Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN OPERASI PADA Nn.

O DENGAN GANGLION
DI RS EMANUEL BANJARNEGARA

Nama mahasiswa : Poppy Siska Permatasari


NIM : P133742021641
Tanggal pengkajian : 18-01-2019
Nama Klien : Nn. O
RM : 00582847
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Alamat : Penerusan Wetan, Banjarnegara
Diagnosa medis : Ganglion

TAHAP PRE OPERASI


DATA FOKUS
Keluhan utama saat masuk RS: Pasien mengatakan ada benjolan di tangan kirinya
RPS: 1 bulan sebelum masuk RS pasien merasakan benjolan di tangan kirinya membesar.
Pasien khawatir dengan benjolannya
RPD: Tidak ada riwayat penyakit keturunan
Data subyektif:
Pasien mengatakan ada benjolan di tangan kirinya dan nyeri saat malam. Pasien mengatakan
cemas menjalani operasi.
P : Ketika beraktivitas
Q : Tertekan
R : Sekitar benjolan tangan kiri
S : Skala 5
T : Hilang timbul
Data obyektif:
1. TTV
TD: 90/70 mmHg; N: 90x/m, R:18 x/m, S: 36,4 0C, Sp2 : 100%

2. Pemeriksaan penunjang
Hasil rongent thorax : tidak dilakukan
Verifikasi ceklist preoperasi
a. Dilakukan pengecekan identitas klien dengan gelang nama, gelang nama telah
terpasang
b. Telah dilakukan pemberian informasi mengenai tindakan operasi yang akan
dilakukan
c. Telah dilengkapi lembar inform consent , dokumen persetujuan tindakan operasi dan
tindakan anestesi telah ditandatangani baik dari keluarga klien, saksi, dan dokter
yang bertanggung jawab.
d. Telah dilengkapi pengecekan laboratorium
e. Telah diberikan medikasi preoperasi antibiotik Gentamicin 80gr jam 15.00
f. Klien dalam keadaan NPO (puasa).

Persiapan saat di ruang penerimaan klien :


a. Saat klien datang, dokumen yang dibawa dicek kelengkapannya oleh perawat
penerima klien di ruang OK.
b. Klien telah menggunakan baju operasi.
c. Klien dipasang penutup kepala untuk operasi.
d. Klien dipindah ke ruang 1 OK.
ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi


1. DS: Pasien mengatakan ada benjolan di
tangan kirinya dan nyeri saat malam. Cemas Prosedur pembedahan

Pasien mengatakan cemas menjalani


operasi.
P : Ketika beraktivitas
Q : Tertekan
R : Sekitar benjolan tangan kiri
S : Skala 5
T : Hilang timbul

DO:
- Tampak ada benjolan dipunggung tangan
sebelah kiri
- Dx medis pra bedah: Ganglion
TD: 90/70 mmHg; N: 90x/m, R:18
x/m, S: 36,4 0C, Sp2 : 100%
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Tujuan Intervensi
Kep. (NOC) (NIC)
Setelah dilakukan asuhan diharapkan klien mampu untuk
mengalami perbaikan dalam tingkat kecemasan yang a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
b. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
ditunjukkan dalam indikator dan skala sebagai berikut: c. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
No Indikator Awal Target takut
1. Perasaan gelisah 2 3 d. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Wajah tegang 2 3 e. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Peningkatan tekanan
3. 3 4
darah
Rasa cemas yang
4. disampaikan secara 3 4
lisan
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup Berat
3: Sedamg
4: Ringan
5: Tidak ada
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Jum’at, 18-01-2019
a. Melakukan pendekatan yang menenangkan S:
11.00 dengan mengajak pasien mengobrol - Klien mengatakan lebih tenang dan nyeri sedikit berkurang
b. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur O:
c. Menemani pasien untuk memberikan TD: 110/70 mmHg; N: 79x/m, R:18 x/m, S: 36,4 0C,
keamanan dan mengurangi takut Sp2 : 100%
d. Mengidentifikasi tingkat kecemasan - Klien kooperatif saat dilakukan edukasi manajemen nyeri
e. Menganjur pasien menggunakan teknik nonfarmakologi
- Klien mampu mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
yang diajarkan
cemas -Klien tampak lebih tenang

A:
Tingkat Kecemasan
No Indikator Awal Target Akhir
1. Perasaan gelisah 2 3 3
2. Wajah tegang 2 3 3
Peningkatan
3. 3 4 4
tekanan darah
4. Rasa cemas yang 3 4
disampaikan secara 4
lisan
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup Berat
3: Sedamg
4: Ringan
5: Tidak ada

Kesimpulan:masalah teratasi

P: Monitoring cemas hingga masuk ruang operasi.


