Makalah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Jalan Letkol Istiqlah Nomor 109 Banyuwangi Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )
A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Temuasri 5/2 Sempu
e. Suku/ Bangsa : Jawa, Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. No registrasi : 260775
i. Tanggal MRS : 18 Juni 2019 jam 07.00
j. Tanggal pengkajian : 19 Juni 2019 jam 06.00
k. Diagnosa medis : PPOK
Biodata penanggung jawab
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 39 thun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Status perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa Indonesia
i. Alamat : Temuasri 5/2 Sempu
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien tidak sadar
b. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan sesak
BANYUWANGI
2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pada jam 03.00 saat ditempat kerja
tiba-tiba measa pusing dan langsung pingsan. Lalu pasien dibawa ke RSUD Genteng
pada jam 07.00 WIB, setelah lakukan pengkajian dan perawatan pasien didiagnosa
PPOK dan pasien bersedia dirawat di rungan RPD 1 pada tanggal 18 Juni 2019 jam
09.00. Pada tanggal 19 Juni 2019 jam 06.00 WIB dilakukan pengkajian dan
didapatkan klien mengeluh masih sesak, TD: 120/80 mmHg; N: 85x/m; S: 36,5ºC;
RR:26x/m
3. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit seperti yang di derita sekarang
ataupiun penyakit menular lainnya
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti yang diderita pasien
5. Riwayat psikososial dan status spiritual
a. Riwayat psikologi
Pasein tampak tenang, menerima penyakit yang diderita saat ini.
b. Aspek sosial
Pasien mampu beradaptasi dan bersosialiasi dengan lingkungannya saat ini
c. Aspek spiritual / sistem nilai kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan klien saat ini tidak bisa
melakukan sholat 5 watu karena kondisinya saat ini
6. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola nutrisi
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mempunyai gangguan pola nutrisi,
pasien makan rutin 3x sehari dengan menu nasi, lauk dan sayur, pasien juga
rutin mengkonsumsi air putih ± 4-6 gelas perhari
2. Saat sakit
Pasien menghabiskan menu diit yang di berikan RS, minum ±5 gelas perhari
b. Pola eliminasi
1. Buang air besar
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB sekali saat pagi dengan warna
kuning dan konsistensi lembek
BANYUWANGI
b. Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit selama di rumah sakit belum BAB
2. Buang air kecil
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5x sehari dengan warna kuning
dengan bau khas
b. Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit BAK 4-5x sehari dengan warna kuning
dengan bau khas
c. Pola kebersihan diri
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2 kali sehari pagi dan sore
hari. sikat gigi 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali.
2. Saat sakit
Pasien hanya diseka oleh keluarga 2x sehari, ganti baju 1x sehari
d. Pola aktifitas, latian dan bermain
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja di pasar pada jam
03.00 sampai 08.00
2. Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit membatasi semua aktivitas yang
membuat kelelahan.
e. Pola istirahat dan tidur
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidurnya terpenuhi, tidur
malam ±8 jam dan tidur siang ±2 jam, dan pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan tidur
2. Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit pola istirahatnya terganggu karena
pasien tidur tidak nyenyak karena, tidur ±12 jam sehari namun sering
terbangun
BANYUWANGI
7. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
a. Keadaan sakit
Keadaan umum pasien lemah.
Kesadaran composmetis
Pasien terbaring di tempat tidur
Tepasang infus di tangan kiri Asering 20 tpm
Terpasang O2 Nasal Canul 3 lpm
b. Tanda – tanda vital

Tensi : 120/80 mmHg. Nadi : 85x/menit
RR : 26x/menit Suhu : 36,5ºC
c. Pemeriksaan cepala caudal

