DisahkanOleh
PUSKESMAS Yunitri Renaningtyas
KepalaPuskesmasLosari
LOSARI
TILIK TglMulaiBerlaku :
PUSKESMAS
LOSARI Halaman :
Unit :……………………………………………………………........
NamaPetugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………
Tidakb
No Kegiatan Ya Tidak erlaku
Dokter menanyakan kepada pasien/keluarga
1 Apakah tentang obat – obat yang sedang dikonsumsi oleh
pasien sebelum menjalani perawatan di Puskesmas?
Dokter memberikan instruksi .untuk meneruskan
2 Apakah
atau menghentikan obat yang sedang dikonsumsi?
Dokter mencatat obat yang dibawa sendiri oleh
3 Apakah
pasien / keluarga di Rekam Medis?
Petugas memberikan informasi kepada pasien obat
4 Apakah yang dibawa sendiri untuk diteruskan atau
dihentikan?
Petugas menerima dan menyimpan obat yang tidak
5 Apakah diteruskan, dan memberikan formulir rekonsiliasi
obat?
Petugas memberi informasi penggunaan obat yang
6 Apakah
diteruskan?
Petugas memberikan kembali obat yang dibawa
7 Apakah pasien/keluarga ketika pasien diperbolehkan
pulang?
Jumlah
Compliance Rate (CR) = ……………………….%
(…………………………………)