TAHAP INTRA OPERASI
Laporan intra operasi:
1. Persiapan:
a Klien :
Dilakukan sign in yang meliputi konfirmasi klien (gelang klien, lokasi
operasi, prosedur, informed consent operasi, informed consent anastesi),
klien tidak memiliki riwayat alergi, klien tidak memiliki resiko kesulitas
bernafas atau penggunaan alat bantu. Klien mendapatkan satu akses
intravena tidak ada rencana pemberian terapi cairan khusus.
Sebelum dilakukan insisi (time out) dilakukan konfirmasi terkait
pemberian antibiotik profilaksis sebelumnya yaitu Gentamicin 80 gr pada
pukul 15.00 WIB. Selanjutnya dilakukan hal-hal berikut:
1. Klien diposisikan terlentang
2. Klien dilakukan general anastesi
3. Dilakukan drapping pada punggung tangan sinistra
b. Ruang : Ruang OK
Ruang OK yang dipakai ialah ruang OK 1
Perawat :
1. Menyiapkan alat-alat
2. Memindahkan klien dari brancard ke meja operasi.
3. Memastikan monitor terpasang pada klien
TD : 154/69mmHg; N: 112x/mnt ;RR : 23 x/mnt, SpO2 : 100%
4. Memposisikan klien dalam keadaan terlentang.
5. Perawat instrumen dan operator mencuci tangan/scrubbing, gowning,
gloving
6. Memasang LMA (Laringeal Mask Airway)
 Prosedur Operasi
a. Klien diposisikan terlentang dalam stadium anastesi
a. Dilakukan prosedur aseptik antiseptik dan mempersempit medan operasi
dengan duk steril
b. Irisan sesuai desain, perdalam lapis demi lapis
c. Klem dan ikuti pemotongan pada arteri dan vena
d. Kontrol perdarahan
e. Jahit lapis demi lapis

 Laporan Operasi
a. Operasi dilakukan pada pukul: 16.50-17.10 WIB
b. Nama Operasi : Eksisi ganglion
c. Diagnosa Pra bedah : Ganglion
d. Diagnosa Pasca bedah : Post op ganglion
e. Perdarahan :tidak ada perdarahan
ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: -

DO:
Pasien dilakukan tindakan invasif, pasien Risiko infeksi tindakan pembedahan
terpasang LMA
TD : 154/69mmHg; N: 112x/mnt ;RR :
23 x/mnt, SpO2 : 100%
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan Intervensi
Dx Kep.
(NOC) (NIC)
Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko a. Infection control : intraoperative
infeksi infeksi tidak terjadi dengan indikator : Aktivitas :
berhubung
Indikator Awal Tujuan 1. Memverifikasi pemberian antibiotik profilaksis yang telah
an dengan
Mengidentifikasi diberikan.
tindakan
pembedah tanda gejala infeksi 4 5 2. Menggunakan universal precaution.
an
3. Memverifikasi integritas dari alat – alat steril.
Menjaga kebersihan
4 5 4. Membuka alat steril dengan teknik aseptik.
lingkungan
5. Scrubbing, gowning, dan gloving sesuai dengan prosedur yang
Mempraktikkan
ditetapkan.
strategi kontrol infeksi 4 5
6. Membantu drapping / menutup dengan kain steril dan
Keterangan: meminimalkan tekanan pada body prominence.
1: Tidak pernah menunjukan 7. Menginspeksi kulit dan jaringan sekitar area operasi.
2: Jarang menunjukan 8. Melakukan dressing pada area operasi.
3: Kadang-kadang menunjukan 9. Melepas kain steril setelah selesai tindakan.
4: Sering menunjukan 10.Membersihkan dan sterilisasi instrumen yang telah digunakan.
5: Selalu menunjukan
d. Surgical Assistance
Aktivitas :
1. Menentukan alat, instrumen, dan bahan yang digunakan.
2. Mengatur alat, instrumen operasi, dan bahan untuk operasi.
3. Mengecek instrumen dan susun sesuai order penggunaan.
4. Memposisikan meja instrumen dekat dengan bed/meja operasi.
5. Membersihkan alat secara periodik untuk menghilangkan darah
dan lemak.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Jum’at, 18-01-2019 1. Memverifikasi fungsi alat yang akan S: -


