Evaluación longitudinal de arcos dentales individualizados por el

método de cresta WALA

Introducción: la forma del arco mandibular se considera una de las principales referencias entre
las herramientas de diagnóstico porque el mantenimiento de esta forma y dimensión del arco es
un factor importante para la estabilidad del tratamiento de ortodoncia. Objetivos: evaluar los
cambios en los anchos intercaninos e intermolares mandibulares durante el tratamiento de
ortodoncia y 3 años después del tratamiento, en los que se usó la cresta WALA para la
individualización de la forma del arco mandibular. Métodos: La muestra comprendió 20 pacientes
(12 mujeres y 8 hombres), con una edad media de 20.88 años. Los moldes dentales de las
evaluaciones iniciales, finales y posteriores al tratamiento se utilizaron para medir las distancias
intercanina e intermolar en el centro de la superficie facial de la corona clínica y en el ancho de la
cresta WALA. Los datos se analizaron mediante la prueba ANOVA seguida de la prueba de Tukey (p
<0.05). Resultados: Hubo una diferencia estadísticamente significativa en las distancias intercanina
e intermolar entre las tres etapas evaluadas. Estas distancias aumentaron significativamente con
el tratamiento y presentaron una reducción en el período posterior al tratamiento, sin embargo,
no alcanzaron los valores iniciales. Conclusiones: se demostró que el método de cresta WALA
utilizado en este estudio para la construcción de los diagramas individualizados y para la medición
de las distancias intercanina e intermolar es valioso, ya que permite la individualización de los
arcos dentales y favorece la estabilidad posterior al tratamiento.

INTRODUCCIÓN Y REVISIÓN DE LITERATURA

El propósito de la ortodoncia es corregir las maloclusiones y colocar los dientes en sus posiciones
ideales y en equilibrio con sus bases óseas. La estética y la función mejoran siempre que los tejidos
periodontales y las estructuras de soporte se mantengan saludables. Además, el éxito y la
estabilidad a largo plazo dependerán de un diagnóstico y planificación precisos y una mecánica
bien utilizada. Durante la preparación del plan de tratamiento es importante observar la
morfología del arco dental de cada paciente, ya que el respeto a su individualidad evitará
problemas periodontales, como retracciones gingivales, inestabilidad y deficiencias en los
resultados estéticos.11 La forma de la mandíbula. el arco dental se considera una de las
principales referencias durante el tratamiento, ya que su mantenimiento es un factor importante
para la estabilidad del tratamiento de ortodoncia.20 En una oclusión ideal, los dientes se colocan
en el mayor grado posible de armonía con sus bases óseas y con el tejidos circundantes. Por lo
tanto, la preservación de la forma y las dimensiones de los arcos dentales debe ser uno de los
primeros objetos del tratamiento de ortodoncia. Varios factores pueden influir en la morfología de
los arcos dentales, como el tipo facial, la genética, el tipo de oclusión, la musculatura y el origen
étnico. Los caninos y molares mandibulares se consideran factores determinantes en el ancho del
arco y deben evitarse los movimientos de los incisivos en la dirección bucal.18 Los estudios de la
forma del arco dental comenzaron en 1889 con Bonwill, 6 quien desarrolló el primer diagrama que
otros investigadores utilizaron en ortodoncia. . Sobre la base de sus postulaciones, Hawley13
construyó un diagrama denominado Bonwill-Hawley, para fines de ortodoncia. A partir de
entonces, se dibujaron varios diagramas con el objetivo de ayudar en la construcción de arcos
metálicos utilizados durante el tratamiento. Además de la forma, la dimensión del arco dental
también fue motivo de preocupación8,11,16. Se sabe que cuando se realizan alteraciones en la
distancia entre los caninos y los molares durante el tratamiento, existe una gran tendencia a la
recaída. 19,25 Andrews y Andrews2 sugirieron el uso de una referencia anatómica como un
parámetro con el objeto de centralizar las raíces de los dientes en el hueso basal, que
denominaron la cresta WALA, de las cuales las iniciales significan Will Andrews + Lawrence
Andrews. La cresta WALA es la tira de tejido blando que se encuentra inmediatamente por encima
de la unión mucogingival de la mandíbula, al nivel de la línea que pasa por los centros de rotación
de los dientes o cerca de ella, y es exclusiva de la mandíbula.

