PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung

No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

STANDAR 2
1 EP 2 (Ditetapkan perawat PPI atau Membuat POA Supervisi - Pengawasan Adanya POA Supervisi, 1 bulan IPCN
IPCN (Infection Prevention and Control dan membuat Checklist - Koordinasi terlaksananya
nurse) yang memiliki kompetensi Pengawasan IPCN kegiatan sesuai
untuk mengawasi serta supervisi jadwal, dan
semua kegiatan pencegahan dan terkumpulnya ceklist
pengendalian infeksi) pengawasan IPCN
pada setiap bagian RS
Rekomendasi : Buat POA Supervisi dan
buat Checklist Pengawasan

STANDAR 4

2 EP 1 (Pimpinan rumah sakit 1. Mengadakan Rapat Perencanaan Adanya RKA/DPA RS 3 bulan Direktur, Pokja
menyediakan sumber daya untuk dengan setiap unit di RS yang mengakomodir PPI
mendukung pelaksanaan program PPI) untuk mengusulkan kebutuhan PPI
kebutuhan dan fasilitas
Rekomendasi : Buat perencanaan
yang menunjang
anggaran sesuai dengan tahun berjalan
Program PPI
yang ter integrasi dalam Proposal
2. Membuat Proposal
Perencanaan Program PPI setiap tahun
Perencanaan Program
ke Direksi untuk menunjang
PPI
pelaksanaan program PPI yang
berkesinambungan setiap tahun

3 EP 3 (Pimpinan rumah sakit Mengusulkan kepada - Perencanaan Adanya SIM RS yang 9 bulan Direktur
menyediakan sumber daya untuk Direktur RS untuk segera - Penerapan dapat berintegrasi
mendukung pelaksanaan program PPI) dapat melaksanakan SIM teknologi dengan program PPI
RS di Rumah Sakit
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

Rekomendasi : Buat Plan dengan

Proposal agar Surveillance PPI bisa
dimasukkan ter integrasi dengan
sistem informasi melalui SIRS untuk
mendukung program PPI khususnya
terkait dengan Surveilans data dan
analisis angka infeksi

STANDAR 5

4 EP 1 (Rumah sakit mempunyai program 1. Membentuk Tim PPRA - Pembentukan tim Adanya regulasi 3 bulan Direktur, Pokja
PPI dan kesehatan kerja secara dan membuat - Penambahan tentang PPRA, PPI
menyeluruh untuk mengurangi risiko regulasinya sarana terbentuknya Tim
tertular infeksi yang berkaitan dengan 2. Mengusulkan kepada PPRA di RS dan
pelayanan kesehatan pada pasien, staf manajemen terkait terlaksananya
klinis, dan nonklinis) harus adanya program PPI tentang
Laboratorium dan kesehatan dan
Rekomendasi : Membuat Regulasi
Mikrobiologi yaitu keselamatan Staf
Program PPRA, Laksanakan Regulasi
dengan mengadakan
Program Kesehatan dan Keselamatan
peralatan yang
Staf untuk tahun 2019
menunjang kegiatan
tersebut
5 EP 2 (Rumah sakit mempunyai program Membuat Proposal Pembuatan Program Terlaksananya 6 bulan Direktur
PPI dan kesehatan kerja secara Program Kesehatan dan Kerja pemeriksaan
menyeluruh untuk mengurangi risiko Keselamatan Staf, kesehatan untuk
tertular infeksi yang berkaitan dengan membuat daftar karyawan karyawan yang sesuai
pelayanan kesehatan pada pasien, staf RS yang harus dilakukan dengan skala prioritas
klinis, dan nonklinis.) pemeriksaan kesehatan

