Bab 2

Tinjauan Pustaka

2.1 Fisiologi Perkembangan Folikel Ovarium

Folikel ovarium adalah bagian yang sangat penting dari sebuah ovarium.
Ovarium terdiri dari oosit yang akan mengalami ovulasi, fertilisasi dan
membentuk embrio. Ovarium juga menghasilkan steroid dan hormon protein yang
dibutuhkan selama siklus ovarium, pembentukan karakteristik seks sekunder, dan
persiapan uterus selama proses implantasi. Pembentukan folikel dan
folikulogenesis telah banyak diteliti pada mamalia.1

Ketika seorang anak perempuan dilahirkan, masing – masing ovum

dikelilingi oleh selapis sel –sel granulosa; ovum, dengan selubung sel ganulosa
tersebut disebut folikel primordial. Sepanjang masa kanak – kanak, sel granulosa
diyakini berfungsi memberi makanan untuk ovum dan menyekresikan suatu faktor
penghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap bertahan dalam
keadaan primordial dalam fase pembelahan meiosis. Secara in vitro, aktivin
muncul untuk menstimulasi sel granulosa dalam pembagian folikel. Kemudian
sesudah pubertas, bila hormon Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan
Luteneizing Hormone (LH) dari kelenjar hipofisis anterir mulai disekresikan
dalam jumlah cukup, seluruh ovarium, bersama dengan folikelnya, akan mulai
tumbuh.2

Tahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran sedang dari ovum

itu sendiri, yang meningkatkan diametrnya menjadi dua kali sampai tiga kali lipat.
Kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan – lapisan sel granulosa tmbahan di
dalam folikel. Folikel –folikel inilah yang disebut dengan folikel primer.1,2

Selama beberapa hari pertama setiap siklus seksual bulanan wanita,

konsentrasi FSH dan LH yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior meningkat
sedikit demi sedikit menjadi sedang, dengan peningkatan FSH yang sedikit lebih
besar daripada LH. Hormon – hormon ini, khususnya FSH mampu
menimpercepat pertumbuhan 6 sampai 12 folikel primer setia bulan. Efek awalnya
adalah proliferasi se – sel granulosa yang berlangsung cepat yang menyebabkan
lebih banyak lapisan pada sel –sel tesebut. Sel – sel granulosa juga bertanggung
jawab terhadap pembentukan esterogen, androgen, insulin, dan insuline growth
factor.3

Selain itu, sel- sel berbentukkumparan yang dihasilkan oleh interstitium

ovarium berkumpul dalam beberapa lapisan luar di granulosa mmbentuk massa
sel kedua yang disebut dengan teka. Teka terbagi dua, yaitu teka interna dan
eksterna. Di dalam teka interna, sel –sel mempunyai karakteristik epitelium yang
mirip dengan sel – sel granulos dan mempunyai kemampuan menyekresi hormon
steroid seks tambahan (estrogen dan progesteron). Sedangkan lapisan luar, teka
eksterna berkembang menjadi kapsul jaringan ikat yang sangat vaskular. Kapsul
ini akn menjadi kapul dari folikel yang sedang tumbuh.2

