Alamat : Jl. M.

Raysid Nomor ; 30
Rambai Pariaman Selatan Kota Pariaman
E-mail ; citramedicalcenter@gmail.com

RM.RI.05

Formulir Pengkajian Pasien Resiko Jatuh pada Anak

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :

Parameter Kriteria Nilai Skor

- < 3 tahun 4
- 3 – 7 tahun 3
Usia
- 7 – 13 tahun 2
- ≥ 13 tahun 1
- Laki - laki 2
Jenis kelamin
- Perempuan 1
- Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
Diagnosis
sinkop, pusing, dan yang lain) 3
- Gangguanperilaku/psikiatri 2
- Diagnosis lainnya 1
- Tidak menyadari keter batasan dirinya 3
Gangguan kognitif - Lupakan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
- Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat
tidur dewasa 4
- Pasien menggunakan alat bantu/bayi
Faktor lingkungan diletakkan dalam tempat
tidurbayi/perabot rumah 3
- Pasien diletakkan di tempat tidur 2
- Area di luar Rumah Sakit 1
- Dalam 24 jam 3
- Dalam 48 jam 2
Respons terhadap : - > 48 jam atau tidak menjalani
1.Pembedahan/sedasi/anestesi pembedahan/sedasi/anestesi 1
- Penggunaan multipel : sedatif,
obathipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose 3
2.Penggunaan medikamentosa - Penggunaan salah satu obat di atas 2
- Penggunaan medikasi lainnya tidak ada
medikasi 1
Skor 7 – 11 : Resiko Rendah
Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi