mFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis : 134136 Diagnosa Medis : Trauma Abdomen dan Close Fraktur femur
Dextra
IDENTITAS

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : L Umur : 58 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir Sumber informa :Istri Temannya
Alamat : Gebang Rowo Sidoarjo

TRIAGE √ P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Klien hanya mengerang kesakitan

Mekanisme Cedera :
Terdapat close fraktur femur dextra

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
PRIMERY SURVEY

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
,Retraksi otot dada :  Ada √Tidak ada
Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada RR : 48 x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Nadi : 120x/mnt √ Teraba  Tidak teraba
Sianosis : √ Ya  Tidak
CRT : √< 2 detik > 2 detik
Pendarahan : √ Ya Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas √ Dingin
TD : 90/60 mmHg
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal √ Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium √ Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 3 Verbal 4 Motorik 5
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :klien histeris , tedapat gerakan yang abnormal
 ANAMNESA
Gejala :
Klien mengerang kesakitan, nyeri pada tempat fraktur, ada jejas pada thorax dan abdomen

Alergi :t
Klien tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan

Medikasi :
Klien tidak meminum obat-obatan sebelum MRS

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai riwayat penyakit kencing manis (DM)

Makan Minum Terakhir:

Teman klien mengatakan, klien hanya minum air putih saja

Even/Peristiwa Penyebab:
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas mobil pada pukul 03.00 WIB posisi kecelakaan adu jangkrik, lalu
klien dibawa ke PKM wongsorejo di PKM klien sempat sadar, klien mendapatkan tindakan pembidaian di
paha sebelah kanan. Pada pukul 08.00 WIB klien di rujuk ke IGD RSI Fatimah, klien tampak mengerang
kesakitan nyer sedang (6), ada jejas di perut dan jejas di dada, nyeri yang dirasakan terus-menerus, tingkat
kesadaran klien somnolen, GCS: 3,4,5. Klien di IGD mendapat tindakan sesuai indikasi.
SECONDARY SURVEY

EXPOSURE

Deformitas : √ Ya Tidak
Contusio : √ Ya Tidak
Abrasi : √ Ya Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 90/60 mmhg RR : 48 x/m

Nadi : 120 x/m Suhu : 36°C

Five Intervention :
Klien terpasang alat bantu pernapasan O2 simple masker 12 lpm, pemasangan lingkar abdomen, terpasang
infus PZ 20 tpm di kanan dan 24 tpm tangan kiri, pemasangan kateter dc, dan terpasang monitor saturasi
oksigen.

Family Present (FasilitasKeluarga) :

Rujukan dari PKM wongsorejo diantar dengan ambulance
GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)
Klien diberikan posisi supinasi

HISTORY
post kll, nyeri paha kanan dengan skala nyeri 6 ( sedang), klien Nampak gelisah, ada jejas di perut dan
dada, adanya distensi abdomen, di bawa ke PKM wongsorejo pada pukul 03.00, mendapat tindakan
pembidaian, dirujuk ke IGD RS I Fatimah pada pukul 08.00. kesadaran somnolen, GCS: 3,4,5. Akral dingin,
CRT <2 detik, mendapatkan tindakan infus double line.

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi : adanya lesi, tidak ada perdarahan, warna rambut hitam , tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
2. Dada:
Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot dada, di dada adanya jejas, bentuk dada
normochest
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : di ICS 1-6 sonor
Auskultasi : suara vesikular, tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi : ictus cordis di ICS 5 pada linea midclavicula tidak tampak, vena di dada timbul denyutan di sela
iga 2 kanan aneorisme aorta, timbul denyutan di sela iga 2 kiri dilatasi arteri pulmonalis, pergerakan simetris
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi : jantung terdengar pekak, batas jantung kanan : atas ICS 2 linea sterna dextra, bawah ICS 4 linea
sterna sinistra, batas jantung kiri : atas ICS 2 linea sterna sinistra, bawah ICS 5 midclavicula sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung (BJ I-II) interval nornal, keteraturan reguler

3. Abdomen:
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, adanya jejas, adanya distensi perut, terdapat lingkar perut
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Perkusi : suara redup , adanya nyeri tekan
Palpasi : teraba adanya distensi abdomen

4. Pelvis:
Inspeksi : bentuk simetris , tidak ada perdarahan, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : fraktur tertutup pada bagian paha kanan, adanya pembidaian pada paha kanan, adanya lesi,
terpasang infus double line tangan kanan dan kiri
Palpasi : adanya nyeri tekan, akral dingin, CRT <2 detik, adanya sianosis

6. Punggung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas, tida ada perdarahan, tidak ada perubahan bentuk
Palpasi : tudak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan Neurologis :
Kesadaransomnolen
GCS 3,4,5
E3 : respon membuka mata buka diperintah
V4 : respon verbal bingung
M5 :dapat menunjukkan tempat nyeri.