1. Kepala dan rambut
Inspeksi: warna rambut hitam, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi: tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal canul,
3. Telinga
Inspeksi: bentuk simentris, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan
Palapasi: tidak ada nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi: terdapat reflek cahaya, mata simentris, konjungtiva merah muda,
sklera putih
5. Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing
Inspeksi: mulut pucat, gigi dan lidah bersih, tonsil tidak ada pembesaran
tonsil
6. Leher dan tenggorokan
Inspeksi: tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
BANYUWANGI
7. Dada / thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Bentuk dada normal chest
Tidak ada retrakdi dinding dada
Tidak ada lesi
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi
Sonor di semua lapang paru
4. Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan
Wheezing –
Ronchi -
b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Ictus Cordis tidak tampak
2. Palpasi
Ictus Cordis teraba ada ICS V midklavicula sinistra
3. Perkusi
Batas Jantung:
Kanan atas : ICS II Linea para sternalis dextra
Kanan bawah : ICS IV Linea para sternalis dextra
Kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : ICS IV Linea midclavicula sinistra
4. Auskultasi
Irama Reguler
Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar tunggal
Tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Payudara
a. Inspeksi
Bentuk simetris
Tidak ada lesi
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
BANYUWANGI
9. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Asites -
Tidak ada lesi
b. Auskultasi
Bising Usus 12x/menit
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan tidak ada pembesaran hepar
d. Perkusi
Bunyi tympani di kuadran 2 karena adanya gaster, bunyi peka di kuadran
1 karena adanya liver.
10. Ekstrimitas, kuku, dan kekuatan
Ekstremitas atas sinistra terpasang infus
CRT 1 detik
Turgor kulit 1 detik
Pitting edema 1 detik
Akral dingin
Kekuatan otot 5555
11. Genetalia dan anus

Tidak terpasang kateter
12. Pemeriksaan neurologi

GCS 456
13 Pemeriksaan penunjang
HASIL LAB. DARAH LENGKAP (30 Maret 2019)
Hemoglobin : 13,6 (L: 13,5-18,0 G/DL; P 12,0-16,0 G/DL)
Leukosit : 10.530 (4500-11000/CMM)
Trombosit : 471.000 (150000-450000)
Hematokrit : 42,9 (L:40-54%; P:35-47%)
Eritosit : 4,59 (4,5-5,5 juta)
BANYUWANGI
14 Penatalaksanaan
O2 nasal canul 3 lpm
Infus asering 1500 cc/24jam
Nebul ventolin
Injeksi ondansentron
15 Harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien mengatakan berharap segera pulih dan sembuh agar dapat kembali
pulang kerumah
16 Genogram
Keterangan :
: Klien : Meninggal
: Laki-laki : Garis Keturunan
: Perempuan : Garis Hubungan
Banyuwangi, 19 Juni 2019

Mahasiswa
BANYUWANGI
ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. R
No. Register : 260775
Tanggal KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
25/6/2019 Subjektif : Pola nafas tidak efektif Faktor predisposisi

- Pasien mengatakan sesak ↓
Edema, spasme
Objektif :
bronkus, peningkatan
- Pasien tampak lemah
sekret bronkiolus
- Kesadaran compismentis
GCS 456 ↓
- Terpasang Oksigen nasal Faktor bronkiolus
canula 3 lpm awal fase ekspirasi
- Nafas pendek cepat
↓
- Tanda Tanda Vital :
TD = 120/80 mmHg Udara terperangkap
Suhu = 36,5 0 C dalam alveolus
Nadi : 85 x/menit ↓
RR setiap menitnya berbeda
Sesak napas
= 26 kali/menit
↓
Pola napas tidak

efektif
BANYUWANGI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
25-06-2019 1. Ketidak efektifan Pola Napas b.d Sesak
Napas
BANYUWANGI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N
No Nursing Outcome Nursing Intervention

