarik mengamati bahwa ada
peningkatan waktu intubasi dengan peningkatan nilai CL di kelompok Macintosh tetapi tidak
dalam kelompok Truview, menunjukkan bahwa waktu yang diperlukan untuk melakukan intubasi
trakea oleh Truview lebih dipengaruhi oleh kemampuan manuvernya.
Dalam pengalaman kami, laringoskop TW mewakili pilihan alternatif yang valid dalam
kasus jalan napas sulit yang tidak terduga, karena berhasil dalam 75% kasus. Topeng laring selalu
menyelesaikan pengelolaan intubasi sulit yang tidak terduga, tetapi alat semacam itu tidak
melindungi saluran napas sepenuhnya seperti tabung trakea, karena memisahkan trakea dari
kerongkongan.
Kami tidak mengukur waktu intubasi, tetapi kami berasumsi bahwa hampir tidak adanya
komplikasi dapat menjadi tanda tidak langsung dari keamanan perangkat. Terlebih lagi, bahkan
para ahli anestesi yang lebih muda, yang mewakili 25% dari staf Unit kami, berhasil dalam
manajemen Truview, dengan periode pelatihan yang relatif singkat. Di Institusi kami, kami
melatih Penduduk dan Ahli Anestesiologi yang lebih muda untuk menggunakan TW pada pasien
dengan prediksi intubasi trakea mudah untuk membuat mereka dapat menggunakannya dalam
mata pelajaran DTI.
Di antara faktor-faktor prediktif dari intubasi yang sulit, kami pada dasarnya berfokus
pada kelas Mallampati dan BMI, sebagai penanda yang paling standar. Bukti bahwa variabel
tunggal mewakili prediktor yang lemah dan tidak dapat disimpulkan intubasi sulit menyebabkan
pengamatan bahwa model multiparametrik menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi.3-7,17-21
Membandingkan manfaat pelaporan data kelas Mallampati sebagai faktor prediktif
independen telah dipublikasikan. Meskipun Yildiz et al.22 mengamati bahwa, di antara semua
faktor risiko yang dianalisis, pembukaan mulut dan Mallampati III-IV ditemukan menjadi kriteria
sensitif yang signifikan ketika digunakan sendiri, sebuah meta-analisis baru-baru ini
menunjukkan bahwa memodifikasi kelas Mallampati (yang menambahkan kelas IV jika langit-
langit lunak) tidak terlihat sama sekali) adalah prediktor yang buruk untuk laringoskopi yang sulit
jika berdiri sendiri.23 Menurut hasil seperti itu, dalam penelitian ini kami mengamati korelasi yang
lemah antara kelas Mallampati dan kelas CL. Notalbly, tidak ada kelas Mallampati <2 telah
dilaporkan dalam sampel pasien DTI ini.

8
 BMI digunakan untuk menilai berat badan normal, kelebihan berat badan, dan pasien
obesitas. Berbagai 18,5 ÷ 25 kg / m 2 adalah normal, dari 25 ÷ 30 menunjukkan kelebihan berat
badan, dan di atas 30 kg / m 2 mendefinisikan obesitas.23 Obesitas sebelumnya telah dilaporkan
sebagai faktor risiko untuk kesulitan intubasi dalam pengaturan obstetri dan non-obstetri yang
membutuhkan perhatian sebagian besar mengenai preoksigenasi dan posisi pasien saat induksi.24
Lavi et al.25 mengamati bahwa skor IDS lebih tinggi di antara pasien obesitas daripada
pasien non-obesitas dan bahwa Mallampati kelas III-IV ditemukan untuk memprediksi intubasi
sulit pada pasien obesitas. Sekali lagi berbeda dengan data sebelumnya, database Denmark
mengungkapkan bahwa BMI tidak dapat dengan sendirinya mengidentifikasi pasien yang berisiko
mengalami jalan napas sulit.18,26 Dengan demikian, dalam penelitian kami, kami menemukan
bahwa BMI berkorelasi buruk dengan kelas CL.
Indeks Risiko El-Ganzouri telah diusulkan sebagai skor prediktif untuk intubasi trakea
yang sulit. Makalah asli mendefinisikan skor ≥ 4 sebagai sangat sensitif ketika laringoskopi
langsung dilakukan, sedangkan skor 7 telah diusulkan dalam kasus laringoskopi tidak
langsung.7,27 Hasil kami menunjukkan bahwa EGRI <4 tidak sesuai dengan intubasi mudah pada
enam pasien. Meskipun hasil ini tidak mencapai signifikansi statistik, kami menganggapnya
sebagai masalah yang sulit, jika mempertimbangkan konsekuensi serius yang berpotensi
mengikuti intubasi trakea yang gagal.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, mengingat sifat
retrospektifnya, kejadian intubasi yang sulit dapat diremehkan. Kedua, total waktu intubasi trakea
dengan perangkat yang berbeda tidak diukur. Selain itu, kurangnya algoritma manajemen jalan
nafas yang sulit yang tidak terduga memungkinkan ahli Aneshesiologis tunggal untuk
memutuskan perangkat mana yang dapat digunakan sebagai alternatif atau sebagai tambahan
laringoskop Macintosh. Ukuran sampel yang besar mungkin membantu dalam meminimalkan
masalah pertama yang dilaporkan.
Kesimpulannya, pengalaman Unit kami mengungkapkan bahwa laringoskop Truview
EVO2 ® dapat mewakili perangkat pelatihan praktis jangka pendek yang aman, hemat biaya,
dalam kasus DTI yang tidak terduga, sehingga akhirnya dapat diperkenalkan dalam manajemen
jalan napas sulit yang rutin.
Menurut pendapat kami, diberikan bukti yang tidak meyakinkan seperti data yang
dipublikasikan mengenai faktor risiko independen dan skor risiko DTI, termasuk pengalaman
kami sendiri, masalah utama adalah bahwa, apa pun nilai skor yang dipertimbangkan, jika
beberapa alat intubasi tersedia dan ahli anestesi cukup terampil untuk menangani yang alternatif,
skor DTI prediktif dapat kehilangan manfaatnya. Di luar batas yang diakui laringoskop
Macintosh, beberapa perangkat yang sering tersedia (yaitu Truview, Frova kateter, dan