Sesudah tahap awal pertumbuhan proliferasi yang berlangsung selama

beberapa hari, massa sel granulosa menyekresi cairan folikular yang mengandung
esterogen dalam konsentrasi tinggi. Pengumpulan cairan ini yang menyebabkan
munculnya antrum di dalam sel granulosa. Pertumbuhan awal folikel primer
menjadi tahap antral yang dirangsang oleh FSH sendiri. Kemudian akan terjadi
peningkatan pertumbuhan secara besar –besaranmenuju ke pembentukan folikel
yang lebih besar lagi, yaitu folikel vesikular. Secara singkat, peningkatan tersebut
melewati beberapa tahap, yaitu: (1) esterogen disekresikan ke dalam folikel dan
menyebabkan sel – sel granulosa membentuk jumlah reseptor FSH yang semakin
banyak; keadaan ini menyebabkan suatu efek umpan balik positif karena
esterogen membuat sel – sel granulosa menjadi lebih sensitif terhadap FSH. (2)
FSH dari hipofisis dan esterogen bergabung untuk memacu reseptor LH sel
granulosa sebenarnya, sehingga terjadi rangsangan LH sebagai tambahan terhadap
rangsangan FSH dan membentuk peningkatan sekresi folikular yang lebih cepat.
(3) peningkatan jumlah esterogen dari folikel ditambah dengan peningkatan LH
dari kelenjar hipofisis anterior bersama – sama bekerja untuk menyebabkan
proliferasi sel – sel teka folikular dan juga meningkatkan sekresi folikular.2
 Sekali folikel antral tumbuh, pertumbuhan folikel akan terjadi sangat
cepat. Diameter ovum akan membesar sampat riga kali lipat lagi, menghasilkan
ovum dengan diameter total sepuluh kali lipat diameter awal atau peningkatan
massa sebesar 1000 kali lipat. Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau
lebih tetapi sebelum terjadi ovulasi, salah satu dari folikel mulai tumbuh lebih
cepat melebihi yang lain; sisa 5 sampai 11 folikel yang tumbuh beinvolus (suau
proses yang disebut atresia), dan sisa folikel ini dikatakan menjadi atretik. Hal ini
diduga karena sejumlah esterogen yang berasal dari folikel yang tumbuh paling
cepat bekerja pada hipotalamus untuk lebih menekan kcecepatan sekresi FSH oleh
kelenjar hipofisis anterior dengan cara menghambat pertumbuhan lebih jauh
folikel – folikel yang kurang berkembang. Oleh karena itu, folikel yang paling
besar dapat melanjutkan pertumbuhannya karena pengaruh efek – efek umpan
balik positif intrinsik yang dimilikinya, sementara semua folikel yang lain
berhenti tumbuh, dan mengalami involusi.2

Proses atresia ini sangat penting, kerena bisanya peristiwa tersebut

normalnya hanya membuat satu folikel tumbuh sampai cukup besar untuk
berovulasi setiap bulan. Hal ini terjadi untuk mencegah terjadinya kehamilan
ganda. Folikel tunggal tersebut mencapai diameter 1 sampai 1,5 sentimeter pada
saat ovulasi dan disebut folikel matang. Folikel yang tidak atretik, di bawah
regulasi hormon gonadotropik akan mencapai tahap preovulatori. Pada tahap ini
folikel tersebut menjadi folikel Graaf yang merupakan sumber utama sekresi
esterogen. Sebagai akibat dari puncak hormon gonadotropin pada masing –
masing siklus reproduksi, folikel Graaf yang dominan akan berovulasi
melepaskan oosit agar terjadi fertilisasi, dimana sel teka dan granulosa akan
mengalami transformasi menjadi korpus luteum yang berkontribusi pada sirkulasi
hormon progesteron.2,3
 Selama tahap akhir perkembangan, FSH adalah stimulator utama dari
perkembangan folikel dan secara klinis FSH digunakan sebagai agen konsentrat
terapeutik pada perkembangan awal antral hingga menjadi salah satu tatalaksana
infertilitas. Beberapa studi menyetujui bahwa adanya regulasi hormon pada folikel
preantral, termasuk aktivasi folikel primordial normal dan perkembangan folikel
primer dan folikel sekunder ke tahap awal folikel antral.4

Gambar : regualasi hormon pada pertumbuhan folikel antral.

