SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa :_________________________________________________

2. NIK :_________________________________________________
3. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________
4. Alamat rumah :_________________________________________________
_________________________________________________
5. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :_________________________________________________
6. Mahasiswa tahun akademik :_________________________________________________
7. Fakultas :_________________________________________________
8. Jurusan/Program Studi :_________________________________________________
9. Jenjang Program : D.3/S.1 /S.2/DokterSpesialis *)
10. Semester :____________________ ____________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2019/2020 tidak sedang menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa
tersebut kepada Pemerintah Provinsi Jambi c.q. Dinas Pendidikan Provinsi Jambi.

_________,________________ 2019
Megetahui, Yang membuat pernyataan,
Pimpinan Perguruan Tinggi
Bidang Kemahasiswaan
MATERAI

Rp 6.000,-

__________________________ ________________________________