Rekomendasi : Melakukan Program a

sd g sesuai dengan skala prioritas dari
Proposal Program PPI yang diajukan
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

kepada Direksi RS untuk menurunkan

risiko tertular infeksi pada pasien

6 EP 3 (Rumah sakit mempunyai program 1. Sosialisasi kepada Sosialisasi, Terlaksananya 12 bulan Direktur, Pokja
PPI dan kesehatan kerja secara semua karyawan RS pendataan dan Program Vaksinasi KKS, Pokja PPI
menyeluruh untuk mengurangi risiko tentang Program PPI kegiatan berkala Hepatitis, untuk
tertular infeksi yang berkaitan dengan meliputi pemeriksaan semua staf RS dan
pelayanan kesehatan pada pasien, staf berkala pegawai, Swab Dubur untuk
klinis, dan nonklinis) laporan pajanan, penjamah pengolah
imunisasi dan makanan di Instalasi
Rekomendasi : Laksanakan Program
pengobatan, konseling Gizi dan terkumpulnya
PPI untuk menurunkan risiko tertular
pasien semua bukti
infeksi pada staf klinis dan nonklinis
2. Pendataan karyawan pelaksanaan program
kesehatan kerja secara terus menerus
pada tiap instalasi baik PPI
dan berkesinambungan setiap tahun
yang lama maupun
berjalan sehingga risiko tertular infeksi
pegawai baru
pada staaf klinis dan nonklinis dapat di
minimalisasi dapat di cegah

STANDAR 6

7 EP 2 (Program surveilans rumah sakit 1. IPCN melakukan - Sosialisasi 1. Adanya data HAIs 3 bulan IPCN
menggunakan pendekatan berdasar sosialisasi terkait ICRA - Pengumpulan yang terjadi di RS
atas risiko dalam menetapkan fokus kepada seluruh data 2. Semua unit dapat
program terkait dengan pelayanan karyawan, membuat - Pelaporan memahami tentang
kesehatan) analisa masalah dan ICRA
menentukan skala
Rekomendasi : Buat analisis dan
prioritas
interpretasi data serta membuat skala
2. Mengumpulkan data
prioritas untuk menurunkan tingkat
kejadian infeksi rumah
infeksi sesuai dengan kaidah-kaidah
sakit yang terjadi dan
statistik misalnya bagaimana
melaporkannya setiap
menghitung risiko Phlebitis
bulan dalam bentuk
penggunaan diagram Batang, garis dsb
diagram/grafik
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

Sosialisasikan konsep Pemahaman

ICRA kepada seluruh unit unit terkait
agar lebih ditingkatkan

8 EP 3(Program surveilans rumah sakit 1. Mengadakan - Perencanaan Terbentuknya strategi 3 bulan IPCN
menggunakan pendekatan berdasar pertemuan semua unit - Koordinasi pengendalian infeksi
atas risiko dalam menetapkan fokus untuk membahas cara berdasarkan PDSA
program terkait dengan pelayanan menurunkan resiko
kesehatan) infeksi berdasarkan
PDSA
Rekomendasi : Laksanakan strategi
2. Melaporkan Strategi
pengendalian infeksi berdasar atas
penurunan Infeksi
prioritas untuk menurunkan tingkat
Kepada Direktur
infeksi PDSA. Libatkan unit unit terkait
dalam pembuatan PDSA

STANDAR 6.1

9 EP 1 (Rumah sakit menelusuri risiko 1. Mengadakan pertemuan - Koordinasi Menurunnya angka 3 bulan IPCN
infeksi, tingkat infeksi, dan dengan Tim PMKP - Pendataan infeksi di RS
kecenderungan dari infeksi terkait terkait masalah - Tindakan
layanan kesehatan untuk menurunkan penurunan infeksi di RS berdasarkan data
angka infeksi tersebut) 2. Mencari angka infeksi di
RS lain sebagai bahan
Rekomendasi : Mensosialisasikan
pembanding
Program PMKP kepada seluruh jajaran
3. Sosialisasi dengan
yang terkait seperti PPI dan SKP
semua karyawan RS
Lakukan investigasi dan analisis risiko
terkait strategi
infeksi serta diintegrasikan dengan
penurunan infeksi di RS
program mutu dan keselamatan pasien
setiap bulannya
sehingga sinergi dengan konsep PMKP

