CASE BASED DISCUSSION

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun oleh :
A.A ketut tri wahyuni

Pembimbing :
dr susanto nugroho Sp A (k)

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2019
 LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : An. Aurel
Usia : 2 tahun
Tanggal Lahir : 8-02-2017
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : dsn candi talang sendang
Agama / Suku : Islam / Jawa
Masuk Rumah Sakit : 5 agustus 2019
No. Register : 11811183
Jenis pembayaran : Tunai

II. Data Orang Tua

 Ayah
o Nama : Tn. W
o Usia : 37 tahun
o Pekerjaan : Kuli Bangunan
o Pendidikan terakhir : SD
o Penghasilan 1 bulan : Rp. 1.200.000

 Ibu
o Nama : Ny. S
o Usia : 33 tahun
o Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
o Pendidikan terakhir : SD
o Penghasilan 1 bulan : tidak bekerja sehingga tidak memiliki
penghasilan

2
III. Anamnesis

Heteroanamnesis oleh ayah dan ibu kandung pasien di poli rs tulung agung
pada hari Sabtu, tanggal 05 agustus 2019 pukul 10.00

a. Keluhan Utama
Diare

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Diare sejak 4 hari, sebanyak kurang lebih 5-6 kali dalam 1 hari. Volume
setiap diare kurang lebih 1/2 gelas aqua. Diare terdapat lebih banyak cairan
dibandingkan ampas dengan warna kuning, tidak didaparkan lendir, tidak
didapatkan darah, dan ada sedikit bau amis. Diare menyemprot. Karena diare,
pasien didapatkan lemas, tetapi pasien masih mau minum air putih seperti biasa,
tetapi lebih sering haus. Kencing pasien berkurang, di dapatkan kemerahan
didubur. Mual (-), muntah (-)
Pasien tidak didapatkan demam. Tidak didapatkan batuk dan pilek. Tidak
didapatkan perubahan baik dari pola maupun jenis makanan pasien sebelum
terjadi diare.
Tidak didapatkan riwayat kontak dengan penderita diare, tidak ada keluarga
yang mengalami keluhan yang sama. Pasien juga tidak memiliki alergi makanan.
Sebelum diare pasien hanya minum ASI dan makan bubur sesuai makanan yang
dikonsumsi pasien biasanya.
Sumber air minum di rumah pasien adalah air sumur. Air sumur direbus satu
kali sampai mendidih, kemudian digunakan untuk membuat bubur pasien, dan
untuk minum pasien. Pemberian ASI pasien langsung,tidak menggunakan
dot,maupun disimpan terlebih dahulu dalam suhu kamar. Ibu Pasien tidak
mengetahui jarak sumur yang digunakan dengan pembuangan tinja tetangga.
Sebelum membuat bubur bayi, ibu pasien mengaku cuci tangan tetapi tidak
menggunakan sabun.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum didapatkan keluhan diare, pasien riwayat diare sebelumnya kurang
lebih 3 bulan yang lalu

d. Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan apapun .

3
e. Riwayat Kehamilan Ibu
Saat kehamilan pasien, Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) setiap
bulan di Puskesmas selama masa kehamilan, dimulai dari usia kehamilan 2
bulan sampai 9 bulan.
 Riwayat saat kehamilan
 Hipertensi (-)
 Diabetes Melitus (-)
 Asma (-)
 Demam (-)
 Muntah berlebihan (-)
 Perdarahan (-)
 Anyang-anyangan (-)
 Keputihan (-)
 Trauma / jatuh (-)
 Pusing (-)
 Konsumsi jamu (-)
 Obat-obatan (+)  pasien mengkonsumsi multivitamin dari
bidan
 Pijat oyok (-)
 Riwayat pecah ketuban dini (-)
 Abortus (-)
 Ibu pasien tidak pernah mengonsumsi obat tertentu saat
kehamilan, karena tidak dikeluhkan sakit sewaktu
kehamilan.
 Ibu pasien tidak merokok, tidak meminum alkohol
 Makanan selama hamil tetap seperti sebelum hamil,
yaitu 3x sehari dengan lauk paling sering tempe, dan
telor, nasi putih sayur seperti sop, dan soto.

f. Riwayat Kelahiran
 Riwayat PROM (-), ketuban jernih, jumlah cukup
 Pasien adalah anak pertama dari kehamilan pertama.

