Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN


FEBRIS HARI KE-5 DD DEMAM DENGUE

Disusun oleh:
dr. Agya Ghilman Faza

Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2019
LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN FEBRIS
HARI KE-5 DD DEMAM DENGUE

Diajukan untuk memenuhi tugas


Program Internsip Dokter Indonesia
Di RS PKU Muhammadiyah Sruweng

Telah disetujui
Pada tanggal: 12 Febuari 2019

Disusun oleh:
dr. Agya Ghilman Faza

Mengetahui,

Direktur Pembimbing
RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni dr. Nufa Muslikhah

1
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Sdr. D
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sidoharjo, Sruweng, Kebumen
No RM : 72091
Suku : Jawa
Pekerjaan : Karyawan
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 26 Januari 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan utama:
Demam sejak 5 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan
demam sejak 5 hari SMRS. Demam yang dirasakan pasien membuat pasien merasa
lemas. Demam terus-menerus hari ke-1 hingga ke-3, demam turun pada hari ke-4
dan ke-5. Demam dirasakan berkurang bila minum obat penurun panas namun tidak
lama kemudian demam muncul lagi. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa
nafsu makan dan minum pasien menurun.
Pasien juga mengeluh nyeri di belakang mata sejak 5 hari SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul, namun makin memberat. Pasien juga mengeluh
munculnya bintik-bintik merah di kedua tangan. Pasien juga mengeluh badan
lemas, nyeri otot dan tulang seluruh tubuh dan terus menerus. Lemas tidak

2
berkurang dengan istirahat dan bertambah dengan aktivitas. Mimisan, gusi
berdarah, batuk, pilek, sesak napas disangkal.
Pasien BAK 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih, setiap kali BAK
sebanyak ± 1 gelas belimbing. Nyeri saat BAK, keluar batu/pasir, BAK darah, BAK
seperti teh disangkal. Pasien BAB 1 kali sehari, BAB terakhir pagi sebelum masuk
rumah sakit, berwarna kuning kecokelatan, konsistensi lunak. BAB cair, keluar
darah, BAB hitam, BAB putih dempul disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat penyakit dahulu


Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Diabetes mellitus Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit hipertensi Disangkal
Riwayat alergi Disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Diabetes mellitus Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit hipertensi Disangkal
Riwayat alergi Disangkal

3
Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan nasi,
lauk-pauk, dan sayur. Nafsu makan pasien berkurang
saat sakit
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan + 10-12 sendok
makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging, dan sayur. Namun saat sakit
pasien hanya makan 3-4 sendok sekali makan karena mual.

Riwayat sosial ekonomi


Pasien berobat menggunakan fasilitas jaminan dari BPJS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Januari 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak lemas, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 kali /menit
 Frekuensi nafas : 20 kali /menit
 Suhu : 38,60C
 VAS : 2, nyeri retro orbitae

4
3. Status gizi
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 19.5 kg/m2
 Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering
(-), teleangiektasis (-), petechiae (+), ikterik (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
luka (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (+), gusi berdarah (-), luka pada
sudut bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher
kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar
getah bening axilla (-/-), spider nevi (-), ginekomastia (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

5
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC IV linea
mediana clavicula sinistra
c. Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah:SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,
pekak pada batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC
V linea medioclavicularis sinistra

6
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)

7
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 16 x / menit
c. Perkusi : Timpani (+) pada lapang abdomen
d. Palpasi : Nyeri tekan (-) di regio epigastrium, lien tidak teraba,
hepar tidak teraba
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ petechiae + +
_ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah
Tanggal: 26 Januari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan


HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12.5  g/dl 14.0 – 18.0
Hematokrit 40 % 37.0 – 50.0
AL 2.9  103 /L 3.6 – 11.0
AT 109  103 /L 150 – 500
AE 5.07 106/L 4.4 – 5.9
WIDAL
S. typhi O Negatif Negatif
S. typhi H Negatif Negatif