10 EP 2 (Rumah sakit menelusuri risiko 1. Membuat laporan Pelaporan dan Adanya rancang ulang 3 bulan IPCN
infeksi, tingkat infeksi, dan surveilans berdasarkan perencanaan sebagai tindak lanjut
kecenderungan dari infeksi terkait PDSA
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

layanan kesehatan untuk menurunkan 2. Melakukan koordinasi

angka infeksi tersebut.) dengan unit-unit
terkait dalam
Rekomendasi : Melakukan PDSA untuk
melakukan PDSA untuk
merancang ulang penurunan infeksi
merancang ulang
berdasar atas investigasi dan hasil
penurunan infeksi
analisis. Libatkan unit unit terkait
berdasar atas
dalam melakukan PDSA, buat
investigasi dan hasil
Pemecahan Masalah (Problem Solving)
analisis sesuai dengan
dengan Fish Bone analisis dengan
metode 5 M
komprehensif dilihat dari segi 5 M
Man, Metode, Material, Money,
Marketing, KIE

11 EP 3 (Rumah sakit menelusuri risiko Melaksanakan tindak Surveilans Terlaksananya 3 bulan IPCN
infeksi, tingkat infeksi, dan lanjut rencana tindak lanjut
kecenderungan dari infeksi terkait tersebut
layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut)

Rekomendasi : Melakukan PDSA untuk

merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis. Libatkan unit unit terkait
dalam melaksanakan PDSA. Buat
Pemecahan Masalah (Problem Solving)
dengan Fish bone Analisis dengan
menyeluruh Komprehensif dilihat dari
segi 5 M, manusia, metode, material
money, marketing, KIE, sehingga tiap
tiap masalah dapat dipecahkan secara
detail
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

STANDAR 6.2

12 EP 2 (Rumah sakit secara proaktif Sosialisasi ICRA kepada Sosialisasi, analisis 1. Adanya 3 bulan IPCN
melakukan asesmen risiko infeksi yang seluruh unit-unit terkait dan tindak lanjut pemahaman ICRA
dapat terjadi dan menyusun strategi dan menyusun strategi semua unit dengan
untuk menurunkan risiko infeksi untuk menurunkan risiko dapat membuat
tersebut) infeksi, membuat RTL dan ICRA dan
PDSA analisisnya
Rekomendasi : Tingkatkan
2. Adanya tindak
pemahaman tentang konsep ICRA
lanjut sesuai PDSA
kepada seluruh unit unit terkait dan
menyusun strategi untuk menurunkan
risiko infeksi tersebu, lakukan RTL dan
PDSA

STANDAR 7

13 EP 2 (Rumah sakit melaksanakan IPCN melibatkan IPCLN Analisis dan Adanya daftar risiko 3 bulan Pokja PPI
identifikasi prosedur dan proses dan unit unit terkait untuk pendataan pada tiap unit yang
asuhan invasif yang berisiko infeksi mengumpulkan data-data dianalisa sendiri oleh
serta menerapkan strategi untuk dan menganalisa untuk masing-masing unit
menurunkan risiko infeksi) menurunkan risiko infeksi

Rekomendasi : Lakukan ICRA

prosedur dan proses asuhan invasif
serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi dengan melibatkan IPCLN dan
unit unit terkait user unit terkait

14 EP 3 (Rumah sakit melaksanakan IPCN melibatkan IPCLN Analisis dan Adanya strategi 3 bulan Pokja PPI
identifikasi prosedur dan proses dan unit unit terkait untuk pendataan penurunan infeksi
asuhan invasif yang berisiko infeksi mengumpulkan data-data yang dilakukan semua
serta menerapkan strategi untuk dan menganalisa untuk unit terkait
menurunkan risiko infeksi) menurunkan risiko infeksi
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

Rekomendasi : Lakukan ICRA

prosedur dan proses asuhan invasif
serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi serta implementasi prosedur
dan proses asuhan invasif yang
beresiko infeksi. Libatkan unit unit
user unit terkait sehingga strategi
menurunkan risiko infeksi mencapai
pada sasaran yang terarah dan sesuai
dengan risiko unit unit terkait

15 EP 4 (Rumah sakit melaksanakan Melakukan pelatihan Pelatihan/peningkat Terlaksananya 1 tahun Pokja PPI
identifikasi prosedur dan proses kepada semua karyawan an SDM pelatihan untuk
asuhan invasif yang berisiko infeksi RS terkait kegiatan untuk menurunkan risiko
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi angka infeksi seperti
menurunkan risiko infeksi) simulasi bundles, hand
hygine, APD dsb
Rekomendasi : Lakukan ICRA
prosedur dan proses asuhan invasif
serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi, serta implementasi prosedur
Laksanakan Pelatihan untuk
menurunkan resiko infeksi didalam
proses proses kegiatan tersebut
misalnya Pelatihan Simulasi bundle
bundle, Tata Laksana