Folikel primordial yang akan berkembang menjadi matur dipilih secara

selektif pada tahap awal oleh kontrol sinyal AKT dan mTOR (proses perekrutan
inisial) dimana folikel primordial lainnya akan dihentikan olehfaktor faktor
dorman.sekali pertumbuhan dimulai, folikel primordial tersebut akan berkembang
menjadi tahap primer dan sekunder sebelum membentuk rongga antral. Meskipun
hampir semua folikel antral akan mengalami atresia, folikel antral yang telah
dipilih akan dikendalikan oleh perubahan siklus FSH dan LH kelenjar ptiutari,
akan mencapai tahap preovulasi dan mampu mensekresikan oosit matur setelah
ovulasi agar fertilisasi terjadi (rekrutmen siklik).4
 Penelitian terbaru kini fokus pada regulasi hormonal dan perkembangan
bertahap suatu folikel (primordial, primer, sekuder). Penelitian terbaru
menyatakan bahwa C-type natriuretic peptide (CNP) adalah sebuah faktor
stimulan folikel. Natriuretic peptide terdiri atas tiga struktur molekul,yaitu atrial
natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP), dan CNP. CNP adalah
simbol dari gen NPPC (natriuretic Peptide Precursor C) yang diekspresikan oleh
tipe sel yang berbeda dimana prekursor NPPC terbagi menjadi 22 asam amino
peptida. CNP mengaktivasi reseptor yang serumpun dengan NPRB (natriuretic
peptida receptor-B), yang dikenal sebagai NPR2 atau guanylyl cyclase B (GC-B),
dimana ANP dan BNP menstimulasi reseptor natriuretik A, yang dikenal sebagai
NPR1 atau guanylyl cyclase (GC)-A.kedua reseptor ini adalah ezimp pada
membran guanylyl cyclase yang memberi sinyal melalui produksi second
messenger cGMP dan mengalami desensitisasi homolog dan heterolog yang
diccerminkan dengan deposporilasi sari bagiankhusus domain kinase.mANP dan
BNP bertindak sebagai hormon endokrin yang merelugasi tekanan darah, volume,
dan menghambat terjadinya hipertrofi otot jantung, sedngkan CNP bekerja dengan
cara baik autokrin maupun parakrin dalam menginduksi pertumbuhan tulang dan
untuk meningkatkan relaksasi pembuluh darah.4

Studi terbaru sebelumnya melaporkan ekspresi NPPC dan NPRB di

ovarium dan regulasinya oleh hormon gonadotropin. Proses transkrimpsi untuk
reseptor NPPC dan NPRB diekspresikn di sel ganulosa dan kumulus pada folikel
antraldan folikel preovulatori. Adapun penatalaksanaan komplex kumulus-oosit
dengan CNP menstimulasi produksi cGMP yang bekerja di sel kumulus. Karena
adanya taut erat diantara kumulus dan oosit, cGMP akan menyerbar kedalam oosit
utuk menekan aktivitas phospodiesterase 3 (PDE3), menyebabkan peningkatan
level intaoosit meningkat dan oosit matang. Sebelum lonjakan LH, level CNP
yang tinggi mencegah proses pematangan oosit dimana lonjakan LH dalam fase
ovulasi menekan level CNP pada ovarium dan cairan folikel , dan diikuti dengan
penghancuran oosit oeh vesikel germinalis.4
 FSH secara predominan dimediasi oleh proses signaling cAMP dimana
aktivitas CNP secara eksklusif dimediasi oleh cGMP bukan cAMP. Meskipun
peran cGMP dalam pertumbuhan folikel masih perlu dijelaskan, sangat menarik
bahwa NPRB hipomorfi tikus menunjukkan gangguan meiosis namun dapat
mempertahankan perkembangan folikel yang mmormal, mengingat FSH dan
CNP memiliki peran tumpang tindih dalam perkembangan folikel. Studi in vivo
pada bayi tikus mengkonfirmasi kemampuan CNP untuk memulai proses
pertumbuhan ovarium yang secara sukses diinduksi oleh hormon gonadotropin.
Layaknya FSH, CNP yang memiliki peran sama dalam perkembangan ovarium,
pengobatan dengan CNP saja pada tikus pubertas (tanpa FSH eksogen) memulai
pertumbuhan folikel dalam tahap preovulasi, yang diinduksi secara efisien oelh
LH/hCG. Oosit matur yang akan diperoleh setelah penatalaksanaan CNP siap
dibuahi dan dapat berkembang menjadi blastosit secara in vitro. Oleh karena itu,
CNP yang disekresikan oleh folikel yang sedang tumbuh mampu menstimulasi
pertumbuhan folikel preantral dan antral.4
 Gambar : CNP sebagai faktor intaovarian yang penting dalam
pertumbuhan folikel preantral dan antral.

