PORTOFOLIO

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Alamat : Jalan Bukit Harjo
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 17 Januari 2019

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam ± sejak 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 2 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam hilang timbul, demam terutama pada
malam hari, jika demam muncul pasien lebih suka berselimut, pasien mengeluh kadang
menggigil kadang tidak, kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), jika demam mulai
turun pasien berkeringat dingin dan merasa lebih baik. Sakit kepala (+), badan terasa
lesu (+), sendi terasa ngilu (+), mual (+), muntah (+), frekuensi ± 3x/hari, jumlah ± 1
sendok makan, isi makanan, lendir (-), darah (-), nyeri ulu hati (+), sakit pinggang (-),
nyeri perut bagian bawah (+). Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang, frekuensi
+ 1x/hari, jumlah 2-3 sendok makan,dan lidah terasa pahit. BAK sering, + 6x/hari,
jumlah + ½ gelas, warna kuning teh,darah (-), nyeri saat BAK (+), terasa panas saat
berkemih. Os juga sering BAK pada malam hari, frekuensi + 4x, jumlah + ½ gelas.BAB
biasa lalu pasien datang berobat ke praktek dokter dan diberi obat (os lupa nama obat),
Setelah minum obat tersebut demam pasien berkurang namun tak lama kemudian pasien
mengeluh demam kembali.
± 1 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam terutama pada malam
hari.. Jika demam muncul pasien lebih suka berselimut, menggigil (+) bahkan terkadang
gigi-gigi pasien saling terantuk. Kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), jika demam
mulai turun pasien merasa kedinginan dan berkeringat dingin. Sakit kepala (+), badan
terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (+), mual (+), muntah (+), frekuensi ± 3x/hari, jumlah
± 1 sendok makan, isi makanan, lendir (-), darah (-), nyeri ulu hati (+), sakit pinggang
(-), nyeri perut bagian bawah (+). Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang,
frekuensi + 1x/hari, jumlah 2-3 sendok makan,dan lidah terasa pahit. BAK sering, +
6x/hari, jumlah + ½ gelas, warna kuning teh,darah (-), nyeri saat BAK (+), terasa panas
saat berkemih. Os juga sering BAK pada malam hari, frekuensi + 4x, jumlah + ½
gelas.BAB biasa, kemudian os berobat ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit malaria disangkal
 Riwayat sakit thypus disangkal
 Riwayat sakit demam berdarah disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat tranfusi darah disangkal
 Riwayat baru pergi dari tempat endemis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat kebiasaan
Riwayat mengonsumsi jamu penghilang nyeri sendi sejak + 6 tahun smrs
Riwayat sosial ekonomi
Penderita sudah menikah, mermpunyai 4 orang anak, sudah menikah semua. Status
sosial ekonomi ke bawah.

Status gizi
Diet sebelum sakit : 3x sehari, teratur
Variasi diet
Karbohidrat : nasi, ½ piring
Protein : ikan sepotong, hampir tiap hari, tahu dan tempe sering
Lemak : daging, sepotong kecil, jarang, 1 bulan 1x.
Sayur : setiap hari
Buah : 1x seminggu
Susu : jarang, 1x bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : (BB 48 kg,TB:156 cm) RBW=95,23 %
Kesan : BB normal
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 120 x/ menit, teratur,
Pernapasan : 32 x/ menit
Temperatur : 38,3 º celcius

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan
dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba

Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok
(-), deformitas (-)

Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+),
sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)

Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik

Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-),
atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2)
cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru:
Inspeksi : statis-dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan Linea sternalis dextra, batas kiri LMC
sinistra
Auskultasi : HR 120 x/ menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan suprapubik (+), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas :
Ekstremitas atas : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat ( ), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)
Ekstremitas bawah : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak kaki pucat ( ), jari tabuh (-), turgor
kembali lambat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Hematologi
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 8,3 g/dl L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl
2. Hematokrit 26 vol % L:40-48 vol%, P:37-43 vol%
2. Leukosit 14.800/µl 5.000-10.000/µl
4. Trombosit 253000 200000-500000 mm3

Kimia klinik
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. BSS 111 mg/dl
2. Ureum 28 mg/dl 15-39 mg/dl
3. Asam urat 5,1 L:3,5-7,1 P:2,6-6,0
3. Creatinin 0,7 mg/dl L: 0,9-1,3 mg/dl;P: 0,6-1,0 mg/dl

Urinalisis
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Protein Positif Negatif
2. Glukose Negatif Negatif

Elektrokardiografi (17 Oktober 2008)

Sinus rythm, axis normal, HR 121 kali/menit, gelombang P normal, PR interval 0,16
det, QRS kompleks 0,04 det, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5 < 35, ST-T change (-)
Kesan : Sinus takikardi
Rontgen Thorax

CTR=50%,aorta kalsifikasi paru

Hilus dan corakan bronkovaskular paru baik
Tidak tampak infiltrat
Tampak kalsifikasi yang superposisi dengan kosta 5 posterior kanan
Diaphragma licin, sudut kostofrenikus lancip
Tulang-tulang tampak osteoporotik
Kesan : Aorta kalsifikasi
Proses lama tenang

RESUME
 Seorang wanita 70 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak ±
2 hari SMRS.