El arco dental mandibular presentará este requisito y tendrá la forma ideal cuando el punto medio
de los ejes verticales de las superficies faciales (puntos "FA") de los incisivos centrales y laterales,
caninos, primeros premolares, 2. ° premolares, 1. ° y 2. ° los molares son de 0.1 mm; 0,3 mm; 0,6
mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 2.0 mm y 2.2 mm, respectivamente, de la cresta WALA. Según la percepción
de los autores, después de la erupción, las coronas de los dientes permanentes están sujetas a
alteraciones como resultado de las fuerzas "ambientales". Estas fuerzas pueden inclinar los
dientes alrededor de sus centros de rotación. Hipotéticamente, cuando esto ocurre, los centros de
rotación de los dientes mandibulares, que permanecen en el centro del hueso basal, no se alteran,
sin embargo, las coronas y los vértices de las raíces pueden alterarse. Por lo tanto, la línea central
de rotación (línea hipotética que pasa a través del centro horizontal de rotación de cada diente)
sería la línea que mejor conserva la forma original y supuestamente ideal del arco dental. Por lo
tanto, la forma ideal de los arcos dentales maxilares y mandibulares estaría dictada por la forma
del hueso basal de la mandíbula. Cuando la forma del arco dental mandibular es correcta, el
alambre que une las ranuras del soporte de los soportes “rectos” debe tener la misma forma que
la cresta WALA.17

Mediante los "Seis elementos de la armonía facial", definidos como una clasificación de los
objetivos y metas del tratamiento de ortodoncia, Andrews y Andrews3 determinaron que el
Elemento 1 se refería a la forma y la longitud de los arcos dentales. Basado en la premisa de que la
forma y la longitud de los arcos dentales deben ser individuales para cada paciente, los objetivos
establecidos para un arco dental correcto serían: El vértice de la raíz del eje largo de cada diente
debe estar centralizado en el hueso basal y el la corona debe presentar la inclinación correcta; la
distancia desde el punto FA hasta la cresta WALA, dentro de los valores nominativos; la línea
central del arco dental es igual a la suma de los diámetros mesiodistal de las coronas en los puntos
de contacto y la profundidad de la línea central del arco mandibular debe estar entre 0 y 2.5 mm.

El concepto de cresta WALA mantendría una estrecha relación con las "Seis claves de la oclusión
perfecta" 1 y se consolidó como una referencia real y verdadera para determinar la morfología
individual de los arcos dentales.

PROPOSICIÓN

Para realizar una evaluación longitudinal de moldes dentales de pacientes sometidos a

tratamiento de ortodoncia, a quienes se les individualizaron los arcos dentales mediante el
método de cresta WALA con respecto a los siguientes aspectos:

• alteraciones en la distancia intercanina mandibular y entre los molares mandibulares;

• alteraciones transversales en la cresta WALA, en la región contigua a las distancias intercanina

mandibular e intermolar;
• fiabilidad del método para la individualización de arcos dentales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Material

Los materiales se usaron de acuerdo con las regulaciones del Consejo Nacional de Salud, No.
196/1996, Ministerio de Salud, y este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación
del Protocolo UNIARARAS No. 219/2007. La muestra se obtuvo de los archivos de pacientes que
recibieron tratamiento de ortodoncia en una clínica privada en Curitiba / PR, Brasil. Estaba
compuesto por 20 modelos de yeso, obtenidos de la misma clínica, tomados en las etapas de
pretratamiento (T1), postratamiento (T2) y 3 años después del final del tratamiento (T3) de
pacientes con edades comprendidas entre 13 años y 11 meses y 39 años y 1 mes, de los cuales 8
eran hombres y 12 mujeres.

Para seleccionar la muestra T1, se evaluaron los siguientes factores:

• Presencia de dentición permanente completa, excepto terceros molares.

• maloclusión de clase I, determinada por la relación de los primeros molares y premolares.

