REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama :
RSUD KH.DAUD ARIF
Tgl :

Lahir/Umur :

ASESMEN MEDIS PASIEN GERIATRI No RM :

Jenis Kelamin :

Tgl Masuk :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun

1.

2.

3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.

2.

3.
 REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL

Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit

□ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya

Gambaran umum lainnya :

Nutrisi : ____________________ Edema : _______________ Clubbing finger : ________________

Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________ Jaundice : ________________

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :
RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :

LANJUT Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)

Rujuk ke : □ RS ______________________ □ Puskesmas ______________________

□ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare

Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :

EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

PASIEN □ Pasien

□ Keluarga pasien, nama : ________________________________

□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ________ Jam _____________WIB

………………………………………