± 2 hari SMRS os mengeluh demam, demam hilang timbul, demam terutama pada
malam hari, jika demam muncul pasien lebih suka berselimut, pasien mengeluh kadang
menggigil kadang tidak, jika demam mulai turun pasien berkeringat dingin dan merasa
lebih baik. Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), mual (+), muntah (+), frekuensi ±
3x/hari, jumlah ± 1 sendok makan, isi makanan, nyeri ulu hati (+), sendi terasa ngilu (+),
nyeri perut bagian bawah (+). Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang, frekuensi
+ 1x/hari, jumlah 2-3 sendok makan,dan lidah terasa pahit. BAK sering, + 6x/hari,
jumlah + ½ gelas, warna kuning teh, nyeri saat BAK (+), terasa panas saat berkemih. Os
juga sering BAK pada malam hari, frekuensi + 4x, jumlah + ½ gelas. BAB biasa lalu
pasien datang berobat ke praktek dokter dan diberi obat (os lupa nama obat), Setelah
minum obat tersebut demam pasien berkurang namun tak lama kemudian pasien
mengeluh demam kembali.

± 1 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam terutama pada malam
hari.. Jika demam muncul pasien lebih suka berselimut, menggigil (+) bahkan terkadang
gigi-gigi pasien saling terantuk, jika demam mulai turun pasien merasa kedinginan dan
berkeringat dingin. Sakit kepala (+), badan terasa lesu (+), mual (+), muntah (+),
frekuensi ± 3x/hari, jumlah ± 1 sendok makan, isi makanan, nyeri ulu hati (+), sendi
terasa ngilu (+) nyeri perut bagian bawah (+). Pasien juga mengeluh nafsu makan
berkurang, frekuensi + 1x/hari, jumlah 2-3 sendok makan,dan lidah terasa pahit. BAK
sering, + 6x/hari, jumlah + ½ gelas, warna kuning teh, nyeri saat BAK (+), terasa panas
saat berkemih. Os juga sering BAK pada malam hari, frekuensi + 4x, jumlah + ½
gelas.BAB biasa, os berobat ke RS.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : (BB 48 kg,TB:156 cm) RBW=95,23 %
Kesan : BB normal
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 120 x/ menit, teratur,
Pernapasan : 32 x/ menit
Temperatur : 38,3 º celcius

Keadaan spesifik:
Temperatur pada kulit teraba panas, pada kepala dan mata tidak ditemukan kelainan.
JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), nyeri tekan suprapubik (+), Thorax, abdomen,
genitalia dan ekstremitas dalam keadaan normal.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Oktober 2008 didapatkan hemoglobin

8,3g/dl, hematokrit 26 vol%, dan leukosit 15.100/mm3, protein urin (+). Dari
pemeriksaan EKG menunjukkan sinus takikardi. Foto thorax memberikan kesan Aorta
kalsifikasi dan Proses lama tenang.
.
Diagnosa : Infeksi saluran kemih + Anemia penyakit kronis e.c Gastritis
Erosif + osteoporesis
Diagnosa Banding : Infeksi saluran kemih + Anemia defesiensi Fe + osteoporesis
Malaria + Anemia penyakit kronis e.c Gastritis Erosif +
osteoporesis
Malaria + Anemia defesiensi Fe + osteoporesis

Penatalaksanaan :
Non farmakologis:
 Banyak minum
 Menjaga kebersihan daerah genetelia bagian luar
 Latihan kegugaran secara teratur seperti berjalan 30-60menit/hari
 Hindari mengangkat barang-barang yang berat

Farmakologi:
 Istirahat
 Diet tinggi kalsium (susu murni)
 Diet BB
 IVFD RL gtt xx/m
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Omeprazole tab 20 mg 1x1
 Ciprofloksasin 2 x 1 tablet 250 mg

Rencana Pemeriksaan
 DDR
 Darah tepi lengkap
 Fe serum, Urin lengkap
 Uji benzidine
 Biakan urin dan tes resistensi kuman

Prognosa: Dubia ad bonam