8
S. paratyphi A Negatif Negatif
S. paratyphi B Negatif Negatif

V. RESUME

1. Keluhan utama
Demam sejak 5 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan
demam sejak 5 hari SMRS. Demam yang dirasakan pasien membuat pasien
merasa lemas. Demam terus-menerus hari ke-1 hingga ke-3, demam turun
pada hari ke-4 dan ke-5. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa nafsu
makan dan minum pasien menurun. Pasien juga mengeluh nyeri di belakang
mata sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, namun makin
memberat. Pasien juga mengeluh munculnya bitnik-bintik merah di kedua
tangan. Pasien juga mengeluh badan lemas, nyeri otot dan tulang seluruh
tubuh dan terus menerus.

3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemas, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan
gizi cukup. Tensi 120/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi nafas 20
kali/menit, suhu 38.60C, dan VAS 2 nyeri pada regio retro orbitae.
Petechiae (+) di ekstremitas superior
4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah: AT 109 ribu/L turun (trombositopenia)
AL 2.9 ribu/L turun (leukopenia)

9
VI. DIAGNOSIS

Obs Febris hari ke-5 dd demam dengue

VII. TATALAKSANA
- Rawat inap bangsal biasa
- Diet Nasi TKTP
- IVFD NaCl 30 tpm
- Inj Ranitidin 1 amp/12 jam IV
- PO Sistenol tab 3x1

VIII. FOLLOW UP

Hari/Tanggal S O A P

Sabtu, Demam (+) KU: cukup, CM Demam - Tirah baring


26/1/2019 berkurang, TD: 120/70mmHg dengue - Diet nasi TKTP
mual (+), HR: 80x/menit - IVFD NaCl 20 tpm
muntah (-) RR: 20x/menit - Inj Ranitidin 1 amp/12
Suhu : 37.8 oC jam IV
(aksila)
- Inj Ondancentron 1
Kepala: anemis (-/-) amp/12 jam IV
ikterik (-/-) - PO Sistenol tab 3x1
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular
Pulmo: SDV (+/+),
ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen: simetris,
supel, nyeri tekan (-)

10
epigastrium, H/L
tidak teraba
Ekstremitas :
petechiae (+/-)
berkurang, akral
dingin (-/-)

AT= 120 ribu/L 

Minggu, Demam (-), KU: cukup, CM Demam - Tirah baring


27/1/2019 mual (-), TD: 110/70mmHg dengue - Diet nasi TKTP
muntah (-) HR: 84x/menit perbaikan - IVFD NaCl 20 tpm
RR: 20x/menit - Inj Ranitidin 1 amp/12
Suhu : 37.0 oC jam IV
(aksila)
- PO sistenol tab 3x1
Kepala: anemis (-/-)
ikterik (-/-)
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular
Pulmo: SDV (+/+),
ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen: simetris,
supel, nyeri tekan (+)
epigastrium, H/L
tidak teraba
Ekstremitas :
petechiae (-/-), akral
dingin (-/-)

AT= 130 ribu/L 

Senin, Demam (-), KU: cukup, CM Demam - Tirah baring


28/1/2019 mual (-), TD: 120/80mmHg dengue - Diet nasi TKTP
muntah (-) HR: 78x/menit - IVFD NaCl 20 tpm
RR: 20x/menit

11
Suhu : 36.8oC dalam - Inj Ranitidin 1 amp/12
(aksila) perbaikan jam IV
- PO Sistenol tab 3x1
Kepala: anemis (-/-)
ikterik (-/-) (k/p)
Thorax: - BLPL. Obat dibawa
Cor : S1, S2 (+)
pulang sistenol tab
regular
Pulmo: SDV (+/+), 3x1 (k/p)
ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Abdomen: simetris,
supel, nyeri tekan (-),
H/L tidak teraba
Ekstremitas :
petechiae (-/-), akral
dingin (-/-)

AT= 145 ribu/L 

12