STANDAR 7.1

16 EP 2 (Rumah sakit melaksanakan 1. Menentukan tempat - Perencanaan Terlaksananya CSSD di 4 bulan Manajemen
identifikasi prosedur dan kegiatan yang sesuai standar - Penambahan RS sesuai dengan
penunjang pelayanan yang berisiko untuk CSSD, sarana regulasi
dipasangnya instalasi
listrik di CSSD,
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

infeksi serta menerapkan strategi menyiapkan sumber air

untuk menurunkan risiko infeksi) khusus untuk CSSD
2. Melakukan pertemuan
Rekomendasi : Segera realisasikan
dengan manajemen
CSSD dan implementasikan sesuai
terkait pelaksanaan
dengan Regulasi yang telah dibuat RS
CSSD di RS untuk
melengkapi fasilitas dan
sumber daya
manusianya
17 EP 5 (Rumah sakit melaksanakan 1. Mengatur ruangan - Pembuatan SOP 1. Terlaksananya 5R 1 tahun Pokja PPI,
identifikasi prosedur dan kegiatan sesuai 5R - Pengawasan IPCN di Instalasi Gizi Kesling,
penunjang pelayanan yang berisiko 2. Mewajibkan petugas 2. Tidak ada lagi Instalasi Gizi
infeksi serta menerapkan strategi distribusi makanan petugas distribusi
untuk menurunkan risiko infeksi) harus selalu memakai makananan yang
APD tidak memakai APD
Rekomendasi : Membuat RTL dari ICRA
3. Melist nama karyawan 3. Terlaksananya
pengelolaan makanan, melakukan 5 R
penjamah makanan Program Kesehatan
di Instalasi Gizi. Petugas distribusi
untuk diusulkan pada Kerja karyawan
makanan harus pakai APD
program kesehatan (Pemeriksaan Swab
Laksanakan Regulasi Program
dubur pada
Kesehatan Kerja Karyawan pada tahun
penjamah
2019
makanan)

18 EP 6 (Rumah sakit melaksanakan 1. Mengusulkan kepada - Perencanaan 1. Adanya Ruang 1 tahun Direktur
identifikasi prosedur dan kegiatan Direktur dan - Penambahan Jenazah yang
penunjang pelayanan yang berisiko manajemen RS untuk sarana dan terpisah dengan
infeksi serta menerapkan strategi membangun ruang prasarana Ruang Rawat Inap
untuk menurunkan risiko infeksi) jenazah yang terpisah 2. Adanya peralatan
dari Ruang Rawat Inap untuk pemulasaran
Rekomendasi : Ruang jenazah
2. Mengusulkan peralatan jenazah, berupa
dibangun dilain tempat sehingga tidak
untuk pemulasaran brankar, tempat
menyatu dengan Ruang Rawat Inap
jenazah dan meengkapi memandikan
untuk psikologi pasien dan keluarga
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

pasien, rasa takut dan tidak nyaman. APD jenazah, meja kursi
Melengkapi ruang jenazah dengan untuk administrasi,
tempat pemulasaran dan APD tempat APD

STANDAR 7.2

19 EP 2 (Rumah sakit menurunkan risiko 1. Mengusulkan untuk - Perencanaan 1. Tersedianya Ruang 3 bulan Pokja PPI
infeksi dengan melakukan mengadakan Ruang - Penambahan Dekontaminasi di
pembersihan dan sterilisasi peralatan Dekontaminasi di IGD sarana dan IGD
dengan baik serta mengelola dengan 2. Membuat SOP prasarana 2. Adanya SOP
benar) dekontaminasi - Pembuatan SOP Dekontaminasi
ambulance ambulance
Rekomendasi : Buat Ruang
Dekontaminasi di IGD
Implementasikan agar ambulance
dibersihkan di dekontaminasi setelah
dipakai oleh pasien

20 EP 4 (Rumah sakit menurunkan risiko 1. Membuat regulasi CSSD - Perencanaan 1. Terlaksananya CSSD 3 bulan Pokja PPI, Ins.
infeksi dengan melakukan 2. Mengusulkan - Pembuatan SOP sesuai standar Farmasi
pembersihan dan sterilisasi peralatan pengadaan indikator 2. Adanya Indikator
dengan baik serta mengelola dengan internal dan eksternal internal dan
benar) untuk sterilisasi eksternal pada
packing bahan dan
Rekomendasi : Segera realisasikan
instrumen yang
Regulasi tentang CSSD sehingga
akan disterilkan
standar satndar proses dekontaminasi
precleaning, cleaning desinfeksi dan
sterilisasi di CSSD sesuai dengan
standar

STANDAR 7.3

21 EP 3 (Rumah sakit menurunkan risiko Linen Londri tidak - - - -

infeksi pada pengelolaan linen atau dilakukan oleh pihak di
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

londri dengan benar sesuai dengan luar RS

peraturan perundang-undangan)

STANDAR 7.4

22 EP 3 (Rumah sakit mengurangi risiko 1. Membuat checklist Monitoring dan Terlaksananya 3 bulan Direktur, Pokja
infeksi melalui pengelolaan limbah monitoring evaluasi penambahan alat monitoring evaluasi PPI
infeksius dengan benar) pengelolaan limbah dan tindak lanjut
infeksius pengelolaan limbah
Rekomendasi : Laksanakan monitoring
2. Melakukan simulasi spill infeksius yang benar
evaluasi juga tindak lanjutnya
kit secara berkala serta melakukan
Lakukan simulasi secara periodik
3. Mengusulkan simulasi penggunaan
penggunaan Spillkit kepada petugas
pengadaan Eye Washer spillkit secara periodik
kebersihan. Adakan Eye washer untuk
untuk Laboratorium dan kepada petugas
petugas Laboratorium
Londri kebersihan

23 EP 7 (Rumah sakit mengurangi risiko Membuat checklist Monitoring Terlaksananya 3 bulan POKJA PPI
infeksi melalui pengelolaan limbah supervisi dan melakukan supervisi dan
infeksius dengan benar) monitoring terhadap monitoring terhadap
kegiatan butir a sampai kegiatan butir a
Rekomendasi : Laksanakan supervisi
dengan e pada maksud sampai dengan e pada
dan monitoring terhadap kegiatan
dan tujuan maksud dan tujuan
butir a sampai dengan e pada maksud
dan tujuan dengan checklist supervisi

STANDAR 7.4.1

24 EP 2 (Rumah sakit menetapkan 1. Mengusulkan kepada Perencanaan dan 1. Adanya Ruang 1 tahun Direktur
pengelolaan kamar mayat dan kamar Direktur dan pembuatan SOP Jenazah yang
bedah mayat sesuai dengan peraturan manajemen RS untuk terpisah dengan
perundang-undangan) membangun ruang Ruang Rawat Inap
jenazah yang terpisah 2. Adanya peralatan
Rekomendasi : Ruang jenazah
dari Ruang Rawat Inap untuk pemulasaran
dibangun dilain tempat sehingga tidak
2. Mengusulkan peralatan jenazah, berupa
menyatu dengan Ruang Rawat Inap
untuk pemulasaran brankar, tempat
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

untuk psikologi pasien dan keluarga jenazah dan meengkapi memandikan

pasien, rasa takut dan tidak nyaman. APD jenazah, meja kursi
Melengkapi ruang jenazah dengan untuk administrasi,
tempat pemulasaran dan APD tempat APD

25 EP 3 (Rumah sakit menetapkan Melakukan supervisi dan Monitoring/audit Terlaksananya 3 bulan IPCN
pengelolaan kamar mayat dan kamar monitoring oleh IPCN checkist supervisi
bedah mayat sesuai dengan peraturan dengan ceklis terhadap dengan menerapkan
perundang-undangan) kamar jenazah prinsip-prinsip PPI