Diagnosa
Dx Classification Classification
1 Ketidak efektifan 1. Respiratory Status : 1. Posisikan pasien untuk
Pola Napas b.d Ventilation memaksimalkan ventilasi
Sesak Napas 2. Respiratory Status : 2. Auskultasi suara napas,
Airwat patency catat adanya suara
3. Vital Sign Status tambahan
Setelah dilaksanakan 3. Monitor respirasi dan
tindakan keperawatan status O2
selama 2x24 jam 4. Observasi adanya tanda-
diharapkan pola napas tidak tanda hipoventilasi
efektif teratasi dengan 5. Monitor adanya
kriteria hasil : kecemasan pasien terhadap
1. Mendemonstrasikan oksigenasi
batuk efektif dan suara 6. Monitor vital sign
nafas yang bersih, tidak 7. Informasikan pada pasien
ada sianosis dan dyspneu dan keluarga tentang
(mampu bernapas teknik relaksasi untuk
dengan mudah) memeperbaiki pola napas
2. Menunjukkan jalan 8. Monitor pola napas
napas yang paten (pasien
tidak merasa tercekik,
irama napas, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara napas
abnormal)
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan).
BANYUWANGI
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N
TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN TT

DX
BANYUWANGI
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N

DX
BANYUWANGI
CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. N

DX
BANYUWANGI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. N
NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 30 Maret 2019 31 Maret 2019 1 April 2019
1 Subjektif : Subjektif : Subjektif :
- Pasien mengeluh panas - Pasien mengeluh nyeri - Pasien mengeluh nyeri
dan merasa lemah punggung dan lemas punggung, pusing dan
- Keluarga mengeluh lemah
pasien tampak lebih pucat
Objektif : Objektif : Objektif :

- Pasien tampak pucat - Pasien tampak pucat - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak lemah - Pasien tampak lemah - Konjungtiva anemis
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis - Akral pasien teraba
- Akral pasien teraba - Akral pasien teraba hangat
dingin hangat - CRT 1 detik
- Capilary Refiil Time : 3 - Capilary Refiil Time : 2 - Hasil laboratorium :
detik detik Hb = 8,9 gr/ dL (N : 12-
- Hasil laboratorium : - Hasil laboratorium : 16gr/dL) (meningkat)
HCT = 15,6 % (N : 37 % Hb = 7,7 gr/ dL (N : 12- - Tanda Tanda Vital :
- 47% )  (menurun) 16 gr/dL)  (menurun) TD =100/70 mmHg
Hb = 5,9 gr/ dL (N : 12- - Tanda Tanda Vital : Suhu = 360 C
16 gr/dL)  (menurun) TD = 100/60mmHg Nadi = 80/menit
- Tanda Tanda Vital : Suhu = 360 C RR = 20x/menit
TD = 100/70 mmHg Nadi = 82x/menit
Suhu = 38,1 0 C RR = 22x/menit
Nadi = 89 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Assessment: Assessment: Assessment:

Masalah Teratasi Sebagian Masalah Teratasi Sebagian Masalah Teratasi Sebagian
Planning: Planning: Planning:

Anjutkan Intervensi 1, 2, 3, 5 Anjutkan Intervensi 1, 2, 3, 5 Anjutkan Intervensi 1, 2, 5
BANYUWANGI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. N
NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 30 Maret 2019 31 Maret 2019 1 April 2019
2 Subjektif :
- Pasien mengatakan
belum BAB sejak 2 hari
yang lalu
Objektif :
- Pasien tampak lemah
- Penurunan bising usus
- BU 5x/menit
Assessment:
Masalah belum teratasi
Planning:
Anjutkan Intervensi 1, 4, 5

Makalah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

Biodata penanggung jawab

2. Riwayat penyakit sekarang

b. Tanda – tanda vital

c. Pemeriksaan cepala caudal

11. Genetalia dan anus

12. Pemeriksaan neurologi

15 Harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Garis Hubungan

Banyuwangi, 19 Juni 2019

Nama pasien : Ny. R

No. Register : 260775

Tanggal KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

25/6/2019 Subjektif : Pola nafas tidak efektif Faktor predisposisi

Suhu = 36,5 0 C dalam alveolus

Pola napas tidak

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

No Nursing Outcome Nursing Intervention

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN TT

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

Objektif : Objektif : Objektif :

Assessment: Assessment: Assessment:

Planning: Planning: Planning:

Nama pasien : Ny. N

No. Register : 139744

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

Anda mungkin juga menyukai