• Ausencia de diastemas.

• Dientes y cresta alveolar visibles en modelos de yeso, siendo este último compatible y verificado
contra la morfología de la cresta WALA presentada clínicamente por el paciente.

• Ligero apiñamiento mandibular (-1 mm a -4 mm).

Para seleccionar la muestra T2, se evaluaron los siguientes factores:

• Clase I, determinada por la relación de los caninos, premolares y primeros molares;

Intercuspación correcta proporcionada por la relación de la cúspide del primer molar y la relación
de inmovilización de la cúspide premolar, evaluada desde la perspectiva lingual.

• Sobrejet de 0 a 2 mm y sobremordida de 1 a 2 mm.

• Angulación e inclinación de las coronas según el método Andrews de las Llaves II y III,
respectivamente.

• Ausencia de diastemas.

• Profundidad de curva de Spee de 0 a 2.5 mm.

• Dientes y cresta alveolar visibles en modelos de yeso, siendo este último compatible y verificado
contra la morfología de la cresta WALA presentada clínicamente por el paciente.

El tratamiento correctivo de ortodoncia se realizó según el siguiente protocolo: sin extracciones;

objetivos de acabado de acuerdo con el método de seis teclas de Andrews: 1 técnica de alambre
recto, prescripción estándar de Andrews ("A" Company, California, EE. UU.) con ranura de 0.022 x
0.028 pulgadas; individualización del contorno del alambre para nivelación y alineación definida
por la forma de cresta WALA, observada desde la perspectiva oclusal del modelo de yeso
mandibular y adaptada a un diagrama recomendado por Andrews y Andrews.2
Se analizaron las notas hechas en las historias clínicas sobre los procedimientos clínicos,
mostrando que 8 casos fueron sometidos a una expansión maxilar rápida antes del tratamiento de
ortodoncia; 5 utilizaron elásticos intermaxilares de clase II con una curva inversa superior; 7
elásticos intermaxilares clase III usados; 7 fueron sometidos a desgaste interproximal de los
incisivos mandibulares, ya que 3 casos presentaron la discrepancia de Bolton debido al exceso de
tamaño del diente maxilar. Se excluyeron de la muestra modelos de yeso de pacientes que
presentaban las siguientes anomalías: agenesia dental; dientes supernumerarios y
extranumerarios; dientes con alteraciones en la forma, mutilaciones dentales y bases óseas
comprometidas en la dirección sagital.

Métodos

Para marcar los ejes, puntos y crestas de referencia y para obtener dimensiones en los modelos de
yeso, se utilizó el siguiente equipo: lápiz negro (modelo t5.5v Regent 1250 6B, Faber Castell, SP) y
un calibrador digital con una resolución de 0.01 mm y exactitud de aproximadamente 0.02 mm
(Mitutoyo Sul Americana Ltda., Brasil). Las mediciones fueron realizadas exclusivamente por el
investigador.

Eje, cresta WALA, puntos y sus demarcaciones

Un solo examinador, usando un lápiz, marcó los ejes, puntos y la cresta WALA en los modelos de
yeso maxilar para T1, T2 y T3, por el método visual, de acuerdo con la siguiente descripción:

a) Eje facial de la corona clínica (FACC): la porción más prominente del lóbulo central de la
superficie facial de todas las coronas de los dientes, excepto los molares, que corresponde al surco
que separa las dos cúspides faciales grandes. La demarcación se realizó con un grafito en las
coronas de los caninos mandibulares y los primeros molares.

b) Cresta WALA: cresta de tejido blando ubicada debajo de los márgenes gingivales de las coronas
de los dientes mandibulares e inmediatamente arriba de la unión mucogingival.

c) Punto del eje facial (punto FA): Punto en FACC que separa la mitad gingival de la corona clínica
de la mitad oclusal. La demarcación se realizó con una punta de grafito en las coronas de los
caninos mandibulares y los primeros dientes molares (Fig. 1).

d) Punto de cresta WALA (punto WR): la demarcación de la cresta WALA se realizó con la
superficie de grafito (Fig. 2); El punto más prominente en la curva de la cresta WALA adyacente a
cada diente se denominó Punto WR (Fig. 3). La demarcación se realizó con una punta de grafito
contigua al canino mandibular y los primeros molares.

Medida de las variables lineales (mm)

Estos se hicieron con el uso de un calibrador digital directamente en los modelos de yeso
mandibular y se anotaron en una tabla específica.

a) Distancia intercanina mandibular (IC): distancia entre los caninos mandibulares derecho e
izquierdo, en los puntos FA respectivos (Fig. 4).

b) Distancia intermolar mandibular (IM): distancia entre los caninos mandibulares derecho e
izquierdo, en los puntos FA respectivos (Fig. 4).
c) Distancia intercanina en el ancho de la cresta WALA (IC WR): dimensión transversal entre los
puntos de la cresta WALA de los caninos mandibulares (Fig. 6).

d) Distancia intermolar en el ancho de la cresta WALA (IM WR): dimensión transversal entre los
puntos de la cresta WALA de los molares mandibulares (Fig. 7).

Después de cada medición tomada, el calibrador se restableció en la posición inicial (cero), para
evitar una lectura errónea. El calibrador se colocó en los puntos de referencia, utilizando las
puntas de las sondas de medición, teniendo cuidado de mantenerlo paralelo al plano oclusal
durante cada medición para garantizar que se realizaran las grabaciones solo en dirección
horizontal.

Análisis estadístico

Error de método

Para calcular el error intraexaminador, se seleccionaron al azar 7 pares de modelos para cada
etapa evaluada (T1, T2 y T3), para una segunda demarcación de los puntos y mediciones de
variables lineales, totalizando 21 pares de modelos de yeso. El intervalo aproximado entre la
primera y la segunda medición fue de 15 días. La fórmula propuesta por Dahlberg9 (Se2 = Σ d2 /
2n) se aplicó para estimar el orden de las variables de los errores casuales, mientras que los
errores sistemáticos se analizaron mediante la aplicación de la prueba "t" pareada, según
Houston14. El nivel de significación se estableció en 5% (p <0.05).

Método estadístico

Se realizaron estadísticas descriptivas de todos los datos obtenidos de la muestra: edad al

comienzo del tratamiento (T1); tiempo de tratamiento (T2-T1); tiempo de evaluación posterior al
tratamiento (T3-T2), así como para las variables estudiadas (IC, IM, IC WR e IM WR), en todas las
etapas y períodos estudiados: T1, T2, T3, T2-T1, T3- T2 y T3-T1. Se utilizó la prueba ANOVA
dependiente, y cuando hubo un resultado significativo, se realizó la prueba de Tukey para
observar si había una alteración significativa en las variables estudiadas entre las etapas inicial,
final y posterior al tratamiento. El nivel de significación se estableció en 5% (p <0.05).

RESULTADOS

La Tabla 1 presenta las estadísticas descriptivas (media, desviación estándar, mínimo y máximo)
edad inicial, tiempo de tratamiento y tiempo de evaluación posterior al tratamiento. La Tabla 2
presenta los resultados de las evaluaciones sistemáticas y casuales y de error mediante la prueba t
pareada y la fórmula de Dahlberg, 9 aplicada a las variables estudiadas. No hubo errores
sistemáticos y los errores casuales se consideraron aceptables, y se podría afirmar que el método
de cresta WALA fue un método fácilmente reproducible, ya que no hubo diferencia entre las dos
mediciones de las variables IC WR e IM WR realizadas por el mismo examinador en dos momentos
diferentes. Los resultados del análisis estadístico descriptivo para las variables IC, IM, IC WR e IM
WR se muestran en las Tablas 3, 4, 5 y 6, respectivamente, en todos los tiempos estudiados: T1,
T2, T3, T2-T1, T3 -T2 y alteración total entre la etapa inicial y la etapa de evaluación posterior al
tratamiento (T3-T1). La Tabla 7 muestra los resultados de la prueba ANOVA dependiente y la
prueba de Tukey para las variables IC, IM, IC WR y IM WR, entre los 3 tiempos de evaluación. Los
resultados de la prueba ANOVA dependiente para las variables IC e IM indicaron que hubo una
diferencia estadísticamente significativa entre las tres etapas estudiadas. Esto demuestra que
estas variables aumentaron significativamente con el tratamiento (T2-T1) y presentaron una
reducción en el período posterior al tratamiento (T3-T2); es decir, un retorno a los valores de
pretratamiento, sin embargo, no se alcanzan los valores iniciales. La variable IC WR presentó un
aumento durante el tratamiento, y también presentó una recaída significativa después del
tratamiento, volviendo a los valores iniciales. La variable IM WR no cambió significativamente con
el tratamiento o durante el período posterior al tratamiento.

DISCUSIÓN

Según Houston, 14 para que la precisión de una metodología se analice adecuadamente, se debe
reevaluar un mínimo del 20-30% de la muestra. Por lo tanto, para la evaluación de errores
intraexaminer, se tomaron nuevas medidas de las cuatro variables estudiadas en 7 modelos de
estudio seleccionados al azar, con un total de 21 pares de modelos, medidos aproximadamente 15
días después de las primeras mediciones. Los resultados de las dos mediciones se presentaron
luego a la fórmula propuesta por Dahlberg, 9 para obtener los errores casuales. Para obtener los
errores sistemáticos se aplicó la prueba t pareada. Puede ocurrir cierto grado de juicio y
subjetividad por parte del examinador durante la medición de los modelos de yeso, 24 lo cual
enfatiza la importancia del análisis de error metodológico en el caso de mediciones tomadas de
modelos de yeso.

Los resultados demostraron la ausencia de errores sistemáticos, y los errores casuales fueron
mínimos y aceptables (Tabla 2). El error casual mayor ocurrió en la medición IC WR, con un valor
de 1.21. La ausencia de errores sistemáticos significativos y los valores reducidos de los errores
casuales observados en este estudio pueden haber ocurrido tanto por la estandarización y
precisión de las mediciones, como por la simplicidad y objetividad de las mediciones de los
modelos de estudio, lo que hace que el WALA Método de diagrama de cresta extremadamente
confiable y fácilmente reproducible. De la muestra evaluada, 17 pacientes presentaron un
aumento de CI durante el tratamiento y 3 presentaron una ligera reducción. En promedio, el
aumento fue de 1.12 ± 1.06 mm (Tabla 3). IC mostró un aumento leve pero estadísticamente
significativo durante el tratamiento, tal vez debido al hecho de que 8 pacientes fueron tratados
mediante una rápida expansión maxilar realizada. El cambio en el período posterior al
tratamiento, es decir, entre las etapas de evaluación final y posterior al tratamiento, también
conocido como recaída, fue leve, pero estadísticamente significativo (Tabla 7). Este cambio en la CI
en el período posterior al tratamiento ocurrió en la dirección de la posición inicial ocupada por los
caninos; es decir, hubo una reducción de –0,62 ± 0,69 mm en esta distancia después de la
conclusión del tratamiento (Tabla 3). Se demostró que esta reducción era significativa, sin
embargo, no alcanzó los valores obtenidos al comienzo del tratamiento (Tabla 7). Estos resultados
pueden apoyar el concepto de mantenimiento de la distancia intercanina original en el
tratamiento de ortodoncia, ya que tiende a volver a los valores iniciales, como se ha descrito en la
literatura9,19. Algunos autores17,21,26 también han concluido que el aumento en la CI podría
conducir a una deficiencia en los resultados. Sin embargo, es difícil distinguir entre lo que es una
recaída o lo que es una reducción natural en esta distancia a medida que pasan los años4,5,22,23.
En cuanto a IC WR, esto presentó una alteración significativa durante el tratamiento, así como
también recaída en el período posterior a la retención (tablas 5 y 7). Sin embargo, estas
alteraciones se redujeron bien, lo que representa un aumento de 0,76 ± 0,90 mm durante el
tratamiento y una reducción de solo -0,43 ± 0,52 mm en el período posterior al tratamiento (Tabla
5). Clínicamente, estas alteraciones pueden considerarse insignificantes. Además, se demostró que
estas alteraciones en IC WR eran más pequeñas que las alteraciones de IC medidas en los puntos
FA; es decir, en el centro de la superficie facial de la corona clínica de los caninos mandibulares.
Hubo un ligero aumento en IM durante la etapa de tratamiento, y una recaída tendiente a una
reducción en esta distancia en el período posterior al tratamiento. Solo 2 pacientes presentaron
una reducción en IM durante el tratamiento. El aumento medio durante el tratamiento fue de 2.22
± 1.73 mm. La recaída fue pequeña, una media de -0,99 ± 1,15 mm, sin embargo, fue significativa
ya que también se demostró que la alteración en el tratamiento era significativa, y ocurrió en la
dirección de la posición inicial ocupada por los molares mandibulares, pero no lo hizo. alcanzar los
valores de pretratamiento (Tablas 4 y 7). La variable IM presentó mayores diferencias entre el
inicio y el final del tratamiento que entre las etapas de evaluación final y posterior al tratamiento,
lo que demostró que esta dimensión presentaba una relativa estabilidad longitudinal22,23. La
recaída se encontró en la etapa posterior a la retención para el intermolar. la distancia fue
pequeña, similar a la encontrada en algunos estudios.12,21 La variable IM WR no presentó
alteración significativa durante el tratamiento y en el período posterior al tratamiento (Tablas 6 y
7). Debido a los resultados no significativos, se podría considerar que IM WR no se alteró durante
el tratamiento y se mantuvo estable durante el período posterior a la retención. Se demostró que
las alteraciones en IM WR eran más estables que las alteraciones en la distancia intermolar
medida en los puntos FA.