Rekomendasi : Lakukan supervisi dan

kepatuhan prinsip-prinsip PPI dengan
ceklist

STANDAR 8

26 EP 3 (Rumah sakit menyediakan alat Melakukan supervisi dan Monitoring/audit Terlaksananya 3 bulan POKJA PPI
pelindung diri untuk kewaspadaan monitoring oleh IPCN supervisi dan
(barrier precautions) dan prosedur terhadap penempatan monitoring oleh IPCN
isolasi yang melindungi pasien, pasien dengan terhadap pasien
pengunjung, dan staf dari penyakit immunocompromised immunocompromised
menular serta melindungi pasien yang baik di rawat inap maupun di IGD
mengalami imunitas rendah di igd
(immunocompromised) dari infeksi
yang rentan mereka alami)

Rekomendasi : Lakukan supervisi dan

monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan pasien
immunocompromised

STANDAR 8.1

27 EP 2 (Rumah sakit menetapkan 1. Melakukan checklist Supervisi dan 1. Terlaksananya 1 bulan POKJA PPI
penempatan dan proses transfer supervisi dan supervisi dan
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

pasien dengan airborne diseases di monitoring IPCN monitoring monitoring oleh

dalam rumah sakit dan keluar rumah terhadap penempatan IPCN terhadap
sakit) dan transfer pasien penempatan dan
dengan airborne proses transfer
Rekomendasi : Lakukan supervisi dan
disease pasien airborne
monitoring oleh IPCN terhadap
2. Sosialisasi harus disease secara
penempatan dan proses transfer
dilakukan oleh IPCN komprehensif sesuai
pasien airborne diseases sesuai dengan
terkait semua pasien dengan prinsip PPI
prinsip PPI
yang dirawat di ruang 2. Pasien airbone
isolasi harus disease yang
menggunakan APD ditransfer harus
sejak awal di rawat menggunakan APD

28 EP 3 (Rumah sakit menetapkan 1. Membuat checklist - Monitoring 1. Terlaksananya 6 bulan Manajemen

penempatan dan proses transfer monitoring terhadap - Penambahan alat supervisi terhadap
pasien dengan airborne diseases di ruang isolasi ruang isolasi
dalam rumah sakit dan keluar rumah 2. Membuat proposal 2. Tersedianya Exhause
sakit) pengadaan exhaust fan fan di ruang Isolasi
di ruang isolasi 3. Ada klasifikasi
Rekomendasi : Lakukan monitoring
3. Berkoordinasi dengan penyakit menular
terhadap Ruang Isolasi walaupun
KOMITE MEDIK untuk yang bisa dirawat di
bukan Ruang Isolasi bertekanan negatif
menentukan penyakit rumah sakit ini
Beri Exhausefan pada Ruang Isolasi
menular yang bisa
sehingga ada pertukaran udara di
dirawat di RS ini
Ruang Isolasi. Koordinasi dengan
Komite Medik untuk menentukan
penyakit menular apa saja yang bisa
dirawat di RS ini misalnya TB secara
Kohort. Lengkapi dengan hordeng
pembatas antar tempat tidur pasien
untuk privasi pasien

STANDAR 8.2
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

29 EP 3 (Rumah sakit menetapkan 1. Melakukan checklist Supervisi dan 1. Terlaksananya 3 bulan Pokja PPI
penempatan pasien infeksi airborne supervisi dan monitoring supervisi dan
dalam waktu singkat jika rumah sakit monitoring IPCN monitoring oleh
tidak mempunyai kamar dengan terhadap penempatan IPCN terhadap
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan dan transfer pasien penempatan dan
mekanik)) dengan airborne proses transfer
disease pasien airborne
Rekomendasi : Lakukan supervisi dan
2. Sosialisasi harus disease secara
monitoring oleh IPCN terhadap
dilakukan oleh IPCN komprehensif
penempatan dan proses transfer
terkait semua pasien sesuai dengan
pasien airborne diseases sesuai dengan
yang dirawat di ruang prinsip PPI
prinsip PPI
isolasi harus 2. Pasien airbone
menggunakan APD disease yang
sejak awal di rawat ditransfer harus
menggunakan APD