Hanya sebagian kecil dari sekumpulan folikel yang akhirnya mencapai

tahap akhir dari proses maturasi ovulasi. Fungsi terpenting dari folikel ovarium
adalah agar oosit yang siap dibuahi diperoleh sehingga terbentuk spesies – spesies
baru. Tahap akhir perkembangan folikel ini hanya dapat dicapai oleh folikel yang
sehat dan yang akan menghasilkan oosit yang sehat. Salah satu mekanisme yang
terlibat adalah sektresi faktor parakrin dari oosit yang ditunjukkan dengan
dimulainya perkembangan sel granulosa, seperti R-spondin2, GDF9 (growth
differentiation factor-9) dan BMP 15 (bone morphogenic protein -15).4

Transkripsi R-spondin 2 terdapat secara eksklusif pada oosit primer dan

folikel yang lebih besar tetapi tidak pada folikel primordial. Padakultur sel
somatik yang diisolasi dari folikel antral, R-spondin2 bekerja sinergis dengan
ligan WNT (Wingless)yang menstimulasi proses signaling WNT. Pada kultur
ovarium mencit yang belum pubertas, R-spondin2 yang mirip dengan FSH
memulai perkembangan folikel primer sampai menjadi folikel antral. Oleh karena
itu, R-spondin2 yang dihasilkan oleh oositadalah faktor parakrin yang penting
untuk perkembangan folikel preantral. Jika dibandingkan dengan mekanisme kerja
R-spondin2 yang diidentifikasi pda manusia, agonis R-spondin dapat menjadi
salah satu terapi baru pada wanita – wanita infertil yang tidak berespon baik
dengann terapi hormon gonadotropin.4
 Baik R-spondin2, GDF9, dan BMP15 adalah faktor yang dihasilkan oleh
oosit, yang merupakan milik superfamili protein TGF (transforming gowth
factor)-beta dan berikatan dengan serin kinase (RSKs) yang menstimulasi proses
signaling. Studi pada mencit menjelaskan bagaimana penyuntikan GDF9 pada
mencit yang tidak memiliki GDF9 meningkatkan pertubuhan serta diferensiasi
folikel preantral pada kultur dan memulai biosintesis androgen pada sel teka.
GDF9 juga memiliki peran antiapoptosis selama perkembangan folikel
berlangsung. BMP15, gen paralog GDF9, juga diekpresikan dalam oosit melalui
folikulogenesis dan merupakan stimulator poten untuk prolifeasi selgranulosa.
Pada mencit, ketidaktersediaan BMP15 memang akan menurunkan kecepatan
ovulasi, namun tidak menyebabkan steril.4

Dalam sebuah ovarium, folikel primordial terletak di daerah korteks yang

merupakan struktur yang lebih kaku daripahda lamisan medular yang terletak
lebih dalam. Ada banyak mekanisme didalam ovarium yang sampai saat ini nelum
dapat diketahui secara pasti yang dapat menjelaskan bagaimana folikel – folikel
yang lain berada dalam keadaan dorman. Sekali folikel primordial tersebut
diaktivasi untuk berkembang, Hippo signaling dari sebuah sel dalam folikel yang
berada dekat dengan korteks akan terganggu. 3,4

Jalur Hippo signaling adalah sebuah mekanisme dalam sel untuk

mempertaahankan ukuran optimalnya. Hippo signaling diatur bedasarkan lokasi
masing – masing folikel yag ada dalam ovarium. Hippo signaling jga terlibat
dalam komunikasi antar folikel, dimana folikel yang ukurannya lebih besa akan
menekan Hippo signaling di folikel tetangga yang berukuran lebih kecil untuk
menekan pertumbuhannya.4 Oleh karena itu, pada ovulasi masing – masing
folikel, rupturnya folikel dapat juga mengganggu Hippo signaling akibat ruptur
yang diinduksi oleh perubahan polimerisasi aktin pada permukaan epitelium.
Gangguan Hippo signaling setiap bulannya dan akibat dari over proliferasi pada
permukaan epitel dapat meningkatkan kecenderungan epitel ovarium untuk
berkembang menjadi kanker.3,4
 Jalur Hippo signaling diregulasi oleh pengaruh fisik dan mekanik dalam
lingkungan sel. Pengaruh mekanik yang berasal dari matris ekstraseuler, adhesi
sel, bentuk sel, dan susunan sitoskeleton aktomiosin akan berpengaruh pada nasib
sel tersebut nantinya. Jalur Hippo Signaling terdiri dari beberapa regulator
pertumbuhan negatif yang bekerja pada kaskade kinase yang bekerjadengan
proses fosforilasi dan inaktivasi kunci efektor Hippo signaling, yaitu Yes-
associated protein (YAP)/transcriptional coactivator with PDZ-binding motif
(TAZ). Ketika Hippo signaling terganggu penurunan fosforilasi YAP akan
meningkatkan level YAP di inti sel. YAP bekerja dengan faktor transkripsi untuk
meningkatkan kinerja faktor pertumbuhan CCN dan baculoviral inhibitor of
apoptosis repeat containing (BIRC) apoptosis inhibitor. CCN bekerja
menstimulasi pertumbuhan, ketahanan, dan proliferasi sel.5

