TEMUAN MASALAH RESEP

NAMA PASIEN : TANGGAL :

NO. REKAM MEDIS : NAMA RESEP :
TANGGAL LAHIR : PETUGAS :
RUANG RAWAT :

Jika ditemukan masalah, ceklist pada kolom MASALAH dan beri keterangan pada kolom CATATAN
NO REVIEW NAMA OBAT MASALAH CATATAN TINDAK LANJUT

1 Resep tidak terbaca /

tidak lengkap
2 Kesesuaian pasien

3 Dosis / Kekuatan /
Frekuensi
4 Nama obat

5 Rute pemberian

6 Waktu / Durasi
pemberian
7 Interaksi obat

8 Duplikasi

9 Jumlah obat lebih dari

7 item
4 5
10 Jumlah antibiotik lebih
dari 3 item 6 >6
Keterangan :
- Kesesuaian pasien : kesesuaian pasien dengan obat yang diresepkan
- Interaksi obat : sesuai dengan daftar obat yang ada di Formularium Apoteker
- Duplikasi : bila dalam satu resep terdapat obat dengan zat aktif atau kelas terapi yang sama
- Poin no. 9 : tidak termasuk produk nutrisi parenteral, larutan infus lebih dari 100 ml & alkes
- Poin no. 10 : tidak termasuk obat anti TB, anti jamur, beri ceklis pada jumlah yang sesuai
( ……………………………………………… )