STANDAR 8.3

30 EP 2 (Rumah sakit mengembangkan 1. Melakukan checklist Supervisi dan 1. Terlaksananya 3 bulan Pokja PPI
dan menerapkan sebuah proses untuk supervisi dan monitoring supervisi dan
menangani lonjakan mendadak monitoring IPCN monitoring oleh
(outbreak) penyakit infeksi air borne) terhadap penempatan IPCN terhadap
dan transfer pasien penempatan dan
Rekomendasi : Lakukan supervisi dan
dengan airborne proses transfer
monitoring oleh IPCN terhadap
disease pasien airborne
penempatan dan proses transfer
2. Sosialisasi harus disease secara
pasien airborne diseases sesuai dengan
dilakukan oleh IPCN komprehensif
prinsip PPI
terkait semua pasien sesuai dengan
yang dirawat di ruang prinsip PPI
isolasi harus 2. Pasien airbone
menggunakan APD disease yang
sejak awal di rawat ditransfer harus
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

menggunakan APD

STANDAR 9.1

31 EP 2 (Sarung tangan, masker, pelindung 1. Sosialisasi penggunaan - Pembuatan SOP Tersedianya Eye 6 bulan Manajemen RS,
mata, serta alat pelindung diri lainnya APD yang benar kepada - Sosialisai Washer di Pokja PPI
tersedia dan digunakan secara tepat semua karyawan - Perencanaan Laboratorium dan
apabila disyaratkan) 2. Membuat proposal kepatuhan pemakaian
pengadaan Eye Washer APD secara tepat
Rekomendasi : Lakukan pemakaian Alat
di Laboratorium
pelindung diri secara tepat dan benar
Buat Proposal untuk mengadakan Eye
washer di Laboratorium

STANDAR 10

32 EP 2 (Kegiatan PPI diintegrasikan Membentuk Tim PMKP, Koordinasi berkala Terlaksananya 3 bulan Direktur, Pokja
dengan program PMKP (Peningkatan melakukan rapat pertemuan berkala PPI
Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan koordinasi dengan Tim antara TIM PPI dengan
menggunakan indikator yang secara PMKP mengenai hasil TIM PMKP untuk
epidemiologik penting bagi rumah surveilans membahas hasil
sakit) surveilans
Rekomendasi : Lakukan pertemuan
berkala antara Komite PMKP
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan Komite atau Tim PPI
untuk membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan

STANDAR 11

33 EP 3 (Rumah sakit melakukan edukasi Melakukan edukasi rutin Sosialisasi dan Terlaksananya edukasi 3 bulan Pokja PPI
tentang PPI kepada staf klinis dan dan reedukasi dilakukan Edukasi berkala secara berkala tentang
nonklinis, pasien, keluarga pasien, secara berkala dan program PPI dan
 Standar/ Langkah Pemenuhan Penanggung
No Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu KET
Elemen Penilaian Elemen Penilaian Jawab

serta petugas lainnya yang terlibat komprehensif kepada staf reedukasi bila ada
dalam pelayanan pasien) klinis, non klinis, pasien, perubahan regulasi
keluarga pasien, serta program PPI atau new
Rekomendasi : Lakukan edukasi secara
petugas lainnya yang reemerging disease
berkala bila ada perubahan regulasi
terlibat dalam pelayanan data infeksi untuk staf
serta praktik program PPI dan bila ada
pasien klinis dan non klinis
kecenderungan khusus new re-
secara komprehensif
emerging diseases data infeksi untuk
dengan melibatkan
staf klinis dan nonklinis secara
Komite Medik sebagai
komprehensip menyeluruh dengan
Narasumber
melibatkan Komite Medik sebagai
narasumber

34 EP 5 (Rumah sakit melakukan edukasi Membuat laporan temuan - Pelaporan Terlaksananya 3 bulan Pokja PPI
tentang PPI kepada staf klinis dan dari kegiatan pengukuran - Edukasi berkala penyampaian temuan
nonklinis, pasien, keluarga pasien, indikator mutu kepada dan data berasal dari
serta petugas lainnya yang terlibat seluruh unit di RS dan kegiatan pengukuran
dalam pelayanan pasien) menyampaikannya mutu indikator mutu
menggunakan media yang measurement ke
Rekomendasi : Lakukan penyampaian
tersedia di RS seluruh unit seluruh
temuan dan data berasal dari kegiatan
unit di rumah sakit
pengukuran mutu indikator mutu
terutama pada saat
measurement ke seluruh unit di rumah
rakor besar
sakit sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit misalnya melalui
mading RS atau Website RS