DATA SASARAN BALITA

Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN BALITA
Provinsi : KETERANGAN : Vitamin A Februari adalah Vitamin A yang diberikan Bulan februari 2017
Kabupaten/Kota : Vitamin A Agustus adalah Vitamin A yang diberikan Bulan Agustus 2016
Puskesmas : Jumlah Balita : …………. orang
Bulan :

JENIS Vitamin A Vitamin A

NIK (Nomor Induk ANAK KELAMIN BB Lahir No Tlp/HP Orang Tanggal UMUR SAAT Cara Ukur DAPAT PMT ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
No Kependudukan) KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR 1=Laki, (Kg) Nama Orang Tua NIK Orang Tua Tua ALAMAT RT RW pengukuran PENGUKURAN BB (Kg) TB (Cm) 1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Perem (Bln) 2=Berdiri 2=TIDAK 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
puan
1 35181604120003 2 Naufal 2016-04-12 1 3 Inayah 3518 085123456789 Jl. Kenanga no.5 002 003 2017-04-12 12 2 2 1 1 1 1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Jumlah Ibu Hamil : …………. orang
Bulan :

Buku KIA TTD (Tablet Jika YA,

No NIK (Nomor Induk KEHAMILAN NAMA IBU HAMIL TANGGAL LAHIR No Tlp/HP 1=Ya, Nama Suami BB Awal hamil/ ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (Cm) LILA (cm) Tambah brp butir
Kependudukan) KE 2=Tidak Trimester 1 (Kg) pengukuran darah) 1=YA, TTD
2=Tidak didapat

1
2
3