Antes de examinar los modelos de arcos dentales con el objetivo de evaluar su forma,
específicamente para determinar el diagrama, es necesario tener un diagnóstico y definir el
objetivo general del tratamiento. En este punto, los arcos dentales probablemente habían sido
examinados e influyeron en el diagnóstico y el plan de tratamiento. Solo después de esto es
posible tener parámetros para juzgar el arco mandibular y evaluar su forma7,11. La principal
preocupación de los investigadores siempre ha sido obtener un método simplificado que permita
un análisis de la posición de los dientes en el diente arcos que el clínico puede realizar de manera
simple y objetiva. La otra pregunta sería la estandarización del método de evaluación de la
posición de los dientes en el arco dental.

Durante el tratamiento de ortodoncia, se puede aumentar la distancia intercanina15, pero muchos

autores han observado que cualquier alteración en el ancho intercanino mandibular era
inestable19,25. Por lo tanto, el ancho original debe mantenerse para aumentar la estabilidad a
largo plazo. De acuerdo con los resultados obtenidos, se puede afirmar que el método de cresta
WALA2,10 demostró ser válido y permitió la individualización de los arcos dentales para favorecer
la estabilidad posterior al tratamiento. En consecuencia, evaluar la forma de los arcos dentales con
el objeto de definir la forma de los arcos que se utilizarán en el tratamiento dental de manera
individualizada es un procedimiento obligatorio. Este estudio, por lo tanto, respalda la afirmación
de que existe una verdadera individualización solo cuando permite que las intenciones de
tratamiento, interactuando con las características anatómicas, definan la forma de los arcos.7

CONCLUSIONES

Se concluyó que:
»IC e IM aumentaron con el tratamiento y experimentaron una reducción estadísticamente
significativa en el período posterior al tratamiento, aunque no volvieron a los valores iniciales. Las
alteraciones fueron pequeñas y clínicamente insignificantes.

»IC WR aumentó con el tratamiento y experimentó una reducción en el período posterior al

tratamiento, aunque las alteraciones fueron clínicamente insignificantes. IM WR no se alteraron
durante el tratamiento y se mantuvieron estables durante el período posterior a la retención.

»Clínicamente, se demostró que el método de cresta WALA utilizado en este estudio para hacer
los diagramas individualizados y para medir las distancias intercanina e intermolar es válido, lo que
permite la individualización de los arcos dentales y favorece la estabilidad posterior al
tratamiento.