Nomor

Revisi Ke

Berlaku Tanggal

Kerangka Acuan Kegiatan

Pengambilan Sampel Air (Kimia)

Ditetapkan Oleh :
Kepala UPT Puskesmas Kroya I

Dr.H.R.PUJIANTO BASUKI
NIP.19640131 200212 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPT PUSKESMAS KROYA I
Jalan Jendral Sudirman Nomor 53 Kroya Kode Pos 53282
 Pengambilan Sampel Air (Kimia)
No. Dokumen :
KERANGKA No. Revisi :
ACUAN
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Tanda-Tangan : Dr.H.R.PUJIANTO BASUKI
KROYA I NIP. 19640131 200212 1002
1. Pendahuluan Air merupakan kebutuhan manusia yang sangat pokok. Air berperan penting dalam
kelangsungan hidup manusia. Dalam kehidupan air bermanfaat untuk minum, mencuci,
mandi, masak,kegiatan industri dan lain-lain. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari
manusia tentu bukan sembarang air. Air bersih yang dipakai adalah air yang memenuhi
persyaratan tertentu, misalnya tidak berwarna, tidak berbau dan tidak berasa dan
kandungan zat terlarut tidak melebihi ambang batas yang ditetapkan.

2. Latar belakang a. Penyediaan air bersih dan atau air minum yang tidak memenuhi syarat dapat menjadi
faktor resiko terhadap penyakit berbasis air (food borne deseases).

b. Komitmen Pemerintah Indonesia dalam pencapaian MDGs dalam Kelestarian

Lingkungan yang terkait dengan air minum dan sanitasi merupakan tantangan bagi kita
semua yang terkait dengan penyediaan air minum, karena selain pemenuhan secara
kuantitas juga pemenuhan secara kualitas dengan katagori air minum.

3. Tujuan umum a. Umum

dan tujuan 1). Pengambilan sampel air dimaksudkan agar air yang akan diperiksa di laboratorium sesuai
khusus dengan keadaan senyatanya di lapangan

b. Khusus
1). Pengelola/ penanggung jawab sarana mengetahui pentingnya pemeriksaan kualitas air
yang digunakan.

2). Petugas memperoleh data kualitas air di wilayah kerjanya

4. Tata Nilai Sehat : Lingkungan Sehat, masyarakat sejahtera

Aman : Lingkungan Aman dari penyakit dan sumber pencemar lainnya
Tertib : Masyarakat Tertib dalam mengelola lingkungan
Unggul : Lingkungan sehat, aman dan tertib, derajat kesehatan masyarakat Unggul
5. Tata hubungan a. Lintas Program :
kerja Lintas
Program dan 1). Bidan Di desa : Mendampingi masyarakat dalam rangka kegiatan
Lintas Sektor pengambilan sampel air
b. Lintas Sektoral :
 1). Pemerintah Desa : Menunjukan lokasi kegiatan dan mendampingi kegiatan
pengambilan sampel air

6. Kegiatan pokok a. Pengambilan sampel air untuk dilanjutkan pemeriksaan laboratorium

dan rincian
kegiatan 1). Pelaksanaan pengambilan sampel

2). Pengiriman sampel

3). Pencatatan dan pelaporan kegiatan

7. Cara a. Petugas menyiapkan alat dan bahan pengambilan sampel air;

melaksanakan
kegiatan b. Petugas mendatangi lokasi dan menyampaikan maksud dan tujuan pengambilan sampel
air kepada pengelola/ penanggung jawab sarana.

c. Pengambilan sampel bakteriologis :

1). Petugas mencuci tangan dengan sabun/ antiseptik

2). Petugas membuang air dari kran/ outlet secukupnya

3). Petugas mengalirkan air dalam jirigen dan dikocok -kocok untuk pembilasan jirigen
minimal dua kali pembilasan
4). Petugas mengisi jirigen dengan air sampel tanpa aerasi hingga 3/4 volume jirigen

5). Petugas menutup jirigen sampel

6). Petugas memberi label pada botol sampel yang isinya : jenis pemerilksaan
laboratorium, sumber sampel, nama sampel, nama petugas pengambil, waktu
pemngambilan jam dan tanggal-bulan- tahun.