INSPECT POSTERIOR SURFACE

- Tidak ada jejas dan perdarahan di area belakang ( ekstremitas atas)

- Adanya fraktur tertutup di paha kanan ( ekstremitas bawah )
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√RONTGEN CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
√ PEMERIKSAAN LAB
Hasil :tanggal 4 juli 2018 jam 10.01 tanggal 4 juli 2018 jam 11.35
Darah lengkap : - SGOT : 40 (N : <37IU/L)
- Hb : 13,1 ( N: L 13,5-18,0) - SGPT : 45 (N: <40IU/L)
- leukosit : 24.400 (N: L 4500-11000/cmm) - Ureum : 65 (N: 10-59mg/dl)
- trombosit : 261.000 (N: L 150000-450000) - Serum Creatinin : 1,7 (N: 0,8-1,5mg/dl
- hematokrit : 39,2 (N: L 40-54%) - asam urat : 8,2 (N: L 3,4-7,0 mg/dl)
- hitung jenis : -/-/90/5/5 (N: 1-4/01/2-5/36-66/22-40/2-8
- BT( bleding time ) : 4 (N; 1-5 menit )
- CT (cloting time) : 11 (N: 5-10 menit) tanggal 4 juli 2018 jam 11.33
- Gula darah Acak : 253 ( N: <125 mg/dl) - Hb : 12,6 (N; L 13,5-18,0G/DL)
- screning : negatif (N: negatif)
Tanggal Pengkajian :4 juli 2018
Jam :09.00
Keterangan :
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn . S

No. Register : 134136

N
KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI
O

1. Ds : klien mengeluh pusing Defisit volume Trauma langsung

cairan
Do : - k/u : lemah

- kesadaran : somnolen Fraktur

- GCS : 3,4,5

- TTV : TD : 90/60 mmhg Diskontinuitas jaringan

N : 120x/m

GCS : 3/4/5 Perubahan jaringan

sekitar
S : 36°C

RR :48 x/menit
Laserasi kulit
SPO2 : 88 %

- Terpasang lingkar abdomen

perdarahan
- Klien tampak pucat

- Terpasang infus PZ 24 tpm disebelah kiri

dan infus PZ 20 tpm ditangan kanan kehilangan volume
cairan
- Klien terpasang kateter urine

- Akral dingin, CRT <2 detik

syok hipovolemik
- Distensi abdomen

- Dipaha kanan terdapat fraktur tertutup

dan dibidai defist volume cairan

DS : klien mengeluhsesak perubahan perfusi

2. jaringan serebral
DO : - KU lemah
Ketidakefektifan
- Kesadaran samnolen, GCS : 3/4/5 pola nafas
hipoksia jaringan
- TTV : TD : 90/60 mmHg

N : 120 x/menit
 GCS : 3/4/5

S : 36°C kerusakan pertukaran

gas
RR : 48 x/menit

SPO2 : 88 %
pernapasan cepat
- Klien terpasang O2 simple mask 12 lpm

- Posisi klien supinasi

ketidakefektifan polan
- Terpasang monitor saturasi apas
- Terpasang infus PZ 20 tpm pada tangan
kanan, tangan kiri PZ 24tpm

DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah dada

DO : - KU lemah
trauma langsung
3. - Kesadaran samnolen
Nyeri akut
- TTV TD : 90/60 mmHg
fraktur
N : 120 x/menit

GCS : 3/4/5
diskontinuitas tulang
S : 36°C

RR : 48 x/menit
pergeseran fragmen
SPO2 : 88 %
tulang
- Klien tampak gelisah

- Wajah klien menyeringai dengan skala

nyeri akut
nyeri 6, nyeri sedang

- Dipaha kanan terdapat fraktur tertutup

dan dibidai
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn . S

No. Register : 134136

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

4/7/2018 1) Defisit volume cairan b.d syok hipovolemik

adanya internal bledding dan trauma
abdomen, ditandaidengan :

- k/u : lemah

- TTV : TD : 90/60mmhg

- N : 120x/m

- RR : 48x/m

- S : 36°C

- SPo2 : 88 %

- Kesadaran somnolen

- GCS : 3,4,5

- Terpasang lingkar abdomen

- Terpasang infus double line : kanan PZ 20

tpm, kiri : PZ 24 tpm

- Terpasang kateter urine

- Di paha kanan terdapat fraktur tertutup

dan di bidai

2) Ketidakefektifan pola napas b.d hipoksia

jaringan, ditandai dengan :

- k/u : lemah

- kesadaran somnolen

- GCS 3/4/5

- TTV : TD : 90/60mmhg

- N: 120 x/m
- RR: 48 x/m

- S: 36°C

- SPo2 : 88%

- Klien terpasang simple masker 02 12 lpm

- Posisi klien supinasi

- Terpasang monitor saturas ioksigen

3) Nyeri akut b.d diskontinuitas jaringan tulang

dan trauma abdomen, di tandai dengan:

- k/u : lemah

- kesadaran somnolen

- GCS 3/4/5

- TTV : TD : 90/60 mmhg

- N: 120 x/m

- RR : 48 x/m

- S : 36°C

- SPo2 : 88%

- Wajah klien tampak menyeringai dengan

skala nyeri sedang ( 6 )