9
bronkoskop serat optik) dapat menyelesaikan sebagian besar semua masalah yang berkaitan
dengan saluran napas yang sulit, mungkin mengatasi skor prediksi yang kontras.

Konflik kepentingan
Penulis menyatakan mereka tidak memiliki konflik kepentingan dan mereka tidak
menerima dana apa pun untuk studi yang dilaporkan dalam makalah ini.

Daftar Pustaka

1. Lundstrøm LH, Vester-Andersen M, Møller AM, Charuluxananan S, L’hermite J. (2011) Poor prognostic
value of the modified Mallampati score: a metaanalysis involving 177 088 patients. British Journal of
Anaesthesia 107: 659-667.
2. Benumof JL (1991) Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal
intubation. Anesthesiology 75: 1087-1110.

3. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A (2005) Predicting difficult intubation in apparently normal
patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 103: 429-437.

4. Law JA, Broemling N, Cooper RM, Drolet P, Duggan LV, et al. (2013) The difficult airway with
recommendations for management-Part1-Difficult tracheal intubation encountered? in an
unconscious/induced patient. Can J Anaesth 60: 1089-1118.

5. Saxena A, Madan M, Shrivastava U, Mittal A, Dwivedi Y, et al. (2013) Role of the Truview EVO2
laryngoscope in the airway management of elective surgical patients: A comparison with the Macintosh
laryngoscope. Indian J Anaesth 57: 276-281.

6. Rai E, Ramamani, Jacob R (2009) Truview EVO2 Laryngoscope. J Anaesth Clin Pharmacol 25: 199-
202.

7. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD (1996) Preoperative airway
assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 82: 1197-1204.

8. Barak M, Philipchuck P, Abecassis P, Katz Y (2007) A comparison of the Truview blade with the
Macintosh blade in adult patients. Anaesthesia 62:827-831.

9. Seema Darshane, Mohiidin Ali, Sethuraman Dhandapani, Peter Charters. (2011) Validation of a model
of graded difficulty in Laerdal SimMan: functional comparisons between Macintosh, Truview EVO2,
Glidescope Video Laryngoscope and Airtraq. Eur J Anaesthesiol 28: 175-180.

10. Li JB, Xiong YC, Wang XL, Fan XH, Li Y, et al. (2007) An evaluation of the TruView EVO2
laryngoscope. Anaesthesia 62: 940-943.

11. Connelly NR, Ghandour K, Robbins L, Dunn S, Gibson C (2006) Management of unexpected difficult
airway at a teaching institution over a 7-year period. J Clin Anesth 18: 198-204.

12. Behringer EC, Kristensen MS (2011) Evidence for benefit vs novelty in new intubation equipment.
Anaesthesia 66 Suppl 2: 57-64.

13. Leung YY, Hung CT, Tan ST (2006) Evaluation of the new Viewmax laryngoscope in a simulated
difficult airway. Acta Anaesthesiol Scand 50:562-567.

14. Matsumoto S, Asai T, Shingu K (2007) [TruViewEVO2 videolaryngoscope]. Masui 56: 213-217.

10
15. Singh I, Khaund A, Gupta A (2009) Evaluation of Truview EVO2 Laryngoscope In Anticipated
Difficult Intubation - A Comparison To Macintosh Laryngoscope. Indian J Anaesth 53: 164-168.

16. Malik MA, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG (2008) Comparison of Macintosh, Truview EVO2,
Glidescope, and Airwayscope laryngoscope use in patients with cervical spine immobilization. Br J
Anaesth 101: 723-730.

17. Yentis SM (2002) Predicting difficult intubation--worthwhile exercise or pointless ritual? Anaesthesia
57: 105-109.

18. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J (2009) High body mass index is a
weak predictor for difficult and failed tracheal intubation: a cohort study of 91,332 consecutive patients
scheduled for direct laryngoscopy registered in the Danish Anesthesia Database. Anesthesiology 110: 266-
274.

19. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P (1988) Predicting difficult intubation. Br J
Anaesth 61: 211-216.

20. Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, et al. (1998) Preoperative assessment for difficult
intubation in general and ENT surgery:predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth
80: 140-146.

21. Naguib M, Scamman FL, O’Sullivan C, Aker J, Ross AF, et al. (2006) Predictive performance of three
multivariate difficult tracheal intubation models: A double-blind, case-controlled study. Anesth Analg 102:
818-824.

22. Yildiz TS, Korkmaz F, Solak M, Toker K, Erciyes N, et al. (2007) Prediction of difficult tracheal
intubation in Turkish patients: a multi-center methodological study. Eur J Anaesthesiol 24: 1034-1040.

23. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, et al. (2006) Prevalence of overweight
and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 295: 1549-1555.

24. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E (1992) Relative risk analysis of factors associated with
difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 77: 67-73.

25. Lavi R, Segal D, Ziser A (2009) Predicting difficult airways using the intubation difficulty scale: a
study comparing obese and non-obese patients. J Clin Anesth 21: 264-267.

26. Lundstrøm LH (2012) Detection of risk factors for difficult tracheal intubation.Dan Med J 59: B4431.

27. Caldiroli D, Cortellazzi P (2011) A new difficult airway management algorithm based upon the El
Ganzouri Risk Index and GlideScope® videolaryngoscope:a new look for intubation? Minerva Anestesiol
77: 1011-1017.

28. Rose DK, Cohen MM (1994) The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth
41: 372-383.

29. Rose DK, Cohen MM (1996) The incidence of airway problems depends on the definition used. Can J
Anaesth 43: 30-34.

30. Adnet F, Racine SX, Borron SW, Clemessy JL, Fournier JL, et al. (2001) A survey of tracheal intubation
difficulty in the operating room: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand 45: 327-332.

31. Iohom G, Ronayne M, Cunningham AJ (2003) Prediction of difficult tracheal intubation. Eur J
Anaesthesiol 20: 31-36.

11
32. Gupta S, Pareek S, Dulara SC (2003) Comparison of two methods for predicting difficult intubation in
obstetric patients. Middle East J Anaesthesiol 17: 275-285.

33. Ezri T, Medalion B, Weisenberg M, Szmuk P, Warters RD, et al. (2003) Increased body mass index per
se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Can J Anaesth 50: 179-183.

34. Combes X, Le Roux B, Suen P, Dumerat M, Motamed C, et al. (2004) Unanticipated difficult airway
in anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm. Anesthesiology 100: 1146-
1150.

35. Cattano D, Panicucci E, Paolicchi A, Forfori F, Giunta F, et al. (2004) Risk factors assessment of the
difficult airway: an italian survey of 1956 patients.Anesth Analg 99: 1774-1779, table of contents.

36. Tse JC, Rimm EB, Hussain A (1995) Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients
scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg 81: 254-258.

37. Aftab S, Raja D, Rashdi S, Khalid A (2008) Preoperative assessment of risk factors for difficult
intubation. Pakistan Journal od Surgery 24:1.

38. McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM (2008) Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia:
an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for
caesarean section. Int J Obstet Anesth 17: 292–297.

39. L’Hermite J, Nouvellon E, Cuvillon P, Fabbro-Peray P, Langeron O, et al. (2009) The Simplified
Predictive Intubation Difficulty Score: a new weighted score for difficult airway assessment. Eur J
Anaesthesiol 26: 1003-1009.

40. Kalezić N, Milosavljević R, Paunović I, Zivaljević V, Diklić A, et al. (2009) The incidence of difficult
intubation in 2000 patients undergoing thyroid surgery—a single center expirience. Vojnosanit Pregl 66:
377-382.

41. Tao W, Edwards JT, Tu F, Xie Y, Sharma SK (2012) Incidence of unanticipated

difficult airway in obstetric patients in a teaching institution. J Anesth.

12