4
 Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan, tunggal.
 Pasien lahir pada tanggal 8 februari 2017 , di tolong oleh bidan,
dengan spontan.
 BBL 2700 gram dan panjang badan 48 cm.
 Keadaan setelah lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak
didapatkan biru, tidak kuning, dan tidak sesak.

g. Riwayat Nutrisi
 Pasien meminum ASI saja dari lahir sampai usia 6 bulan. Banyaknya
sesuai permintaan pasien dan volume sesuai kemampuan pasien.
 Pasien tidak meminum susu formula
 Pasien mulai makan bubur sejak usia 6 bulan-12 bulan
 Pasien makan makanan rumahan sejak usia 12 bulan sampai
sekarang

h. Riwayat Imunisasi KMS

Ibu pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien lengkap. Semua
imunisasi dilakukan di puskesmas

i. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan :
Ibu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal berat
badannya selama pertumbuhan.
BBL : 2700 gram BB saat ini : 11,4kg
PB lahir : 48 cm TB saat ini : 73 cm

Perkembangan (menurut ibu pasien)

Motorik kasar
 Angkat Kepala : 3 bulan
 Tengkurap : 5 bulan
 Duduk sendiri tanpa bantuan : belum bisa
 Merangkak : 7 bulan
Motorik halus

5
  Kepala menoleh ke kanan-kiri : 1 bulan
 Memasukkan tangan ke mulut : lupa
 Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang
lain : 7,5 bulan
Bahasa
 Mengeluarkan kata tanpa arti (Bubbling) :7 bulan
Personal-Sosial
 Tersenyum spontan : 4 bulan
 Takut kepada orang asing : 6 bulan
 Menoleh ketika dipanggill nama : 3 bulan

Kesimpulan : tidak ada keterlambatan tumbuh kembang.

j. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

 Pasien merupakan anak pertama .

 Pasien tinggal di rumah yang dihuni oleh 4 orang (ayah pasien,
ibu pasien, nenek , dan pasien)
 Ayah / 37 tahun / kuli Bangunan / sehat/ penghasilan Rp 300.000
perminggu, bila tidak libur dalam 1 bulan, bisa mendapatkan
Rp.1.200.000. Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan
 Ibu / 33 tahun / Ibu Rumah Tangga / sehat/ tidak bekerja
 Keluarga pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, dengan
kondisi memiliki ventilasi yang cukup. Ayah pasien merokok.
tetapi tidak memelihara binatang.

IV. Pemeriksaan Fisis

GCS 456, tampak lemah
Keadaan
Nafas spontan adekuat
Umum
Tanda distress nafas (nafas cepat) (-)
Kesan gizi baik
Pakaian dan higienitas cukup baik

6
Tanda-tanda  Denyut jantung : 130 kali/menit, reguler,cukup,kuat
angkat
Vital
Laju napas : 48 kali/menit, reguler, spontan
Suhu aksila : 37,00C
Status  Berat Badan : 11,4 kg
Antropometri  Panjang Badan : 73 cm
 Lingkar Lengan Atas : 15 cm
 Lingkar Kepala : 43 cm

 Kesimpulan : Gizi cukup / normal

Kulit Warna : kuning (-), sianosis (-), ikterus (-), hemangioma

(-),eksim (-), pucat (-),purpura (-), eritema (-), makula (-),
papula (-), vesikula (-), pustula (-), ulkus (-), nodul
subkutan (-), turgor kulit kembali cepat, edema (-),
kelembaban kulit (normal), miliaria (-)

Kepala Bentuk : mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan

massa, ubun-ubun normal
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash(-), sianosis (-)
Mata : air mata (+)(+) konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-
), air mata (normal), pupil bulat isokor 3mm/3mm,
reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal,
sekret (-)
Hidung : bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan
(-), hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : mukosa bibir kering (+), mukosa sianosis (-),
faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-),
halitosis (-)

Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-), trakea di

7
 tengah, kaku kuduk (-)

Toraks Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

deformitas (-), jaringan parut (-),

Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular
Line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 tunggal regular, murmur
(-), gallop (-)

Paru:
Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding
dada, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas
simetris, stem fremitus normal.