7). Petugas menyimpan sampel dalam tas khusus

d. Petugas melakukan pengiriman sampel ke Labkesda Cilacap.

8. Sasaran Depot Air Minum isi ulang, sarana air bersih, PDAM, dll

9. Jadwal Pengambilan sampel dilakukan sesuai permohonan pengelola sarana

pelaksanaan
kegiatan

10. Biaya Biaya kegiatan dibebankan kepada Biaya Operasional UPT Puskesmas Kroya I Kabupaten
Cilacap.

11. Monitoring dan a. Monitoring yaitu melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan
evaluasi pengambilan sampel agar sesuai tujuan.
pelaksanaan
kegiatan dan b. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan pengambilan sampel agar sesuai jadwal yang
pelaporan direncanakan
12. Pencatatan, Hasil kegiatan pengambilan sampel dicatat , dilaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Kroya I
pelaporan dan dan didokumentasikan , selanjutnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab. Cilacap .
evaluasi kegiatan
 Nomor

Revisi Ke

Berlaku Tanggal

Standard Operasional Procedure (SOP)

Pengambilan Sampel Air (Kimia)

Ditetapkan Oleh :
Kepala UPT Puskesmas Kroya I

Dr.H.R.PUJIANTO BASUKI
NIP.19640131 200212 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

UPT PUSKESMAS KROYA I
Jalan Jendral Sudirman Nomor 53 Kroya Kode Pos 53282
 Pengambilan Sampel Air (Kimia)

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Tanda-Tangan : Dr.H.R.PUJIANTO BASUKI
KROYA I
NIP. 19640131 200212 1002
1. Pengertian Pengambilan Sampel adalaah proses pengambilan sampel yang dilakukan oleh tenaga
terlatih untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium guna mengetahui kualitas sampel.

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengambilan sampel air

3. Kebijakan 1 . Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap No.800/267/80 tanggal 05
Maret 2008 ;
2 . Surat Pendelegasian dari Kepala UPT Puskesmas Kroya I No.800/0015/I/05 Tanggal 03
Januari 2005

4. Referensi a. Permenkes nomor 736 Tahun 2010 Tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum

b. Panduan Pelaksanaan Kegiatan Surveilans Kualitas Air Minum Dan Sanitasi Dasar, Dit jen
P2PL Kemenkes Th.2011

5. Prosedur a. Petugas menyiapkan alat dan bahan pengambilan sampel air;

b. Petugas mendatangi lokasi dan menyampaikan maksud dan tujuan pengambilan sampel
air kepada pengelola/ penanggung jawab sarana.
c. Pengambilan sampel kimia :
1). Petugas mencuci tangan dengan sabun/ antiseptik

2). Petugas membuang air dari kran/ outlet secukupnya

3). Petugas mengalirkan air dalam jirigen dan dikocok -kocok untuk pembilasan jirigen
minimal dua kali pembilasan

4). Petugas mengisi jirigen dengan air sampel tanpa aerasi hingga 3/4 volume jirigen

5). Petugas menutup jirigen sampel

6). Petugas memberi label pada botol sampel yang isinya : jenis pemerilksaan
laboratorium, sumber sampel, nama sampel, nama petugas pengambil, waktu
pemngambilan jam dan tanggal-bulan- tahun.

7). Petugas menyimpan sampel dalam tas khusus

d. Petugas melakukan pengiriman sampel ke Labkesda Cilacap.
6. Dokumen Terkait a. Formulir Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih / minum
 Pengambilan Sampel Air (Kimia)

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS Tanda-Tangan : Dr.H.R.PUJIANTO BASUKI
Dokumen
KROYATerkait
I
NIP. 19640131 200212 1002

7. Rekaman
Historis
Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan