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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección: _____________________________________________________
5. Teléfono: _______________________________________________________
6. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
7. Grados repetidos: SI___ NO___ Cuales: _________________________
8. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

I.1 TIPO DE UNION QUE TIENEN LOS PADRES

Tipo de matrimonio:

Civil Religioso Unión libre Divorciados Otro

1. ¿Vive el padre? Si ____ No ____

2. ¿Vive la madre? Si ____ No ____
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN RELACIÓN

1. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
2. Reacción de los padres ante el problema del niño:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón
hasta ____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Logra el niño entender lo que lee y escribe? Si___ No___
¿Pide ayuda el niño para hacer las cosas? Si____ No____
¿Cómo la pide? ________________________________________________
¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Lleva todas sus tareas a casa y las hace por sí mismo? _________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
_______________________________________________________________
Presenta el niño dificultad en cuanto a matemáticas en:
Suma
Resta
Multiplicación
División
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Ha recibido reportes de la maestra donde indica que hay

dificultad referente a:
Español
Ciencias naturales
Ciencias sociales
Otras

¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________

________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Puede el niño relacionarse con personas extrañas? Si___ No___
¿Con quién sí? ______________ ¿Con quién no? ___________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿El niño acostumbre a compartir sus cosas? Si___ No___
Acostumbra el niño a jugar con otros niños/as:
SI/NO ¿Cómo?
Menores que el
De su misma edad
Mayores que el
De sexo puesto

¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________

________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Hábitos de higiene y autocuidado

¿Tiene problemas en cuanto a la higiene personal del niño?
(¿Lavarse las manos, ir al baño, lavarse los dientes, peinarse,
vestirse?
_______________________________________________________________

¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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¿Sabe usted si el niño tiene miedo de levantarse solo en la noche

para ir al baño? ____________
El niño/a tiene deficiencia evidente a:
Caminar bien: ____
Alguno de sus brazos o manos______ ¿Cuál? ___________
Alguna de sus piernas ________ ¿Cuál? ______________
Abrocharse botones__________
Subir cierres__________
Atar agujetas__________

Fobias
Presenta miedo a diferentes situaciones o cosas.
No Poco + O - Mucho Demasiado
Lugares obscuros
Heridas abiertas
Estar solo
Personas muertas
Truenos
Sirenas
Entrar a un lugar donde ya
hay otras personas
Lugares altos
Inyecciones
Médicos, dentistas
Cuchillos
Animales
Exámenes escritos

1.- En caso de que el niño presente otro tipo de miedo que

anteriormente no se haya mencionado, descríbalo: ____________________
______________________________________________________________________
2.- Presenta el niño pesadillas o problemas para dormir. Si___
No___

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________
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5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical
nocturno: _____________ técnica: __________________________
__________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________

¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

___________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
___________________________________________________________________

Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación o restricción familiares ante el noviazgo:
_________________________________________________________________

Autoestimulación
Frecuentemente Ocasionalmente No lo hace
Tocarse el cabello
Morderse las uñas
Arrancarse el cabello
Morderse los labios
Chuparse los dedos
Meterse los dedos a la
nariz
Tocarse las cejas
Tocarse las pestañas
Balancear los brazos
Balancear las piernas
Balancear la cabeza
Balancear todo el cuerpo
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Jugar con genitales

Repetir continuamente un
mismo sonido

¿Es propenso el niño a accidentes? Si___ No___

Explique______________________________________________________
El niño se produce daño a sí mismo, por ejemplo, morderse,
golpearse, rascarse hasta sangrar? Si____ No____
Explique______________________________________________________
¿El niño presenta problemas para mantener el equilibrio al caminar?
Si_____ No_____

6. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________

¿Cómo responde el niño/a cuando lo regañan?

Agresivo verbal y/o físicamente
Lo ignora
Llora
Hace berrinche
Otro

8. Observaciones finales:
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