Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070709030819P000002

070709030819P000002
FKTP : LINAU(07070903)

Kabupaten / Kota :
KAB. KAUR(0402)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD KAUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ELCIA PUSPITA SARI Umur : 14 Tahun : 01-Sep-2004

No. Kartu BPJS : 0000330293709 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Nephrotic syndrome (N04)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 03 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Aug-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 14:30 - 18:00

dr. DWI MERLYN WULANDARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ELCIA PUSPITA SARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)