Auskultasi :

Suara Napas Ronki Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikular Vesikular - - - -

Vesikular Vesikular - - - -

Vesikular Vesikular - - - -

Abdomen Inspeksi : Distended

Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-),
undulasi (-).
Palpasi : abdomen soefl
Hepar : sulit dievaluasi
Lien : sulit dievaluasi
turgor kulit kembali lambat : 2 detik
Ekstremitas Pemeriksa Atas Bawah
an Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

8
 kering kering kering kering
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Ptechiae - - - -
CRT <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Tonus otot Kuat

Anus Inspeksi : merah (+) baggy pant (-)

Neurologis  GCS : 456

 Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-),
brudzinski I (-), brudzinski II (-)
 Pupil : bulat isokor 3mm/3mm, reflek
cahaya +/+, reflek kornea +/+
 Reflek Fisiologis
Reflek Kanan Kiri
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2

 Reflek Patologis
Reflek Kanan Kiri
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer - -

V. Rencana Diagnosis
a. Darah Lengkap
b. Gula Darah Sewaktu
c. Urin lengkap
d. Feses Lengkap

9
10
VI. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil lab

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Hemoglobin 12,40 gr/dl 13,4-17,7 Menurun

Eritrosit 5,08 106/µl 4,0 - 5,5 Normal
Leukosit 12,43 103/ µl 4,3-10,3 Meningkat
Hematokrit 38,40 % 40-47 Menurun
Trombosit 558 103/ µl 142-424 Normal
MCV 75,60 fL 80-93 Menurun
MCH 24,40 Pg 27-31 Menurun
MCHC 32,30 g/dl 32-36 Normal
Hitung jenis Nilai Satuan Nilai Normal Kesan
Eosinofil 0,0 % 0-4 Normal
Basofil 0,6 % 0-1 Normal
Neutrofil 29,0 % 51-67 Menurun
Limfosit 57,0 % 25-33 Meningkat
Monosit 13,4 % 2-5 Meningkat
Gula Darah
Sesaat 126 mg/dl <200 Normal

Urinalisis
Urinalisis Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
Kekeruhan Jernih Normal
Warna Kuning Normal
pH 6,0 4,5-8,0 Normal
Berat Jenis < 1,005 1,005 – 1,030 Normal
Glukosa Negatif Negatif Normal
Protein Negatif Negatif Normal
Keton Negatif Negatif Normal
Bilirubin Negatif Negatif Normal
Urobilinogen Negatif Negatif Normal
Nitrit Negatif Negatif Normal
Leukosit Negatif Negatif Normal
Darah Negatif Negatif Normal
10x

11
 Epitel 0,6 LPK ≤3 Normal
Silinder negatif LPK Normal
Hialin - LPK <=2 Normal
Berbutir - LPK Negatif Normal
Lain-lain - LPK Normal
40x
Eritrosit 0,7 LPB <=3 Normal
Eumorfik - LPB Normal
Dismorfik - LPB Normal
Lekosit 0,5 LPB <=5 Normal
Kristal - LPB Normal
Bakteri 6988,4 1000/mL <= 23 Meningkat
Lain-lain - - -

VII. Diagnosis Kerja

Diare Akut tanpa Dehidrasi

VIII. Rencana Terapi

1. Beri cairan air minum lebih banyak
2. Berikan oralit  umur lebih dari 1 tahun 100-200ml setiap kali bab
3. Berikan zinc selama 10 hari berturut-turut >20mg (1 tab/hari)
4. Diet makan makanan sesuai usia dan makan kaya kalium seperti
pisang,air kelapa hijau

IX. Rencana Monitoring

a. Tanda-tanda vital
b. Tanda-tanda dehidrasi
c. Intake cairan
d. Intake makanan
e. Produksi urin
f. Distensi abdomen
g. Bising usus
h. Balance cairan/6 jam
i. Diare

12
 j. Muntah

X. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko terjadinya diare
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang terapi yang diberikan,
manfaatnya, efek bila tidak diberikan terapi.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang
yang diperlukan dan manfaatnya.
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan penyakit
tersebut supaya tidak terulang lagi di kemudian hari.
6. Menjelaskan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam
pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan.
a. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan
minuman sesuai anjuran dokter.
b. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.
c. Ikut serta memonitor tanda-tanda dehidrasi

13