- Klien Nampak gelisah

- Di paha kanan terdapat fraktur tertutup

dan dibidai
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn . S pk

No. Register : 134136

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL ( NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL TT

4/7 Dx 1 Setelahdilakukantind 1) Keseimbngan cairan - Manajemen hipovolemi - Manajemen hipovolemi
/18 akankegawatdarura
No Indikator S T 1) Memonitor status 1) Mengetahui apabila ada
tan di ruang IGD
1) Nadi perifer 3 5 hemodinamik, meliputi nadi, perubahan sehingga
selama ±1-2 jam , normal
deficit volume cairan tekanan darah, MAP, CVP, PAP, dapat diintervensi
2) Keseimbangan 2 4
intake dan PCWP, CO, dan CI jika tersedia dengan segera
output dalam 24 2) Observasi tanda-tanda
jam dehidrasi (misalnya : turgor 2) Mengetahui dengan
3) Turgor kulit 4 5 kulit buruk, tertunda segera apabila terjadi
normal tanda-tanda dehidrasi
pengisian kapiler, CRT
4) Membran 4 5 pada pasien
mukosa lembab terlambat, nadi lemah,haus
5) Hematokrit 4 5 berat, membran mukosa 3) Mengetahui adanya
normal kering, penutunan output kehilangan cairan
6) Hipotensi 4 5 urine, dan hipotensi)
ortostatik pasien
Ket : 1 : sangat terganggu
3) Observasi adanya sumber-
2 : banyak terganggu sumber kehilangan cairan 4) Memenuhi kebutuhan
3 : cukup terganggu cairan pasien sesuai
4 : sedikit terganggu (misalnya, perdarahan,
indikasi medis
5 : tidak terganggu
muntah, diare, keringat yang
5) Mempertahankan
2)keparahan berlebihan, dan takipnea)
pemenuhan cairan
kehilangan darah 4) Memberikan cairan sesuai pasien tetap adekuat
No Indikator S T dengan yang telah ditentukan
6) Menyiapkan pasien
1) Distensi abdomen 3 5 5) Pertahankan kecepatan aliran untuk dilakukan
2) Penurunan 4 5
 tekanan darah infus intravena stabil tranfusi
sistol
Penurunan 6) Berikan produk darah yang
3) 4 6 7) Memastikan tidak ada
tekanan darah diresepkan untuk reaksi yang merugikan
diastolik
Kulit dan mukosa meningkatkan tekanan plasma yang terjadi pada
4) 3 5
tidak pucat pasien tranfusi
onkotik dan mengganti volume
5) Hemoglobin 4 5
dalam rentang darah, dengan tepat 8) Memantau pemberian
normal ( L: 13,5 – cairan pada pasien agar
18,0 G/DL) 7) Pantau reaksi tranfusi darah
tidak berlebih
6) Hematokrt dalam 4 5 dengan tepat
rentang normal (
L : 40-54%) 8) Pantau adanya tanda gejala - Reduksi perdarahan
7) Tidak terdapat 3 5
tanda-tanda kelebihan cairan 1) Mengetahui
perdarahan - Reduksi perdarahan karakteristik
Ket : 1: berat perdarahan pasien
2 : cukup berat
1) Memonitor tanda-tanda
3 : sedang 2) Memantau kesadaran
4 : ringan prdarahan
5 : tidak ada
dan vital sign pasien
2) Observasi keadan umum
pasien 3) Memenuhi kebutuhan
cairan pasien dan
3) Kolaborasi untuk pemberian menggantikan
terapi intravena dan tranfusi kehilangan darah
darah pasien

4) Kolaborasi kontrol Hb, HMT, 4) Mengetahui status

retic, status fe hemodinamik pasien
sehingga intervensi
- Manajemen syok yang dilakukan tepat
1) Pertahankan kepantenan jalan - Manajemen syok
napas dengan benar
1) Memastikan oksigen
2) Memantau nadi oksimetri dapat didistribusikan
 dengan tepat dengan baik

3) Berikan terapi 2) Mengetahui denyut

oksigen/ventilasi mekanis nadi pasien
yang sesuai dan benar
3) Membantu pemenuhan
- Manajemen obat kebutuhan oksigen
pasien
1) Pastikan terapi yang diberikan
sesuai prosedur - Manajemen obat

2) Memonitor efek samping 1) Memastikan teapi yang

terapi diberikan sesuai
dengan 6 benar
3) Memonitor pasien mengenai pemberian obat
efek terapeutik obat
2) Memantau apakah ada
efek samping yang
terajadi setelah
pemberin terapi

3) Mengetahui sensitivitas
pasien terhadap obat
yang diberikan

Selama dilkukan 1) Status pernapasan - Monitor pernapasan

tindakan - Monitor pernapasan
Dx 2
kegawatdaruratan No indikator S T 1) Mengetahui adanya
1) Saturasi 3 5 1) Memonitor suara napas tanda-tanda suara
di ruang IGD selama
oksigen tambahan ( seperti : ngorok tambahan pada pasien
± 10 – 15 menit, pola Retraksi
2) 3 5 dan mengi)
napas efektif dinding 2) Mengkaji guna untuk
dada 2) Mengauskultasi suara nafas, pemeriksaan fisik pada
3) sianosis 3 5 catat area dimana terjadi klien
4) Gangguan 3 5 penurunan atau tidak adanya
 kesadaran ventilasi dan keberdaan suara 3) Mengetahui adanya
Ket : saturasi oksigen nafas tambahan perubahan pada tanda-
1: deviasi berat tanda saturasi O2
2 : deviasi yang cukup-cukup berat 3) Catat perubahan pada saturasi
3 : deviasi sedang O2, volume tidal akhir CO2, 4) Memenuhi kebutuhan
4 : deviasi ringan dan perubahan nilai analisa oksigen pada klien
5 : tidak ada deviasi
gas darah dengan tepat
- Monitor tanda-tanda
Ket : Retraksi dinding dada
1 : sangat berat 4) Kolaborasi pemberian terapi vital
2 : berat oksigen
3 : cukup 1) Mengetahui perubahan
4 : ringan - Monitot tanda-tanda vital tanda-tanda vital
5 : tidak ada dengan benar
1) Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status 2) Mengetahui denyut
pernapasan dengan tepat nadi klien

2) Memonitor keberadaan dan 3) Mengetahui adanya

kualitas nadi gangguan pernpasan
pada klian
3) Mengobservasi irama dan laju
pernapasan (misalnya, 4) Mengkaji adanya tanda
kedalaman, kesimetrisan) klien mengalami
penurunan pemenuhan
4) Mengobservasi warna kulit,
oksigen
suhu, dan kelembaban
5) Agar memberikan
5) Mengkaji adanya sianosis
tindakan secara tepat
sentral dan perifer
dan benar
 Setelah dilakukan 1) Kontrol nyeri
Dx 3 - Pemberian Analgesik - Pemberian Analgesik
tindakan
kegawatdaruratan N Indikator S T
o 1) Tentukan lokasi, karakteristik, 1) Mengetahui tingkat dan
di ruang IGD selama kualitas dan keparahan nyeri keparahan nyeri pada
1) Mengenali kapan 3 5
± 1-2 jam nyeri klien nyeri terjadi sebelum mengobati pasien klien
berkurang 2) Menggunakan 3 5
teknik 2) Catat perintah pengobatan 2) Melakukan 6 benar
nonfarmakologi
meliputi obat, dosis, dan dalam pemeberian
3) Melaporkan 3 5
nyeri yang frekuensi obat analgesik yang terapi
terkontrol di resepkan
3) Untuk mencegah
Ket : 1: tidak pernah 3) Kaji adanya riwayat alergi obat terjadi nya sensitifitas
menunjukkan pada klien
2 : jarang menunjukkan 4) Dokumentasikan respon
3 : kadang – kadang terhadap analgesik dan adanya 4) Menegetahui respon
menunjukkan efek samping pemeberian terapi
4 : sering menunjukkan
tersebut
5 : secara konsisten - Manajemen Nyeri
menunjukkan
- Manajemen Nyeri
1) Observasi adanya petunjuk
2) Tingkat nyeri non verbal mengenai 1) Untuk mengetahui
No indikator S T ketidaknyamanan terutama letak nyeri pada pasien
1) Mengerang dan 3 5 pada mereka yang tidak dapat
menangis
berkomunikasi secara efektif 2) Pemberian rasa
2) Menggosok 3 5
area yang nyaman kepada klien
3
terkena 2) Gunakan strategi komunikasi
dampak terapeutik untuk mengetahui 3) Pengkajian terhadap
3) Ekspresi nyeri 3 5 pengalaman nyeri dan skala nyeri , tempat
wajah nyeri, kualitas nyeri,
agitasi
sampaikan penerimaan pasien
4) 3 5 dan waktu nyeri pada
Tidak bisa terhadap nyeri
5) 3 5
beristirahat klien
Ket : 3) Berikan informasi mengenai
1 : berat nyeri, seperti penyebab nyeri, 4) Atur suhu dan kondisi
2 : cukup berat berapa lama nyeri akan lingkungan agar klien
3 : sedang dirasakan dan antisipasi dari merasa nyaman
4 : ringan
5 : tidak ada ketidaknyamanan akibat
prosedur 5) Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi
4) Kendalikan faktor lingkungan pada klien
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan

5) Ajarkan penggunaan teknik

nonfarmakologi
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register : 134136

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

4/7/2018 09.45 2) 1. pemberian terapi O2 pada klien

R/ memenuhi kebutuhan oksigen pada klien

2. mengobservasi adanya suara napas tambahan

R/ mengauskultasi suara napas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara tambahan

3. mencatat perubahan saturasi

O2 volume tidal akhir CO2, dan perubahan nilaoi
analisa gas darah dengan tepat
R/ mengetahui adanya perubahan pada tanda-
tanda saturasi O2

4. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

status pernapasan dengan tepat.
R/ mengetahui tanda-tanda vital dengan tepat

5. mengobservasi irama dan laju pernapasan (

misalnya, kedalaman, kesimetrisan )
R/ Mengetahui adanya ganguan pernapasan pada
klien

6. mengkaji adanya sianosis sentral dan perifer

R/ memberikan tindakan pemberian pemenuhan
oksigen dengan cepat

1. Mengkaji status hemodinamik meliputi

1)
nadi, tekanan darah, MAP

R/ mengetahui apabila ada perubahan

sehingga dapat diintervensi dengan segera

2. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

(misalnya, turgor kulit, akral, CRT,
penurunan output urine, hipotensi, nadi
lemah)

R/ mengetahui dengan segera apabila

terjadi tanda-tanda dehidrasi pada pasien
 3. Mengkaji tanda-tanda perdarahan

R/ mengetahui karakteristik dan banyaknya

perdarahan

4. Melakukan kolaborasi dengan pemberian

cairan sesuai dengan yang telah ditentukan

R/ memenuhi kebutuhan cairan pasien

sesuai indikasi medis

5. Mengobservasi keadaan umum klien

R/ memantau kesadaran dan vital sign klien

6. Melakukan kolaborasi dengan tes lab

control HB, HMT, retic, status fe

R/ mengetahui status hemodinamik pasien

sehingga intervensi yang dilakukan tepat
dan benar

7. Mengkaji nadi oksimetri dengan tepat

R/ mengetahui denyut nadi normal klien

3)
1. Mengkaji lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati klien

R/ mengetahui tingkat dan keparahan nyeri

pada klien

2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal

mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif

R/ untuk mengetahui tingkat nyeri pada

klien

3. Mengatur factor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan

R/ atur suhu dan kondisi lingkungan agar

klien merasa nyaman

4. mengajarkan klien menggunakan teknik

nonfarmakologi

R/ mengajarkan teknik napas dalam pada

 klien

5. Kolaborasi dengan pemberian terapi

analgesik dan kaji adanya alergi obat

R/ mengurangi rasa nyeri pada klien dan

mengkaji adanya alergi obat pada klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register : 134136

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX ( 4 juli 2018, 11.30) ( 4 juli 2018, 11.30) ( 4 juli 2018, 11.30)

1) S : klien mengeluh pusing 2. S : klien mengeluh 3. S : klien mengeluh nyeri

sesak pada daerah dada
O : - k/u : lemah
O : - k/u : lemah O : - K/u : lemah
- Klien tampak gelisah

- Kesadaran : somnolen - Kesadaran - Kesadaran somnolen

somnolen
- GCS : 3/4/5 - TTV TD : 90/60 mmHg
- GCS : 3/4/5
- TTV, TD : 90/60 mmhg N : 120 x/menit
- TTV : TD : 90/60
- N : 120 x/m GCS : 3/4/5
mmHg
- RR : 48 x/m S : 36°C
N : 120 x/menit
- S : 36ºC
GCS : 3/4/5 RR : 48 x/menit
- SPo2 : 88%
S : 36°C SPO2 : 88 x/menit
- Terpasang monitor
saturasi RR : 48 x/menit - Klien tampak gelisah

- Terpasang infuse double SPO2 : 88 % - Wajah klien

line , tangan ka ; 20 tpm menyeringai dengan
, tangan ki : 24 tpm - Klien terpasang O2 skala nyeri 6, nyeri
- Terpasang lingkar simple mask 12 lpm sedang
abdomen
- Posisi klien supinasi - Di paha kanan
A : 1) Keseimbngan cairan terdapat fraktur
- Terpasang monitor tertutup dan dibidai
No Indikator S T saturasi
1) Nadi perifer 3 3 - Adanya gerakan
normal - Terpasanginfus PZ
Keseimbangan abnormal
4) 2 3 20 tpm pada
intake dan
output dalam 24 tangan kanan,
jam tangan kiri PZ
24tpm
 5) Turgor kulit 4 4 A : 1) Status pernapasan A :1) Kontrol nyeri
normal
4) Membran 4 4 No indikator S T N Indikator S T
mukosa lembab o
Hematokrit
1) Saturasi 3 4
5) 4 3 oksigen 1) Mengenali kapan 3 3
normal nyeri terjadi
2) Retraksi 3 4
6) Hipotensi 4 4 dinding 2) Menggunakan 3 4
ortostatik dada teknik
Ket : 1 : sangat terganggu sianosis nonfarmakologi
2 : banyak terganggu
3) 3 4
3) Melaporkan 3 4
3 : cukup terganggu 4) Gangguan 3 3 nyeri yang
4 : sedikit terganggu kesadaran terkontrol
5 : tidak terganggu Ket : saturasi oksigen
1: deviasi berat Ket : 1: tidak pernah
- masalah defisit volume cairan belum 2 : deviasi yang cukup-cukup
teratasi
menunjukkan
berat
3 : deviasi sedang
2 : jarang menunjukkan
2)keparahan kehilangan 4 : deviasi ringan 3 : kadang – kadang
5 : tidak ada deviasi menunjukkan
darah
4 : sering menunjukkan
Ket : Retraksi dinding 5 : secara konsisten
No Indikator S T
dada menunjukkan
1) Distensi abdomen 3 3
Penurunan
1 : sangat berat
2) 4 4 - Masalah nyeri akut
tekanan darah 2 : berat
sistol 3 : cukup teratasi sebagian
3) Penurunan 4 4 4 : ringan
tekanan darah 5 : tidak ada 3) Tingkat nyeri
diastolik No indikator S T
4) Kulit dan mukosa 3 3 4) Mengerang dan 3 3
tidak pucat - Masalah menangis
5) Hemoglobin 4 4 5) Menggosok 3 3
ketidakefektifan area yang
dalam rentang
normal ( L: 13,5 – pola napas teratasi terkena
18,0 G/DL) sebagian dampak
6) Hematokrt dalam 4 4 6) Ekspresi nyeri 3 3
rentang normal ( P : lanjutkan intervensi 1, 2 wajah
L : 40-54%) 4) agitasi 3 3
7) Tidak terdapat 3 3 5) Tidak bisa 3 3
tanda-tanda beristirahat
perdarahan Ket :
Ket : 1: berat 1 : berat
2 : cukup berat 2 : cukup berat
3 : sedang 3 : sedang
4 : ringan 4 : ringan
5 : tidak ada 5 : tidak ada

- Masalah defisit volume - Masalah nyeri akut

cairan belum teratasi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 2 ,3 12 P : lanjutkan intervensi 2, 7

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register : 134136

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX ( 4 juli 2018, 11.45) ( 4 juli 2018, 11.45) ( 4 juli 2018, 11.45 )

1) S : klien mengeluh pusing S : klien mengeluh . S : klien mengeluh nyeri

sesak pada daerah dada
O : - k/u : lemah
O : - k/u : lemah O : - K/u : lemah
- Klien tampak gelisah

- Kesadaran : somnolen - Kesadaran - Kesadaran somnolen

somnolen
- GCS : 3/5/6 - TTV TD : 124/69
- GCS : 3/5/6 mmHg
- TTV, TD : 124/69 mmhg
- TTV : TD : 124/69 N : 125 x/menit
- N : 125 x/m
- N : 125 x/menit GCS : 3/4/5
- RR : 42 x/m

- S : 36,5ºC S : 36, 5°C S : 36°C

- SPo2 : 96% RR : 42 x/menit RR : 42 x/menit

- Terpasang monitor SPO2 : 96 % SPO2 : 96 %

saturasi
- Klien terpasang O2 - Klien tampak gelisah
- Terpasang infuse double
line , tangan ka ; 20 tpm simple mask 12 lpm - Wajah klien
, tangan ki : 24 tpm menyeringai dengan
- Posisi klien supinasi
- Terpasang lingkar skala nyeri 6, nyeri
abdomen - Terpasang monitor sedang
saturasi
- Terpasang urine - Di paha kanan
tampung - Terpasanginfus PZ terdapat fraktur
20 tpm pada tertutup dan dibidai
A : 1) Keseimbngan cairan
tangan kanan,
No Indikator S T tangan kiri PZ - Adanya gerakan
1) Nadi perifer 3 3 24tpm abnormal
normal
6) Keseimbangan 2 4 - Terdapat lingkar
intake dan abdomen
output dalam 24
jam
 7) Turgor kulit 4 4 A : 1) Status pernapasan A :1) Kontrol nyeri
normal
4) Membran 4 4 No indikator S T N Indikator S T
mukosa lembab o
Hematokrit
1) Saturasi 3 4
5) 4 3 oksigen 1) Mengenali kapan 3 3
normal nyeri terjadi
2) Retraksi 3 4
6) Hipotensi 4 4 dinding 2) Menggunakan 3 4
ortostatik dada teknik
Ket : 1 : sangat terganggu sianosis nonfarmakologi
2 : banyak terganggu
3) 3 4
3) Melaporkan 3 4
3 : cukup terganggu 4) Gangguan 3 3 nyeri yang
4 : sedikit terganggu kesadaran terkontrol
5 : tidak terganggu Ket : saturasi oksigen
1: deviasi berat Ket : 1: tidak pernah
- masalah defisit volume cairan teratasi 2 : deviasi yang cukup-cukup
sebagian
menunjukkan
berat
3 : deviasi sedang
2 : jarang menunjukkan
2)keparahan kehilangan 4 : deviasi ringan 3 : kadang – kadang
5 : tidak ada deviasi menunjukkan
darah
4 : sering menunjukkan
Ket : Retraksi dinding 5 : secara konsisten
No Indikator S T
dada menunjukkan
1) Distensi abdomen 3 3
Penurunan
1 : sangat berat
2) 4 5 - Masalah nyeri akut
tekanan darah 2 : berat
sistol 3 : cukup teratasi sebagian
3) Penurunan 4 5 4 : ringan
tekanan darah 5 : tidak ada 4) Tingkat nyeri
diastolik No indikator S T
4) Kulit dan mukosa 3 3 7) Mengerang dan 3 3
tidak pucat - Masalah menangis
5) Hemoglobin 4 4 8) Menggosok 3 3
ketidakefektifan area yang
dalam rentang
normal ( L: 13,5 – pola napas teratasi terkena
18,0 G/DL) sebagian dampak
6) Hematokrt dalam 4 4 9) Ekspresi nyeri 3 3
rentang normal ( P : lanjutkan intervensi 1, 2 wajah
L : 40-54%) 4) agitasi 3 3
7) Tidak terdapat 3 3 5) Tidak bisa 3 3
tanda-tanda beristirahat
perdarahan Ket :
Ket : 1: berat 1 : berat
2 : cukup berat 2 : cukup berat
3 : sedang 3 : sedang
4 : ringan 4 : ringan
5 : tidak ada 5 : tidak ada

- Masalah defisit volume - Masalah nyeri akut

cairan teratasi sebagian belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,12 P : lanjutkan intervensi 2, 7

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register : 134136

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX ( 4 juli 2018, 12.00) ( 4 juli 2018, 12.00) ( 4 juli 2018, 12.00 )

1) S : klien mengeluh pusing S : klien mengeluh . S : klien mengeluh nyeri

sesak pada daerah dada
O : - k/u : lemah
O : - k/u : lemah O : - K/u : lemah
- Klien tampak gelisah

- Kesadaran : somnolen - Kesadaran - Kesadaran somnolen

somnolen
- GCS : 3/5/6 - TTV TD : 116/64
- GCS : 3/5/6 mmHg
- TTV, TD : 116/64 mmhg
- TTV : TD : 116/64 N : 114 x/menit
- N : 114 x/m
mmhg
GCS : 3/5/6
- RR : 36 x/m
- N : 114 x/menit
- S : 36,5ºC S : 36°C
S : 36, 5°C
- SPo2 : 99% RR : 36 x/menit

- Terpasang monitor RR : 36 x/menit SPO2 : 99%

saturasi
SPO2 : 99 % - Klien tampak gelisah
- Terpasang infuse double
line , tangan ka ; 20 tpm - Klien terpasang O2 - Wajah klien
, tangan ki : 24 tpm simple mask 12 lpm menyeringai dengan
- Terpasang lingkar - Posisi klien supinasi skala nyeri 6, nyeri
abdomen sedang
- Terpasang monitor
- Terpasang urine saturasi - Di paha kanan
tampung terdapat fraktur
- Terpasanginfus PZ tertutup dan dibidai
A : 1) Keseimbngan cairan
20 tpm pada
No Indikator S T tangan kanan, - Adanya gerakan
1) Nadi perifer 3 3 tangan kiri PZ abnormal
normal
24tpm Terdapat lingkar
8) Keseimbangan 2 4 -
intake dan abdomen
output dalam 24
jam
 9) Turgor kulit 4 4 A :1) Kontrol nyeri
normal
4) Membran 4 4 A : 1) Status pernapasan N Indikator S T
mukosa lembab o
5) Hematokrit 4 3 No indikator S T 1) Mengenali kapan 3 3
normal nyeri terjadi
6) Hipotensi 4 4 1) Saturasi 3 5
oksigen 2) Menggunakan 3 4
ortostatik teknik
2) Retraksi 3 4
Ket : 1 : sangat terganggu nonfarmakologi
dinding
2 : banyak terganggu 3) Melaporkan 3 4
dada
3 : cukup terganggu nyeri yang
4 : sedikit terganggu 3) sianosis 3 4
terkontrol
5 : tidak terganggu 4) Gangguan 3 3
kesadaran Ket : 1: tidak pernah
- masalah defisit volume cairan teratasi Ket : saturasi oksigen
sebagian
menunjukkan
1: deviasi berat 2 : jarang menunjukkan
2 : deviasi yang cukup-cukup
2)keparahan kehilangan 3 : kadang – kadang
berat
3 : deviasi sedang menunjukkan
darah
4 : deviasi ringan 4 : sering menunjukkan
5 : tidak ada deviasi 5 : secara konsisten
No Indikator S T
menunjukkan
1) Distensi abdomen 3 3
Ket : Retraksi dinding
2) Penurunan 4 5
dada - Masalah nyeri akut
tekanan darah
sistol 1 : sangat berat teratasi sebagian
3) Penurunan 4 5 2 : berat
tekanan darah 3 : cukup 5) Tingkat nyeri
diastolik 4 : ringan No indikator S T
4) Kulit dan mukosa 3 3 5 : tidak ada 10) Mengerang dan 3 3
tidak pucat menangis
5) Hemoglobin 4 4 11) Menggosok 3 3
dalam rentang - Masalah area yang
normal ( L: 13,5 – terkena
18,0 G/DL) ketidakefektifan dampak
6) Hematokrt dalam 4 4 pola napas teratasi 12) Ekspresi nyeri 3 3
rentang normal ( sebagian wajah
L : 40-54%) 4) agitasi 3 3
7) Tidak terdapat 3 3 P : lanjutkan intervensi 1, 2 5) Tidak bisa 3 3
tanda-tanda beristirahat
perdarahan Ket :
Ket : 1: berat 1 : berat
2 : cukup berat 2 : cukup berat
3 : sedang 3 : sedang
4 : ringan 4 : ringan
5 : tidak ada 5 : tidak ada

