Perihal : Permohonan Dispensasi Mesuji Raya, ……………………….

Kepada
Yth. Camat Mesuji Raya
Di Kemang Indah

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. CALON SUAMI
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Bin : ……………………………………………………………
3. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………
II. CALON ISTRI
1. Nama : ……………………………………………………………
2. Binti : ……………………………………………………………
3. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………

Menyatakan dengan hormat bahwa kami berkehendak untuk melangsungkan perkawinan di

KUA Kecamatan Mesuji Raya pada hari……………… tanggal…………….. pukul………. yang tidak
mencukupi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor: 9/1975 Pasal 3
ayat (2) yakni kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja pemberitahuan kehendak kami nikah kepada Pegawai
Pencatat Nikah sebelum perkawinan akan dilangsungkan, disebabkan:
…………………………………………………………………………………………….
Berhubung dengan itu maka dengan ini kami mohon dengan hormat atas perkenan Bapak untuk
memberikan dispensasi dapatnya perkawinan kami dilangsungkan pada hari, tanggal dan pukul tersebut
diatas sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor: 9/1975 Pasal 3 ayat (2).
Demikian, atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Kami Yang Memohon

Kepala KUA Kec. Mesuji Raya Calon Istri Calon Suami

Drs. YASMI SUHARJO, M.Si ……………… ……………....

NIP. 19661220 199903 1 001

KANTOR WILAYAH KECAMATAN Mesuji Raya, …………………………

MESUJI RAYA

SURAT DISPENSASI
Nomor: ……………………….

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini, Camat Mesuji Raya, mengingat alasan-alasan yang
dikemukakan dalam surat permohonan tanggal…………………………. dengan ini memberikan
/tidak memberikan dispensasi atas perkawinan antara saudara …………………………………….....
dengan saudari………………………………………... binti………………………..……….. yang akan
dilangsungkan pada hari……………. tanggal………………….
Demikian, kepada yang berkepentingan untuk dimaklumi dan dipergunakan seperlunya.

Camat Mesuji Raya

…………………………