Lampiran 1

TABEL 1.1 JADUAL KEGIATAN

April Mei Juni Juli

No Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Penyusunan
proposal TA

2. Ujian proposal
3. Revisi proposal
TA
4. Pengabilan kasus
5. Penyusunan
laporan TA
6. Ujian sidang
akhir
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................

Umur : .................................................................................

Jenis kelamin : .................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas – jelasnya mengenai

penelitian dengan judul “Upaya Penurunan Nyeri Akut Dengan Guided Imagery
Pada Pasien Post Operasi Ca Mammae” dengan ini saya menyatakan bahwa saya
bersedia menjadi subjek penelitian tersebut.

Temanggung, Juli 2019

Yang menyatakan

......................
 Lampiran 3

Format Pengkajian post operasi Ca Mammae

A. Karakteristik Demografi Responden

1. Identitas
a. Nama : ...............................
b. Usia : .............. tahun
c. Jenis Kelamin : ...............................
d. Diagnosa Medis : ..............................
e. Pendidikan : ...............................
f. Penanggung Jawab : ...............................
B. Fokus Pengkajian post operasi Ca Mammae

NO PENGKAJIAN YA TIDAK

1 Adanya nyeri

2 Adanya kelemahan

3 Malu adanya keadaan

4 Mual muntah

5 Adanya hambatan mobilitas fisik

6 Adanya luka

7 Adanya drain dan balutan

8 Monitor tanda-tanda vital

 Lampiran 4

IDENTIFIKASI MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT

Batasan karakteristik Masalah Keperawatan Nyeri Akut

Ny. S Ny. N
No Batasan Karakteristik
Y T Y T
1. Putus asa
2. Eskpresi wajah
a. Mata kurang bercahaya
b. Tampak kacau
c. Gerakan mata berpencar atau tetap pada
satu fokus
d. Meringis
3. Diaforesis
4. Dilatasi pupil
5. Keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala numerik
6. Fokus pada diri sendiri
7. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan
aktivitas
a. Anggota keluarga
b. Pemberi asuhan
8. Mengekspresikan perilaku
a. Gelisah
b. Merengek
c. Menangis
d. Waspada
9. Perilaku distraksi
10. Perubahan pada parameter fisiologis
a. Tekanan darah
b. Frekuensi jantung
c. Frekuensi pernafasan
d. Saturasi oksigen
e. Endtidal karbondioksida [CO2]
11. Sikap melindungi area nyeri
12. Perubahan selera makan
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi

(Sumber; Herdman, T. Heather, 2016)

 Lampiran 5

SKALA NUMERIC

Gambar 3.1 skala nyeri numeric verbal

Skala ini merupakan skala yang paling efektif digunakan saat mengkaji

intensitas nyeri sebelum dan setelah dilakuan intervensi terapeutik (Perry

& Potter,2011)

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik

4-6 : Nyeri sedang : secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat

mendeskripsiakan, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat terkontrol : secara objektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan, tidak

dapat diatasi dengan alih posisi nafas pajang dan distraksi.

10 : Nyeri berat tidak terkontrol : pasien sudah tidak mampu lagi

 Lampiran 6

Lembar SOP Guided Imagery

No.
Kegiatan yang dilakukan
I PERSIAPAN ALAT :
1. Alat ukur skala nyeri yang digunakan
2. Bisa ditambahkan dengan musik

II TAHAP ORIENTASI
1. Melihat data nyeri yang lalu (Mengukur skala nyeri)
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan oleh perawat
III TAHAP ORIENTASI
1. Menyapa dan menyebutkan nama pasien
2. Menanyakan cara yang digunakan agar rileks dan tempat yang
disukai
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
IV TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi
pasien (duduk/berbaring).
2. Menanyakan kepada pasien hal-hal atau tempat yang disukai klien.
3. Anjurkan pasien menutup mata
4. Letakkan tubuh senyaman-nyamannya
5. Periksa otot-otot pasien dalam keadaan rileks
6. Anjurkan pasien mengambil nafas melalui hidung, tahan sebentar,
dan keluarkan melalui mulut perlahan-lahan (sesuai bimbingan)
7. Minta pasien untuk membayangkan hal-hal yang menyenangkan
atau keindahan dan pastikan pasien bisa melakukannya
8. Tanyakan kepada pasien apabila belum bisa dan gagal, secara
terbimbing perawat meminta pasien untuk melakukannya imajinasi
sesuai dengan ilustrasi yang dicontohnya perawat.
9. Biarkan pasien menikmati imaginasinya dengan iringan musik
10. Setelah terlihat adanya respon bahwa pasien mampu, dan waktu
dalam rentang 15 menit, minta pasien untuk membuka mata.

V TAHAP TERMINASI
1. Mengevaluasi hasil guided imagery
2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi guided imagery bila
pasien mengalami pasien
3. Berpamitan
(Eni Kusyati, 2012)
 Lampiran 7

HASIL PENURUNAN NYERI DENGAN GUIDED IMAGERY

KONTROL NYERI :

Hari Ny. S Ny. N

No NOC
ke 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1
Menggambarkan
1 2
faktor penyebab
3
1
Mengenali kapan
2 2
nyeri terjadi
3
1
Menggunakan
3 2
tindakan pencegahan
3
1 Menggunakan
4 2 analgesik yang
3 direkomendasikan

1 Melaporkan
perubahan terhadap
5
2 gejala nyeri pada
profesional kesehatan
3
1
Melaporkan gejala
6 2
yang tidak terkontrol
3
1
Mengenali apa yang
7 2 terkait dengan gejala
nyeri
3
1
Melaporkan nyeri
8 2
yang terkontrol
3
Keterangan :

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang-kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Menunjukkan secara konsisten

 Lampiran 8

TINGKAT NYERI :

Hari Ny. S Ny. N

No NOC
ke 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1
Nyeri yang
1 2 dilaporkan
3
1
Panjangnya episode
2 2 nyeri
3
1
Menggosok area
3 2 yang terkena dampak
3
1
Menggerang dan
4 2 menangis
3
1
5 2 Ekspresi nyeri wajah
3
1
Tidak bisa
6 2 beristirahat
3
1
Mengeluarkan
7 2 keringat
3
1
Berkeringat
8 2 berlebihan
3
1
9 2 Fokus menyempit
3
1
Kehilangan nafsu
10 2
makan
3
1
11 2 Mual
3
1
12 2 Frekuensi nafas
3
1
13 2 Denyut nadi radial
3
1
14 2 Tekanan darah
3
Keterangan :

1. Berat

2. Cukup berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak ada

(Sumber; Moorhead, 2016)

 Lampiran 9g

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN

PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama : Sri Fitriyani

Judul Tugas Akhir : Upaya Penurunan Nyeri Akut Dengan Guided Imagery
Pada Pasien Post Operasi Ca Mammae

Dosen pembimbing : Tri Suraning Wulandari, S.Kep.,Ns.,M.Kep

No Tgl Materi Saran Pembimbing Tanda

Konsultasi Tangan
1 7 BAB 1 1. Data prevalensi diperbaharui
Maret 2. Cari prevalensi yang dari kabupaten
2019 temanggung bisa langsung ke RS
temanggung
3. Pakai sumber yang terbaru
4. Ceritakan tentang fakta yang pernah kamu
temukan dilapanngan
5. Ceritakan tentang guided imagery yang
akan kamu lakukan dan bagaimana tindakan
tersebut dapat menyelesaikan masalah nyeri.

2 29 BAB 1 1. Ceritakan kenapa ca mammae mau di

maret ambil
2019 2. Masalah nyeri pada pasien ca mammae,
Cari penelitiannya dan munculnya nyeri
post ca mammae
3. Mekanisme nyeri pada setiap penelitian
bagaimana
4. Kenapa nyeri diatasi dengan guided
imagery, jelaskan dari hasil setiap
penelitiannya
5. Tambahnya penyebab nyeri
6. Sesuaikan tujuan dan manfaat
7. Mekanisme guided imagery untuk
menurunkan nyeri
3 7 April BAB II 1. Cek tahun berapa terakhir
2019 2. Cek penulisan
3. Cek font, yg di kotak hanya masalah
keperawatan
4. Tambahkan hasil penelitian dan teori
5. Ganti definisi ca mammae yang terbaru
6. Cek NOC
7. tambahkan format observasi
 4 10 BAB II 1. Format pengkajian tambahkan PQRST
April dalam subjektif
2019 2. Cek singkatakan PQRST
3. Buat pengkajian skala nyeri

5 14 BAB II 1. Cek penulisan singkatan

April 2. Yang di miringkan yang bahasa inggris
2019 3. Ganti alat dan bahan saat melakukan guided
imagery

6 14 BAB III 1. Instrumen studi kasus mengunakan kalimat

April yang mudah di pahami dan singkat
2019

7 14 Daftar 1. Lengkapi daftar pustaka

April Pustaka dan 2. Tambahkan format pengkajian nyeri dan
2019 lampiran SOP guided imagery
belakang

8 15 mei Lampiran 1. Tambahkan NOC

2019 belakang

9 24 Juni BAB IV 1. Perbaikan penulisan

2019 2. Tambahkan identifikasi pasien
3. Perbaikan pelaksanaan tindakan
4. Penyusunan pembahasan, masalah
keperawatan, teori pendukung, pengkajian
yang mengarah pada masalah, peningkatan
dari tindakan yang telah dilakukan
27 Juni BAB IV 1. Perbaikan penulisan
2019 2. Perbaikan pembahasan
3. Buwat pelaksanaan tindakan menggunakan
tabel Subjek dan Objektif
4. Tambahkan hasil evaluasi setelah dilakukan
tindakan
5. Tambahahkan alur cara membimbing pasien
sesuai lokasi yang disukai ex; dipantai
1 Juli BAB IV 1. Tambahkan teori pendukung disetiap
2019 pembahsan
2. Perbaikan penyusunan pembahsan

5 Juli BAB IV 1. Perbaikan penulis

2019 2. Perbaikan penulisan dalam tabel
12 Juli BAB IV 1. Perbaikan penulis
2019 2. Tambahakan teori yang mendukung

20 Juli BAB IV & V 1. Cek penulisan

2019 2. Tambahkan teorinyang mendukung
3.