- Masalah defisit volume - Masalah nyeri akut

cairan teratasi sebagian belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,12 P : lanjutkan intervensi 2, 7

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register : 134136

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX ( 4 juli 2018, 12.15) ( 4 juli 2018, 12.15) ( 4 juli 2018, 12.15 )

1) S : klien mengeluh pusing S : klien mengeluh . S : klien mengeluh nyeri

sesak pada daerah dada
O : - k/u : lemah
O : - k/u : lemah O : - K/u : lemah
- Klien tampak gelisah

- Kesadaran : somnolen - Kesadaran - Kesadaran somnolen

somnolen
- GCS : 3/5/6 - TTV TD : 117/76
- GCS : 3/5/6 mmHg
- TTV, TD : 117/76 mmhg
- TTV : TD : 117/76 N : 116 x/menit
- N : 116 x/m
mmhg
GCS : 3/5/6
- RR : 38 x/m
- N : 116x/menit
- S : 36,5ºC S : 36°C
S : 36, 5°C
- SPo2 : 100% RR : 38 x/menit

- Terpasang monitor RR : 38 x/menit SPO2 : 100%

saturasi
SPO2 : 100 % - Klien tampak gelisah
- Terpasang infuse double
line , tangan ka ; 20 tpm - Klien terpasang O2 - Wajah klien
, tangan ki : 24 tpm simple mask 12 lpm menyeringai dengan
- Terpasang lingkar - Posisi klien supinasi skala nyeri 6, nyeri
abdomen sedang
- Terpasang monitor
- Terpasang urine saturasi - Di paha kanan
tampung terdapat fraktur
- Terpasang infus PZ tertutup dan dibidai
A : 1) Keseimbangan cairan
20 tpm pada
No Indikator S T tangan kanan, - Adanya gerakan
1) Nadi perifer 3 3 tangan kiri PZ abnormal
normal
24tpm Terdapat lingkar
2) Keseimbangan 2 4 -
intake dan abdomen
output dalam 24
jam
 3) Turgor kulit 4 4 A :1) Kontrol nyeri
normal
4) Membran 4 4 A : 1) Status pernapasan N Indikator S T
mukosa lembab o
5) Hematokrit 4 3 No indikator S T 1) Mengenali kapan 3 3
normal nyeri terjadi
6) Hipotensi 4 4 1) Saturasi 3 5
oksigen 2) Menggunakan 3 4
ortostatik teknik
2) Retraksi 3 5
Ket : 1 : sangat terganggu nonfarmakologi
dinding
2 : banyak terganggu 3) Melaporkan 3 4
dada
3 : cukup terganggu nyeri yang
4 : sedikit terganggu 3) sianosis 3 5
terkontrol
5 : tidak terganggu 4) Gangguan 3 3
kesadaran Ket : 1: tidak pernah
- masalah defisit volume cairan teratasi Ket : saturasi oksigen
sebagian
menunjukkan
1: deviasi berat 2 : jarang menunjukkan
2 : deviasi yang cukup-cukup
2)keparahan kehilangan 3 : kadang – kadang
berat
3 : deviasi sedang menunjukkan
darah
4 : deviasi ringan 4 : sering menunjukkan
5 : tidak ada deviasi 5 : secara konsisten
No Indikator S T
menunjukkan
1) Distensi abdomen 3 3
Ket : Retraksi dinding
2) Penurunan 4 5
dada - Masalah nyeri akut
tekanan darah
sistol 1 : sangat berat teratasi sebagian
3) Penurunan 4 5 2 : berat
tekanan darah 3 : cukup 6) Tingkat nyeri
diastolik 4 : ringan No indikator S T
4) Kulit dan mukosa 3 3 5 : tidak ada 13) Mengerang dan 3 3
tidak pucat menangis
5) Hemoglobin 4 4 14) Menggosok 3 3
dalam rentang - Masalah area yang
normal ( L: 13,5 – terkena
18,0 G/DL) ketidakefektifan dampak
6) Hematokrt dalam 4 4 pola napas teratasi 15) Ekspresi nyeri 3 3
rentang normal ( sebagian wajah
L : 40-54%) 4) agitasi 3 3
7) Tidak terdapat 3 4 P : lanjutkan intervensi di 5) Tidak bisa 3 3
tanda-tanda beristirahat
perdarahan ruang rawat inap
Ket :
Ket : 1: berat 1 : berat
2 : cukup berat 2 : cukup berat
3 : sedang 3 : sedang
4 : ringan 4 : ringan
5 : tidak ada 5 : tidak ada

- Masalah defisit volume - Masalah nyeri akut

cairan teratasi sebagian belum teratasi

P : lanjutkan intervensi di ruang P : lanjutkan intervensi di

rawat inap ruang rawat inap