15.00
digunakan. O:
2. Memverifikasi informed consent untuk - Ceklist verifikasi preop sudah lengkap
-Teknik steril dapat dipertahankan selama operasi
pembedahan dan prosedur yang lain.
-Klien tidak ada keluhan selama prosedur operasi berlangsung
3. Memverifikasi lokasi pembedahan. TTV selama operasi
TD: 106/63 mmHg
4. Memverifikasi identitas klien dan gelang
N: 65 x/menit
klien. RR: 19 x/menit
-Jumlah instrumen post tindakan pembedahan telah sesuai
5. Menghitung kassa, benda tajam, instrumen
dengan jumlah awal
sebelum, selama, dan setelah operasi.
6. Menyediakan electrosurgical unit dan mesin A: Risk Control
suction Indikator Awal Target Capaian
7. Memverifikasi pemberian antibiotik 1. Monitor faktor risiko
5 5 5
profilaksis yang telah diberikan. lingkungan
2. Monitor faktor risiko
10. Membuka alat steril dengan teknik aseptik. 5 5 5
perilaku personal
11. Scrubbing, gowning, dan gloving sesuai 3. Mengembangkan strategi
5 5 5
dengan prosedur yang ditetapkan. efektif untuk kontrol risiko
12. Mengunci roda bed operasi. 1: Tidak pernah menunjukan
13. Memposisikan sesuai posisi operasi 2: Jarang menunjukan
(supine). 3: Kadang-kadang menunjukan
14. Monitoring posisi klien saat intraoperatif. 4: Sering menunjukan
16. Menginspeksi kulit dan jaringan sekitar area 5: Selalu menunjukan
operasi. A: Masalah teratasi sebagian
17. Menentukan alat, instrumen, dan bahan yang P : Pertahankan intervensi
digunakan. Monitor TTV
18. Mengatur alat, instrumen operasi, dan bahan
untuk operasi.
24. Melakukan dressing pada area operasi.
25. Melepas kain steril setelah selesai tindakan.
26. Membersihkan dan pengepakan untuk
proses sterilisasi instrumen yang telah
digunakan.
a. TAHAP POST OPERASI
Pengkajian
- Saat dipindahkan ke ruang recovery klien sadar penuh, pengaruh GA masih dirasakan,
terpasang infus surflo.
- Tanda vital:
TD 97/57 mmHg
N 74 x/menit
RR 18 x/menit
SO2 100%
ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS: Pasien mengatakan tangannya terasa
nyeri.
P : Post op prosedur pembedahan
Q : Tertekan Nyeri Prosedur invasif
R : Area punggung kiri
S : Skala 5
T : Hilang timbul
-DO:
- Wajah nampak kurang rileks
- Post op eksisi ganglion
- Terpasang balutan pada punggung
tangan kiri, kondisi: bersih , tidak ada
rembesan
- Terpasang infus surflo
- TD : 124/82 mmHg, N : 74/menit
SpO2: 99%
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan Intervensi
Dx Kep.
(NOC) (NIC)
Nyeri Pain Level a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
berhubung Setelah mendapatkan intervensi keperawatan, diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
an dengan nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil: b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamana
prosedur No Indikator Awal Target c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
invasif 1 Mengontrol nyeri 1 4 pengalaman nyeri pasien
2 Melaporkan nyeri 2 5
3 Mampu mengontrol nyeri 2 5 d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Keterangan: e. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
1: Tidak pernah menunjukan f. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
2: Jarang menunjukan ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
3: Kadang-kadang menunjukan g. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
4: Sering menunjukan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5:Selalu menunjukan h. Kurangi faktor presipitasi nyeri
i. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
j. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
k. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
l. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
m. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Jum’at, 18-012019
17.16 a. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif termasuk lokasi, - Klien mengatakan jika nafas dalam nyerinya berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas O:
dan faktor presipitasi - Terpasang balutan pada punggung tangan kiri post eksisi
b. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ganglion dengan kondisi bersih, terpasang rapat, tidak ada
ketidaknyamana rembesan darah
TD : 110/72 mmHg, N : 69/menit SpO2: 99%
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
A:
untuk mengetahui pengalaman nyeri
Indikator Awal Target Capaian
pasien
Mengontrol nyeri 3 4 4
d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon Melaporkan nyeri 3 4 3
nyeri Mampu mengontrol nyeri 3 4 4

e. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 1: Tidak pernah menunjukan


f. Evaluasi bersama pasien dan tim 2: Jarang menunjukan
kesehatan lain tentang ketidakefektifan 3: Kadang-kadang menunjukan
kontrol nyeri masa lampau 4: Sering menunjukan
g. Kontrol lingkungan yang dapat 5: Selalu menunjukan
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, A: Masalah teratasi sebagian
pencahayaan dan kebisingan P : Pertahankan intervensi monitoring TTV
h. Kurangi faktor presipitasi nyeri -Mengelola terapi antibiotik (kolaborasi)
i. Pilih dan lakukan penanganan nyeri - Lanjutkan intervensi di ruangan
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
j. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
k. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
l. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
m. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri