Nomor : Lepas

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Timur
Di Tamiang Layang

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Tahun Lulus :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy legalisir ijazah 1(satu) lembar;
b. Fotocopy legalisir STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1(satu) lembar;
c. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar ;
d. Fotocopy NPWP 1 (satu) lembar ; (khusus PNS)
e. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
f. Surat keterangan aktif bekerja dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ; dan
h. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi perawat (PPNI).
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

, 2018
Pemohon,

……………………..
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI
Kabupaten Barito Timur
Di
Tamiang Layang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Sekolah :
NIRA PPNI :
No. STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
a. Foto copy KTP 1 lembar
b. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI 1 lembar
c. Fotokopi STR yang masih berlaku 1(satu) lembar
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 lembar
e. Surat Keterangan Aktif Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dari Pimpinan/Atasan
Langsung
Demikian perrmohonan Saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, Saya ucapkan terima
kasih.

, 2018
Pemohon,

……………..