Pada sel yang memiliki matriks ekstraseluler yang kaku, terjadi

peningkatan aktivitas YAP, sedangkan pada sel dengan matriks yang lembut,
terjadi penurunan aktivitas YAP dan terjadi proses adipogenesis. Pada embrio
mamalia, sekumpulan F-actin terkumpul dalam lapisan tropektoderm,yang
berhubungan dengan peningkatan aktivitas YAP dan proliferasi sel. Kebanyakan
tumor memiliki struktur stroma yang keras dan sitoskeleton yang kuat, yang
meningkatkan aktivitas YAP den proliferasi sel. Pada perkembangannya, folikel
primordial yang berada korteks yang strukturnya lebih kaku akan berjalan ke
lapisan medular yang strukturnya lebih lembut dan longgar, sehingga aktivitas
YAP di lapisan ini akan berkurang, diikuti dengan penurunan proses proliferasi.4,5

Sebuah studi menjelaskan bahwa oosit yang berada dalam folikel

primordial yang dorman secara aktif dimetabolisme dan mengalami transkrip gen
pada pertumbuhan oosit. Oleh karena itu, oosit primordial pada folikel ini sudah
disiapkan dengan transkrip gen untuk pertumbuhan yang lebih jauh lagi. Studi
terbaru memberi cara pandang baru untuk melihat mekanisme signaling intrasel
yang penting untuk aktivasi folikel primordial dari fase dorman.
 Gambar :jalur PTEN-PI3K-AKT dalam oosit dalam proses aktivasi folikel
primordial.

Penelitian pada mencit dan tikus menunjukkan bahwa stimulasi pada

aktivitas AKT dan penekanan faktor transkripsi FOXO3. Setelah ligand Kit
mengaktifasi ligand RTK yang serumpun, fosforilasi dari daerah RTK intraseluler
menstimlasi aktivitas PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase) yang menyebabkan
terjalinya hubungan antarasecond messenger PIP2 (phosphatidylinositol
biphospate) menjadi PIP3 (phosphatidylinositol triphosphate), mengaktifkan PK1
(phosphatidylinositol-Dependant Kinase 1) dan diikuti oleh aktivasi AKT.
Translokasi pada AAKT ke nukleus menekan aktivitas transkripsi FOXO3. Jalur
ini juga diregulasi oleh inhibitor enzim PTEN (tumor supressor Phosphtase
dengan homolog tensin yang secara negatif meregulasi PI3K signaling dengan
defosforilasi dari PIP3 dan megubahnya kembali menjadi PIP2.4

Peran penting dari jalur PI3K-PTEN-AKT;FOXO3 dalam sel aktivasi

folikel primordial telah terlihat jelas pada percobaan dengen mencit. Pada
mamalia, target dari raoamycin (mTOR) secara positif meregulasi pertumbuhan
sel dan proliferasi dengan memulai biosintesis protein, lipoid, dan organela, dan
dengan membatasi proseskatabolisme seperti autofagi. Disamping itu, jalur
signaling PTEN-AKT-FOXO3, supresi pada aktivitas mTORC1 oleh komplex gen
Tsc1 dan Tsc2 juga bekerja sinergis dalam meningkatkan pertumbuhan oosit dan
aktivasi folikel. Penemuan – penemuan ini mendemonstrasikan pentingnya peran
jalur aktivasi AKT dan mTOR1 yang bekerja sinergis dalam regulasi folikel
primordial agar tetap dalam keadaan dorman dan mempertahankan panjang siklus
hidup reproduksi seorang wanita.4,5